النزف Hemorrhage

Dr.Ahmad

أنماط النزف Types of haemorrhage

النزف الشرياني Arterial haemorrhage،

,يستدل عليه بالدم الأحمر القانى، ويتدفق بنفث يعلو ويخبو بتناسق مع النبض. وفي النزف المطول، عندما تعطى كميات من السوائل الوريدية ماعدا الدم، يصبح منظره قريبًا من الماء.

النزف الوريدي Venous haemorrhage،

وهو أحمر قاتم وجريانه ثابت وغزير. ويصبح قاتمـًا أكثر نتيجة عدم تشبع الأكسجين المفرط، عندما يكون فقدان الدم وخيمًا أو يحدث هبوط تنفس أو انسداد تنفسي. ويكون فقدان الدم سريعًا، خاصة عند فتح وريد كبير، مثل الفخذي الأصلي common femoral والوداجي jugular.
وقد يحدث النزف الوريدي تحت ضغط مرتفع كما هو الحال في الاختناق أو في تمزق دوالي الوريد. وكذلك يكون ضغط الوريد البابي portal مرتفعًا بما يكفي ليحدث فقدان دم سريع، خاصة عند ارتفاع الضغط البابي مع دوالي المريء. والنزف الشرياني الرئوي أحمر قاتم (دم وريدي) تحت ضغط 30 مل زئبق (= 4 كيلو باسكال) تقريبًا، بينما يكون النزيف من الأوردة الرئوية أحمر قانيـًا (متأكسجًا).

النزف الشعيري Capillary haemorrhage،

وهو أحمر قان، وفي الغالب نزٌّ ooze سريع. وقد يصبح فقدان الدم خطيرًا إذا استمر لعدة ساعات، كما هو الحال في الناعور haemophilia.

النزف الأولي Primary haemorrhage،

ويحدث عند الإصابة أو في أثناء الجراحة.

النزف الانفعالي Reactionary haemorrhage،

وقد يعقب النزف الأولي خلال 24 ساعة (عادةً 4-6 ساعات)، وسببه الرئيسي انزلاق (انفلات) ربطة أو انفصال جلطة أو توقف التقلص الوعائي المنعكس. والظروف المسببة، هي (أ) ارتفاع ضغط الدم وإعادة امتلاء الجهاز الوريدي عند الشفاء من الصدمة، و (ب) التململ والسعال والقياء التي ترفع الضغط الوريدي (مثل النزف الوريدي الانفعالي خلال بضع ساعات من استئصال الدرقية).

والنزف الوريدي، سواء أكان أوليًا أم انفعاليًا، قد يستنفد مهارة الجراحين حتى المتمرسبن منهم، إذ يمكن أن تكون السيطرة عليه في منتهى الصعوبة. والجروح النافذة في الفخذ أو الأربية groin التي تصيب الأوردة الرئيسية، قد تكون قاتلة، إذ قد يستنزف الدم عقب نزع ضمادة الإسعاف الأولي التي يبدو أنها سيطرت على النزف ظاهريًا (فخذ الجزار). ولا يجب علاج مثل هذا الجرح بلا مبالاة؛ إذ إنه يتطلب فحصـًا حريصـًا وإغلاقـًا في غرفة العمليات.

النزف الثانوي Secondary haemorrhage،

ويحدث بعد 7-14 يومًا، وسببه الخمج والتخشر sloughing في جزء من جدار الشريان. والعوامل المؤهبة هي الضغط من أنبوب النزح أو شدفة عظم أو ربطة في منطقة مخموجة أو سرطان. والنزف الثانوي أيضا مضاعفة لجراحة الشرايين والبتر، ويُسْبَقُ بنزفات "محذرة: وهي صبغات حمراء قانية على الضمادة، ويتبعها نزف مفاجىء وخيم قد يكون مميتًا. وقياء الدم haematemesis المحذر قد يحدث في حالة القرحة الهضمية، وهي إشارة خطر يعتبر إهمالها ضرب من العبث. إن تآكل الأوعية الرئيسة مثل السباتي أو الرحمي في السرطان المتقدم، بواسطة نمو growth (ورم) محلي متقرح، طريقة خاطفة رحيمة لإنهاء عذاب المريض. والنزف الثانوي قد يحدث في الجروح الشرجية المستقيمية، كما يحدث بعد استئصال البواسير.

النزف الخارجي External haemorrhage،

وهو نزيف ظاهر مكشوف.

النزف الداخلي Internal haemorrhage

غير ظاهر، نزف خفي. وقد يكون النزف الداخلي خفيًا كما في تمزق الطحال أو الكبد، أو كسر الفخذ، أو تمزق حمل منتبذ ectopic pregnancy، أو في النزف المخي. وقد يصبح النزف الخفي مكشوفا كما في قياء الدم أو تغوط الدم melaena من قرحة هضمية نازفة، أو البيلة الدموية haematuria من تمزق الكلوة، أو عبر المهبل في النزف الرحمي العارضي accidental haemorrhage في الحمل.

قياس فقدان الدم الحاد Measurement of acute blood loss

يجب أن يقارن تقييم فقدان الدم ومعالجته مع حجم الدم الدوراني السابق، ويستخلص ذلك من وزن المريض:
الرضيع 80-85 مل/كغم
الكهل 65 - 75 مل/كغم.

قياس الدم المفقود Measuring blood loss.

جلطة الدم

بحجم قبضة اليد المغلقة تساوي 500 مل تقريبًا.

التورم في الكسور المغلقة

. تورم معتدل في كسر الظنبوب tibia المغلق يساوي فقدان 500-1500 مل من الدم. وتورم معتدل في كسر جسم shaft الفخذ يساوي فقدان 500-2000 مل من الدم.

وزن الماسحةSwab weighing

. يمكن قياس فقدان الدم في غرفة العمليات بوزن الماسحات بعد الاستعمال ثم طرح وزنها الجاف. ويضاف الحجم الكلي الناتج (1 غم = 1 مل) إلى حجم الدم المتجمع في قوارير المص والنزح. وفي الجروح الواسعة والعمليات الكبيرة، يكون الدم المقدر بهذه الطريقة أقل بكثير من الكمية الكلية المفقودة فعلاً بسبب تبخر الماء من الماسحات قبل وزنها. إن نقل الماسحات فورًا لأكياس بولي اثيلين يقلل مصدر الخطأ هذا . ويفقد الدم والبلازما والماء كذلك من الجهاز الوعائي بسبب التبخر من الجروح المفتوحة وفي الأنسجة وفي العرق وهواء الزفير من الرئة. وبالفعل من الضروري في عمليات مثل استئصال الثدي الجذري radical mastectomy، أو استئصال المعدة الجزئي partial gastrectomy، ضرب إجمالي وزن الماسحات بمعامل مقداره 1.5. ويجب ضرب الإجمالي في الجروح الأكبر، مثل العمليات البطنية الصدرية والبطنية العجانية باثنين.

مستوى الهيموغلوبين Haemoglobin level. يقدر هذا بـ غم/100 مل (غم/ دل)، والقيمة السوية هي 12-16 غم/100مل (12-16 غم/دل). ولا يحدث في النزف تغير فوري، ولكن خلال بضع ساعات، ينخفض المستوى بسبب حركة السائل الخلالي إلى الحيز الوعائي من أجل استرداد حجم الدم.

المعالجة Treatment

قلـَّلْ المزيد من فقدان الدم بالضغط والحشو والوضع والراحة والإجراءات الجراحية (الربط والتصليح والاستئصال). ثم أنْعشْ بالمحاليل كما هو موصوف لاحقا.
اسْتَرِدْ حجم الدم فورًا Restore blood volume immedialty.
الضغط والحشو Pressure and packing. الإسعاف الأولي كمعالجة للنزف من الجرح هو ضمادة ضاغطة مصنوعة من أي شيء طري ونظيف ومناسب. ويجب لف الضمادة أو الحشوة بشدة.
أمثلة أخرى على الضغط

الذي يستعمل لإيقاف النزف، تشمل الضغط بالإصبع مثل استعمال السبابة والإبهام أو ملقط الغسيل للرعاف epistaxis واستعمال بالون مزدوج في المريء والمعدة للسيطرة على النزف من دوالي المريء.

الحشو Packing

بواسطة لفات من الشاش العريض، هو إجراء احتياطي مهم في العمليات الجراحية. وإذا استعملت عدة لفات، يجب ربط نهاياتها معًا، للتأكد من إزالتها تمامـًا في وقت لاحق.

ملاحظة

. إذا ظهر أن النزف قد توقف تمامًا بعد إزالة الضغط أو الحشو، فلا يجب أن يفترض أن كل شيء على ما يرام، خاصة عند التعامل مع الجروح العميقة التي تصيب الأوردة الكبيرة. والمراقبة الوثيقة المستمرة مطلوبة لتنفيذ التدخل جراحيًا بسرعة.

الوضع والراحة Position and Rest

. رفع الأطراف Elevation of limbs، مثل دوالي الأوردة المتمزقة، تستخدم الجاذبية لوقف النزف. ويسبب الرفع أيضًا تضيقًا وعائيًا مفيدًا. وتستخدم رافعة للسرير كثيرًا في رفع أسفل السرير، وبذلك يزيد الإياب الوريدي ويعزز النتاج القلبي. وتستغل الجاذبية أيضًا في عمليات معينة، مثل استئصال الدرقية، حيث تخفض أقدام المريض إلى أسفل (وضع ترينديلينبرغ* المعكوس)، أو في نزع دوالي الأوردة، حيث يميل الرأس إلى أسفل (تريندلينبرغ ).

أمثلة على التقنيات الجراحية في النزف Examples of operative techniques in haemorrhage. الملقط الشريان (المرقئ hemostat)، والمشبك clip، وسيلتان ميكانيكيتان للسيطرة على النزف بالضغط. ويمكن ربط الوعاء الملتقط أو تخثيره بإنفاذ الحرارة diathermy. وعند تنفيذ شَق في الفروة من أجل حج القحف craniotomy، فلا يكون إيقاف النزيف الغزير سهلاً بالضغط المباشر، لذا يُمْسَكُ السفاق القحفي cranial aponeurosis بسلسلة من الملاقط، وتقلب إلى الخارج معًا، وبذلك يحدث الضغط. ويمكن استعمال مشابك التيتانيوم في الأوعية المخية.
وقد تستعمل الخياطة، إذ يمكن المرور تحت الوعاء أو تثبيته بالطعن بإبرة وخيط ومن ثم يربط. أما إذا لزم استعادة استمرارية وعاء رئيسي، فيستعمل خيط حرير أو بولي بروبيلين polypropelene 4/0 (انظر الفصل 10) في إبرة لارضحية atraumatic قياس 20 مم.
والضغط بواسطة الحشو، باستعمال لفات من الشاش العريض قد ذكر سابقًا، ولكن ضغطًا خفيفًا مؤقتًا، باستعمال كـُـرَيـَّة شاش (فستقة) peanut، وقد أمسكت بملقط، يساعد في غلق خط غرز الشريان بعد ترميمه بعد الرضح أو استئصال صمة embolectomy أو تطعيم الشريان. وتحتاج الصفيحات 5 دقائق حتى تغلق الوصلة.
وقد تستعمل رقع من الوريد أو شبكة داكرون Dacron mesh في تصليح عيب وعائي. وتزود قطعة من العضل مطروقة طرقًا خفيفـًا الثرمبوكينيز throbmokinase لإيقاف نزٍّ مزعج.
وثمة استعمالات موضعية أخرى من أجل وقف النز، تشمل شاشة أو اسفنجة يمتصها الجسم. و"الأوكسيسل Oxycell" أو اسفنجة جيلاتين تزود شبكة يترسب عليها الفبرين fibrin والصفيحات. وهذه نسخة مطابقة حديثة لخيوط العنكبوت الذي استعمله أجدادنا، أو طحلب الأسفغنوم sphagnum moss الذي استعملها أسلافنا في العصر الحجري الحديث. ويمكن استعمال الشاش المنقوع بالأدرينالين (1000:1)، أو "Stypven" (سم أفعى رسل Russell viper venom) في الأشخاص الذين لديهم آليات إرقاء haemostasis سوية. ويستعمل شمع العظم bone wax في العظم الذي ينز.
وقد يلزم استئصال الحشى النازف كلِّه أو جزء منه، مثل استئصال الطحال أو استئصال الكبد الجزئي. وتعالج الكلوة المتمزقة تحفظيًا إن أمكن (انظر الفصل 57).
استرداد حجم الدم الطبيعي والكريات الحمراء Natural blood volume and red cell recovery. يبدأ استرداد حجم الدم في الحال بسحب السوائل من الأنسجة إلى الدوران. ويحدث تخفيف للدم. وتستبدل بروتينات البلازما بواسطة الكبد. ويستغرق استرداد الكريات الحمراء من 5 إلى 6 أسابيع. ويكون محتوى الحديد فيها أقل من السوي إذا نفد المخزون أو كان هناك خلل في الامتصاص، مثلاً بعد استئصال المعدة.

a.kannout

مشكور [gdwl]أيو حميد [/gdwl]معلومات قيمة
جاري القراءة...................