تدبير الأذيات الرضية في الأسنان الدائمة الفتية

dr.Ali

1- الأسنان الحية مفتوحة الذروة : تعتمد المعالجة على معرفة
1- حيوية اللب المنكشف
2- الوقت الذي مضى منذ الانكشاف
3- درجة نضج جذر السن المنكسر
4- ترميم التاج المتكسر
أساس معالجة هذه الأذيات هو الحفاظ على حيوية اللب ، مما يسمح بحصول الانغلاق الفيزيولوجي لذروة الجذر في الأسنان غير الناضجة
ومن الضروري ملاحظة أن انغلاق نهاية الجذر لا يشير إلى اكتمال نضج الجذر
ومن المفضل الحفاظ على حيوية النسيج اللبي ، وهنا قد نلجأ إلى 3 طرق مختلفة للمعالجة معتمدة على الموجودات السريرية الملاحظة 0 وهذه المعالجات هي : 1- التغطية اللبية المباشرة 2- بتر اللب 3- استئصال اللب

تشخيص حالة اللب : تتضمن
1- تاريخ المرض
2- الفحص السريري
3- الإجراءات التشخيصية السريرية
4- الفحص الشعاعي
5- التقييم اللبي المباشر
تاريخ المرض : - إن الألم العفوي دون مثيرات يدل عادةً على أذية لبية غير ردودة
- الألم المثار بالحرارة أو بالبرودة أو عند المضغ أو الضغط قد يدل على حساسية عاجية فقط أما الحساسية على القرع والضغط فقد تدل على تموت لبي معمم ممتد حتى الرباط حول السني وبالتالي انبثاق السن من مكانه
- * في حال حدوث أذية رضية على سن دائمة فتية ، فإن الوقت هو العنصر الحساس في تقرير حالة اللب 0 فكلما كان الانكشاف منذ فترة طويلة ، يكون اللب مصاباً بالجراثيم ولا بد من استئصاله في حين تكون المعالجة محافظة لهذه الأسنان إذا الإنكشاف لمدة قصيرة جداً( أقل من ساعة )
الفحص السريري : الأسنان الدائمة الفتية ذات الإصابة اللبية الناتجة عن النخر تكون واضحة أثناء الفحص
- بعض الآفات العميقة تتقدم باتجاه اللب عبر الشقوق والحفر
- إن الكسور قد تتناول الميناء والعاج والملاط وقد تصل إلى اللب التاجي والجذري
- في بعض الحالات البسيطة لن يكون التأثير على اللب واضحاً ولا مشخصاً في البداية ويمكن أن يصبح واضحاً بعد أشهر أو سنوات
الإجراءات التشخيصية السريرية : الحرارة ، البرودة ، الرائز الكهربائي هي الاختبارات التقليدية لحساسية اللب
يجب أن يتم الفحص السريري بحرص ، حيث أن الأسنان غير مكتملة الذرى تكون أشد توعية وأقل تعصيباً من الأسنان مكتملة الذرى
أما فحص حركة السن والحساسية على القرع فهي تدل على امتداد الإصابة اللبية إلى الأنسجة حول السنية 0



طرق المعالجة
التغطية اللبية المباشرة : تستطب فقط في الانكشافات الصغيرة التي يمكن معالجتها خلال ساعات قليلة من الأذية
- إن فرص شفاء اللب تتناقص في حال التهاب اللب أو تشكيله خثرات دموية أو في حال تلوثه بمواد أجنبية 0 وهنا يكون من الضروري الحفاظ على حيوية اللب الملتهب وتشكيل حاجز فيزيولوجي متكلس
- يتم تطبيق الحاجز المطاطي ويتم تنظيف السن بلطف بالماء ، ثم يتم تطبيق ماءات الكالسيوم الشائع بشكل مباشر على النسيج اللبي والعاج المحيطي ( في حال كسر ) وتتم نفس المراحل بعد تجريف كامل النخر وانكشاف اللب انكشافاً صغيراً دون أعراض ويكون من الضروري بعد وضع بطانة من ماءات الكالسيوم – وضع ترميم قادر على تحقيق سد كامل للانكشاف لمنع حدوث تلوث جرثومي فموي 0 ويجب ملاحظة تشكل الجسر العاجي المتكلس المثار بواسطة ماءات الكالسيوم خلال 2-3 أشهر
- * في الكسور التي تعرض لب الأسنان الدائمة غير مكتملة الذروة ( الجذر ) لا تكون التغطية اللبية المباشرة هي أفضل خيار للمعالجة ، حيث أن فشل الحالة قد يؤدي إلى تموت لبي شامل مع بقاء جدران السن العاجية رقيقة جداً ، ولذلك تكون المعالجة المفضلة هنا للانكشاف اللبي في الأسنان الدائمة غير الناضجة الحية هي بتر اللب 0
بتر اللب : يعتمد على إزالة النسيج اللبي الملتهب فقط وعادةً يكون اللب التاجي ، والحفاظ على النسج السليمة لتحفيز الاكتمال الفيزيولوجي للجذر 0
كما تم ملاحظته حديثاً ، فإن هذه التقنية هي المفضلة مع الانكشافات اللبية ، كما تستطب في الانكشافات الواسعة أو للانكشافات التي مر عليها عدة ساعات فقط 0
من الصعوبة سريرياً تقرير مدى امتداد اللب الملتهب في الجذر 0
يظهر سن أصيب بكسر منذ 4 أيام مع انكشاف لبي ذي قطر 3 ملم تقريباً، واختار طبيب الأسنان إزالة كل النسج الواقعة في الحجرة اللبية وحصل نجاح واضح ( الشكل 34-4B)
0 يلاحظ اكتمال كامل للجذر مع انغلاق ذروي وسماكة الجدران العاجية بالإضافة إلى الحاجز المتكلس في منطقة البتر 0

- إن الإبقاء على بعض النسج اللبية في التاج يسمح للطبيب بمراقبة حيوية السن ، وهذا أفضل في حال أمكن ذلك 0
- لاحظ Cvek أنه في معظم حالات انكشاف اللب لعدة ساعات ، كانت الاستجابة الحيوية الأولية هي فرط تصنع لبي ، وفي هذه الحالات قلما يمتد الالتهاب إلى أكثر من 2 ملم باتجاه الأسفل 0 في هذه الدراسة التي شملت 60 سناً مع ألباب مكشوفة مضى عليها ما بين ساعة وشهرين ، أزال cvek فقط 2ملم من اللب والعاج المحيط وغطى اللب المتبقي بماءات الكالسيوم ، وكانت معدلات النجاح 96% مما دل على أن المعالجة الأفضل تتضمن إزالة محافظة للنسج قدر الإمكان ، ولا بد من التأكيد على تطبيق الحاجز المطاطي لعزل السن من أي تلوث لعابي 0
الطريقة
بعد التخدير ، يطبق الحاجز المطاطي ، ومن ثم يزال اللب الملتهب بلطف إلى مستوى 2ملم تحت منطقة الانكشاف بسنبلة معقمة ذات سرعة عالية مع إرواء غزير لتجنب الأذية اللبية 0 وهذه الإزالة يجب أن تسمح بتحقيق مكان مناسب لوضع ماءات الكالسيوم ويفضل هنا وضع طبقة من الغلاس أينومير تحت الكومبوزيت وعدم استخدام أوكسيد الزنك والأوجينول بسبب إعاقة االأوجينول لتماثر الكومبوزيت 0
- إن درجة النزف تكون عادةً مؤشراً جيداً لصحة اللب حيث يجب أن يتوقف النزف خلال 2-3 دقائق ، ثم توضع قطعة قصن معقمة على الجزء الجذري من اللب ، فإذا كان النزف قليلاً فمن المحتمل أن اللب يكون قد بدأ بالانحلال ، أما إذا كان النزف زائداً ومستمراً لمدة 5دقائق أو أكثر ؛ فمن الممكن افتراض أن اللب ملتهب مع توسع وعائي معتبر 0
- بعد توقف النزف ، يغطى اللب بطبقة من ماءات الكالسيوم ، ثم يرمم ترميماً مرحلياً – كما ذكرنا سابقاً – وتتم المراقبة 0 وهنا ، يكون من المفترض تشكل جسر عاجي بعد 6-8 أسابيع من العمل وتستمر الذروة بالتشكل طبيعياً 0


- يجب الاستمرار بالمراقبة الشعاعية والسريرية للأسنان المعالجة بهذه الطريقة لمدة سنة من أجل التأكد من التطور الطبيعي للجذر من جهة وللتأكد من عدم حصول تموت لبي أو تكلس متقدم في القناة الجذرية من جهة أخرى 0
استئصال اللب
1- الأسنان الحية غير مكتملة الذروة : نتكلم بدايةً عن استئصال اللب الجزئي الذي يعتبر حالة وسطية بين بتر اللب وبين استئصال اللب الكامل وتستطب هذه الطريقة بشكل أساسي في حال عدم وجود أعراض سريرية إلا أننا بحاجة إلى إبقاء جزء لبي حي عند الذروة لضمان حدوث التولد الذروي واكتمال ذروة الجذر بمساندة غمد هيرتفغ ، وفي هذه الحالة ؛ تكون درجة النزف اللبي دليلاً على صحة وسلامة اللب حيث يجب أن يتوقف النزف بعد 2-3 دقائق ، نقوم بالغسل اللطيف بالماء المقطر المعقم ( يجب الانتباه لعدم استخدام مواد كيميائية أو كاوية ) ثم يتم الضغط البسيط بقطعة قطن مبللة قليلاً 0 وبعد توقف النزف، يغطى اللب المتبقي بطبقة من ماءات الكالسيوم أو يحشى القسم التاجي من القناة اللبية بماءات الكالسيوم ثم ترمم السن ترميماً مرحلياً لتتم مراقبتها شعاعياً لضمان اكتمال الذروة ، في حين يكون الفحص السريري غير مجدي بسبب عدم وجود لب تاجي قد نستفيد منه في فحص الحيوية كما في بعض حالات البتر 0
2- * بالنسبة لاستئصال اللب الكامل الاعتيادي الناجم عن التهاب لب حاد أو احتقان لب ، فمن النادر جداً مشاهدته في الأسنان الفتية غير مكتملة الذروة بسبب كبر قطر ذروة الجذر التي تسمح بدخول وخروج الدم في الأوعية الدموية من الثقبة الذروية دون حصول ضغط عليها 0فآلية احتقان اللب تنتج عن تجمع الدم الوارد إلى اللب في الأوعية الدموية اللبية ضمن قناة وحجرة اللب واختناقها هناك ، وعدم القدرة على تخفيف هذا الاحتقان بسبب ضيق الثقبة الذروية ، مما يؤدي عادةً إلى الضغط على الألياف العصبية اللبية وإثارة الألم 0
وهكذا ، فإن أغلبية الحالات اللبية في الأسنان مفتوحة الذروة قد تتطلب بتر لب أو معالجة عفنة نتيجة التموت الذي قد يصيب لب هذه الأسنان بسبب إصابة رضية أو كسر أو صدمة 0
3- معالجة الأسنان غير الحية وغير مكتملة الذروة : علمنا أنه من غير الممكن استمرار تشكل ذروة الجذر إذا لم يستمر غمد هيرتفغ بعمله ، وهذا ما لا يمكن حصوله في حال كانت الأسنان غير حية ، إلا أنه من الملاحظ أن السن المصنفة على أنها غير حية ( نتيجة اختبارات الحيوية ) قد تحتوي نسج حية ذروية لا يمكن تحريها والتأكد منها إلا عند برد القناة وتوسيعها 0 وفي مثل هذه الحالات ، يكون من الممكن استمرار تشكل الذروة إذا لم تتخرب هذه النسج الحية نتيجة ا لتوسيع الزائد أو الأدوية المخرشة ، ولذلك ؛ يفضل تحديد طول القناة بشكل جيد وبقاء التحضير أقصر من الذروة قليلاً 0
- يمكن الحصول على الانغلاق الذروي إما – بوضع ماءات الكالسيوم كضماد مرحلي وتتم مراقبة السن شعاعياً حتى يحصل الانغلاق الذروي ويترك عادةً مدة 6 أشهر ، وعند تشكل الحاجز الذروي تحشى السن اعتيادياً بالكوتابركا 0


يتم الغسل هنا باستخدام محلول السالين المعقم حتى لا يتم تخريب النسج الذروية ، ثم تجفف القناة وتضمد إما بضماد حيوي أو مزيج من ماءات الكالسيوم والباراكلورفينول المكوفر ، إلا أننا قد نواجه صعوبة في وضع المعجون دون إحداث دفع له إلى ما بعد الثقبة الذروية ، ولذلك يفضل هنا استخدام محاقن خاصة مزودة بمكبس ملولب ، ويوضع المعجون من خلال إبرة عريضة نسبياً بواسطة إدارة اللولب 0 ويعتبر مستحضر hypo-cal هو مثال عن مستحضر ماءات الكالسيوم المتوفر في هذه المحاقن 0
كما يمكن استخدام طريقة الحشو المباشر حيث توضع ماءات الكالسيوم لتملأ 2-3 ملم من القناة عند الذروة ، أما باقي الجزء التاجي من القناة اللبية فتملأ بالكوتابركا 0
- * عند دراسة فعالية الباراكلورفينول المكوفر وحده أو كمعجون مع ماءات الكالسيوم ، وجد أن استعمال هذه المادة وحدها كان مؤذياً لتشكل الذروة واقترح أن السبب هو القدرة التخريشية الكامنة للب 0
- ومن جهة أخرى ، فإن استعمال معجون ماءات الكالسيوم مع الباراكلور فينول المكوفر أظهر نسبة نمو وحدوث إنغلاق ذروي أسرع 0
- دراسات قليلة أشارت إلى أن التنظيف الميكانيكي فقط والحصول على قناة عقيمة - دون استخدام ماءات الكالسيوم – كاف لإحداث الإنغلاق الذروي ، وأطلق على هذه العملية اسم التنظيف الآلي الحيوي المحرض على الشفاء 0 إلا أن هذه الدراسات ضعيفة ولم يتم إثباتها بشكل كامل بعد ، في حين أن أكبر عدد من التشكل الذروي قد حصل في المجموعة التي استخدم فيها ضماد ماءات الكالسيوم بعد فترة مراقبة امتدت ما بين 6-12 شهر 0
الخلاصة
في حال راجعنا مريض فتي ، لا بد أولاً من فحص السن المسبب سريرياً ( بالاعتماد على فحوص الحيوية والفحوص الأخرى من فحص الحركة والحساسية والقرع ) وشعاعياً لتحري وجود توسع رباطي أو آفات نخرية نافذة أو آفات ذروية وللتأكد من انغلاق واكتمال ذروة الجذر أم لا 0 وبعد تحري ذلك بدقة :
• إذا كانت السن الفتية حية ، يكون المبدأ الأساسي في المعالجة هو الحث على حدوث التولد الذروي وانغلاق ذروة الجذر وحدوث التطور الطبيعي للجذر عن طريق الحفاظ على حيوية الجزء الذروي من اللب بالاعتماد على طرق التغطية المباشرة وغير المباشرة أو بتر اللب أو الاستئصال الجزئي ، ومراقبة السن حتى حصول اكتمال ذروة الجذر ، وحينها ؛ إذا اضطررنا إلى إجراء معالجة لبية ، نكون قد قمنا بتأمين سد ذروي يمنع تجاوز المادة الحاشية عند تكثيفها في القناة 0
• إذا كانت السن الفتية غير حية ، نلجأ إلى عملية الانغلاق الذروي - التي شرحت سابقاً – باستخدام ماءات الكالسيوم بعد تنظيف القناة تماماً والتأكد من عقامتها 0 ويتم ذلك بطريقتين : 1- وضع ماءات الكالسيوم في القناة كحشوة مرحلية تملأ كامل القناة وتترك في القناة وتراقب ريثما يتم تشكل الحاجز الذروي المتكلس ، وعندها نضع الحشوة النهائية من الكوتابركا ونقوم بتكثيفها دون الخوف من حدوث تجاوز إلى ما بعد الذروة 0
4- وضع كمية من ماءات الكالسيوم بحيث تملأ 2-3 ملم من الجزء الذروي من القناة باستخدام محاقن خاصة أو مدكات أملغم رفيعة – كما ذكرنا سابقاً – ويتم فوقها الحشو بالكوتابركا بإحدى الطرق التالية – الأقماع المجدولة
- الأقماع الملينة بالكزيلول ( أخذ طبعة القناة بالقمع نفسه لإحداث ختم كامل لجدران القناة الجذرية 0
• ملاحظة : استخدمت تقنية أخرى بديلة عن عملية الانغلاق الذروي لتدبير الأسنان غير الحية الفتية ، وهي تقنية الحاجز الذروي ( دراسة هيربرت HERBERT عام 1991) واعتمدت هذه الطريقة على استخدام بودرة G-TCP ( generic tricalcium phosphate ) والتي تكثف عند ذروة الجذر بعد أن تمزج مع محلول السالين المعقم ويتم إدخالها بمدفع أملغم صغير الحجم ، ثم تكثف باستخدام البلغرات pluggers ثم تحشى القناة اعتيادياً بالكوتابركا في نفس جلسة وضع مادة ال G-TCP0
كما يمكن اللجوء إلى طرق أخرى باستخدام مواد أخرى لتحقيق تشكل الحاجز الذروي ، كاستخدام الهيدروكسي أباتيت أو العظم أو العاج المجفف المجمد أو حتى استخدام برادة عاجية من السن نفسها 0
وأخيراً لا بد من لفت النظر إلى بعض المعايير التي قد تؤكد لنا نجاح المعالجة اللبية :
1- اكتمال تطور الجذر
2- غياب الأعراض والعلامات السريرية كالألم والحركة والنواسير
3- غياب العلامات الشعاعية كالشفوفية ( شفوفية العظم الدالة على آفة ذروية ) أو حصول امتصاص جذري 0