الجراحة اللبية المجهرية Endodontic Microsurgery

dr.Ali

المنظور التاريخي (Historical Perspective):
يعتقد العديد من أطباء الأسنان أن مفهوم الجراحة اللبية(endodontic surgery) يعود للقرن العشرين ، ولكن ذلك غير صحيح ، فأول جراحة لبية مسجلة أجراها آيتيس (Aetius) و هو طبيب إغريقي منذ 1500 عام، و كانت عملية نزح جراحي (surgical drainage) لخراج لبي حاد . منذ ذلك الحين و الجراحة اللبية في تطور مستمر و يعود الفضل للمساهمات القيمة للعديد من الرواد في طب الأسنان كابوالقيس (Abulcasis) و فوكارد (Fauchard) و هولي هان (Hullihan) و مارتن (Martin) و باتريك (Patick) و بلاك(Black).

استطبابات الجراحة اللبية (Indications For Endodontic Surgery):
1- الحاجة للنـزح جراحياً:
2- فشل المعالجة اللبية التقليدية بشرط:
(أ) تعذر إزالة مادة حشو الأقنية.
(ب) تعذر إزالة الأوتاد.
3- نكلس لب السن
4- اخطاء الطبيب
(أ) إنكسار الأدوات.
(ب) درجة يتعذر تجاوزها.
(ج) إنثقاب الجذر
(د) حشو زائد مع جود أعراض
5- أخذ خزعة( biopsy)
6- جراحة تصحيحية
أ. امتصاص
ب. نخر جذري
ج. قطع ذروة الجذر
د. قطع نصفي
هـ.قطع الرحى إلى ضاحكين (bicuspidization)

7 - الجراحة التعويضية
(أ) الجراحة التعويضية.
- إعادة الزرع المقصود للسن
- ما بعد الرضوض
(ب) جراحة الزرع
-لبية
- الملتحمة عظميا(osseointegrated)

مضادات الإستطباب(Contraindications):
إن مضادات الإستطباب للجراحة اللبية قليلة و نسبية وهي:
1- وضع المريض الصحي
2- الاعتبارات التشريحية
3- مهارة طبيب الأسنان و خبرته

تصنيف العمليات الجراحية اللبية (Classification Of Endodontic Surgical Procedures):
تشمل الجراحة اللبية كل العمليات الجراحية التي تجرى لإزالة العوامل المسببة لأي حالة مرضية حول جذور الأسنان و لاستعادة الصحة الحيوية و الوظيفية للأنسجة الداعمة السنية (periodontium) و تصنف هذه العمليات كالتالي:
1- النـزح الجراحي (surgical drainage)
أ- الشق والنزح(incision and drainage)
ب-الجراحة الناسورية(cortical trephination or fistulative surgery)
2- جراحة ما حول الجذر (periradicular surgery)
أ- التجريف(curettage)
ب- الخزعة(biopsy)
ج- استئصال ذروة الجذر(root end resection)
د- الجراحة التصحيحية(corrective surgery)

_ إصلاح الانثقابات
- الناتجة عن خطأ طبي(iatrogenic)
- الامتصاصية (داخلي و خارجي)
- استئصال الجذر
- القطع النصفي(hemisection)
3- الجراحة التعويضية خلع السن و إعادة زرعه)
4- جراحة الزرع(implant surgery)
أ-الزرعات اللبية (endodontic implants)
ب-الزرعات الملتحمة بالعظم(osseointegrated implants)

النـزح الجراحي (Surgical Drainage):
يستطب النزح الجراحي عندما تتكون النتحة (exudate) كانت قيحية أو/و نزفية في الأنسجة الرخوة أو العظم السنخي نتيجة وجود خراج عرضي حول جذري. يقل الألم وتقل الوبالة
(morbidity) بشكل كبير بتحرير الضغط و إخلاء الحاصلات الثانوية للإلتهابات و الإنتان . يتحقق النزح الجراحي بالشق و النـزح أو الجراحة الناسورية.

الشق و النـزح(Incision And Drainage):
يحدث انتباج الأنسجة الرخوة المتموج عندما تغادر النتحة الإلتهابية المحيطة بالجذر عبر العظم النقيوي و الصفيحة العظمية القشرية، و تنتشر هذه النتحة في الأنسجة الرخوة بمجرد مغادرتها للعظم القشري.
عندما يحدث ذلك يحبذ شق الإنتباج المتمركز في النقطة البؤرية لخفض الضغط و إزالة النتحة و السموم و تحفيز الإندمال. إذا كان الإنتباج متمركزا و داخل الفم فبالإمكان معالجة الإنتان بالنزح الجراحي فقط أما إذا كان الإنتباج غير متمركز أو منتشرا في الأنسجة أو المساحات العضلية اللفافية(musculo-fasical spaces) خارج الفم ، فيجب دعم النـزح بمضاد حيوي.

الجراحة الناسورية(Cortical Trephination):
إن الجراحة الناسورية هي عملية ثقب الصفيحة العظمية القشرية لتحرير الضغط الناتج عن إختباس النتحة داخل العظم السنخي، و تعتبر هذه العملية محدودة الاستخدام كما أنها خطرة و تسبب مضاعفات سلبية، إن البديل لمثل هذه الحالات هو النزح عبر أقنية السن، و قد يتطلب ذلك نزع الأوتاد أو المادة الحاشية للأقنية. بعدها يقوم الطبيب بتوسيع الثقبة الذروية (apical foramen) بالمبارد حتى قياس 20أو 25 للسماح بالنـزح من الآفة حول الذروية إلى قناة السن.

إعادة الزرع المقصود(Intentional Replantation):
إن إعادة الزرع المقصود هو خلع السن قصدا و إعادته إلى مكانه بعد التشخيص و معالجته لبيا (جروسمان 1982) إن هذه العملية ليست مكتشفة حديثا، فأبو القيس (Abulcasis) و هو طبيب عربي عاش في القرن الحادي عشر نفذ أول حالة إعادة زرع مقصود مسجلة ، ومنذ ذلك الحين و العديد من الباحثين ينشرون أبحاثا لدراسات تتناول طريقة و نتائج الخلع و إعادة زرع الأسنان (extraction/replantion).

الزرعات اللبية(Endodontic Implants):
من المنطقي أن وضع زرعة صلبة تمتد إلى العظم عبر ذروة السن و تثبيت السن يخدم المريض و يجنبه الحاجة إلى خلع السن و تعويضعه لمدة زمنية ما، و هذا هو مفهوم الزرعات اللبية التي أثبتت نجاحها في البداية، ثم تراجع الأطباء عن استخدامها عندما أرتفعت معدلات فشلها بعد ذلك.
إن طريقة تطبيق هذه الزراعات حساسة للغاية، فهي تستلزم أن تحضر الثقبة الذروية بشكل مستدير، فعدم أداء ذلك يؤدي إلى حدوث تسرب حول السطح البيني الزرعي العاجي و فشل الزرعة. النقطة الثانية هي إضعاف الجذر نتيجة زالة جزء كبير من العاج لخلق ثقبة ذروية مستديرة ، و قد يؤدي هذا الضعف إلى كسر الجذر أثناء تطبيق الزرعة اللبية أو فيما بعد نتيجة الجهد الوظيفي على السن. من المهم أيضا أن تستقر حالة النسج الداعمة التي سببت فقدان العظم قبل تطبيق الزراعات اللبية، و إلا فشلت هذه الزرعات بسبب استمرار أمراض النسج الداعمة.

dr.Ali

لقد نقل استخدام المجهر الجراحي و الأدوات الفوق صوتية الجراحة اللبية إلى مستوى آخر من التعقيد : الجراحة المجهرية ، و يشكل التكبير والإضاءة و الأدوات ثلاثية هذا النوع من الجراحة.
الإضاءة و التكبير:
إن الإضاءة و التكبير مهمان في المداواة اللبية على وجه الخصوص لأن معظم المعالجة تتم في أعماق الجذر أو العظم بإحساس اللمس. فايجاد القناة الرابعة أو الخامسة في رحى أو إصلاح إنثقاب أو تحديد مكان البرزخ على السطح المخدوم من الجذر يجعل من الإضاءة و التكبير ضرورة بصيرية.

تحديد مكان الذروة في الصفيحة العظمية الدهليزية السليمة:
في بعض الأحيان يكون من الصعب تحديد مكان الذروة بدقة في الصفيحة العظمية الدهليزية السليمة خاصة في الأسنان الخلفية ، ما يؤدي إلى إزالة عظم قشري كثير دون داع و إتساع حجم العظم المقطوع(osteotomy).لتجنب ذلك بالإمكان وضع مادة ظليلة شعاعيا(radioopaque) كالقصدير أو الجاتابرشا في مكان قطع العظم و تصوير فيلم للتأكد من موقع ذروة الجذر من المادة الظليلة الموضوعة، و من خلال ذلك يعدل الطبيب الممارس من قطع العظم و يمده انسيا أو وحشيا ليصل إلى الذروة. إن هذه الطريقة مفيدة لكنها ليست الأفضل لأنها لا تحول دون قطع العظم بشكل كبير و لأنها تستدعى تصوير فيلم شعاعي أثناء العملية!
إنه من الصعب التمييز بين العظم و ذروة الجذر بالنظر المجرد عبر فتحة صغيرة نفذت بسنبلة. بالطبع هناك أمور تفوق العظم عن ذروة الجذر فالعظم طري و أبيض و الجذر قاسي و أصفر ،و تستطيع الإحساس بـهذه الفروق دون أدوات بصرية مساعدة كعدسة مكبرة ، و لكنها أوضح بكثير عند استخدام مجهر ذو قدرة تكبيرية تزيد على 10X16(10x16 Magnification) كما أن صبغ مكان قطع العظم الصغير قرب ذروة الجذر برأس مجهري مبلل بمادة أزرق الميثلين (methylene blue) يؤدي إلى تلون الرباط حول السني فقط ، فيحدد مكان ذروة الجذر بوضوح. إن الفائدة من استخدام المجهر في هذه الحالة واضح تماما فالتحديد المبكر للذروة يبقي قطع العظم و بالتالي إزالة العظم السليم في حدوده الدنيا.

حجم قطع العظم:
إن حجم قطع العظم يرتكز على القانون التالي : أن يكون قطع العظم أصغر ما يمكن و كبيرا بقدر الحاجة . إن السبب الوحيد لكبر قطع العظم في الجراحة اللبية هي كبر حجم الأدوات السنية التقليدية مثل القبضة المستقيمة مقارنة بأدوات الجراحة المجهرية كالرؤوس فوق الصوتية
(ultrasonic tips) . كان من الضروري أن يكون حجم قطع العظم كبيرا ليتيح لهذه الأدوات الكبيرة أن تقوم بالحذم والتحضير و الحشو الراجع للذروة، وكثيرا ما تسبب قطع العظم الكبير هذا في تدمير الصفيحة العظمية الدهليزية و إحداث اتصال لبي رباطي
(periodontal-endodotic communication)، كما إن كبر حجم قطع العظم يسبب بطأ أو عدم اكتمال الإلتئام أو حدوث مضاعفات أثناء فترة الإلتئام. باستخدام الطرق الجراحية المجهرية يكون حجم قطع العظم أقل من نصف حجمه بالطريقة القديمة، فحجم قطع العظم عند استخدام الطريقة الجراحية المجهرية لا يزد عن (5)مم (أكبر قليلا من حجم الرأس فوق الصوتي الذي يصل طوله إلى (3)مم)، فيما يزيد حجم قطع العظم عن (10)مم بالطريقة القديمة، كما إن التحضير الراجع السليم (مواز للمحور الطولي للسنaxial To the long axis of the root ) نادرا ما كان ممكنا بالأدوات التقليدية حتي مع وجود قطع الحجم الكبير هذا، أما في حال تكبير مجهري يزيد على 10x20 يبدو قطع العظم الصغير كبيرا ، ما يدفع الطبيب الممارس للعمل في مساحة صغيرة بأدوات صغيرة ودقيقة ويترتب على ذلك قطع حجم صغير و هذه هي إحدى الفوائد الحقيقية من استخدام المجهر في الجراحة اللبية .

معاينة سطح الجذر المحذوم بالمجهر:
إن معاينة سطح الجذر المحذوم هي إحدى فوائد استخدام المجهر في الجراحة اللبية ، ففي الماضي لم يكن ذلك ممكنا ، فكان الطبيب الممارس يكتفي بأن يفترض وجود ثقبة أو ثقبين (حسب نوع السن) قرب مركز سطح الجذر المحذوم أما الآن فإن ما تعلمناه منذ بدأنا استخدام المجهر و معاينة سطح الجذر المحذوم كان له تأثير كبير على طريقة تحضير الذروة. أحيانا يصعب التمييز بين البنيان التشريحي و التشوهات (artifacts) حتى مع الرؤية المكبرة عبر المجهر ، و كثيرا ما يكون صبغ سطح الجذر المحذوم بأزرق الميثلين ضروريا لتمييز بين هذه البنيات. كما ذكر سابقا يقوم أزرق الميثلين بصبغ الرباط حول السني (periodontal ligament) فيحدد حدود الجذر المحذوم و البنيات التشريحية الأخرى على السطح المحذوم التي لم تكن واضحة من قبل كالكسور المجهرية و القنوات الثانوية (accessory canals). إن البنيات التي كثيرا ما تصبح واضحة عندها هي البرازخ و القنوات الثانوية و الزعانف القنيوية و الكسور المجهرية الذروية و القنوات السرية (ختم جتابركا غير كاف) وقنوات سي (C-shaped canals)و حشوات الأملجم الراجع التي لم توضع بشكل صحيح. بمجرد أن يتم الإرقاء (hemostasis) في الجراب العظمي يصبغ سطح الجذر المحذوم بأزرق الميثلين و يفحص بتمعن بمسبر مجهري س إكس1 مع قوة تكبير 12x 25 ويتباين الشكل الخارجي للجذر المحذوم بدرجة كبيرة حسب نوع السن، فالشكل يكون مستديرا في الأسنان الأمامية و يشبه شكل الساعة الرملية في الأرحاء، كما تختلف شكل الأقنية داخل هذه الحدود للسطح المحذوم حسب نوع السن و زاوية الشطب و درجة الحذم. بصفة عامة، تبدو على شبكة الأقنية الاستطالة مع زاوية الشطب الحادة ، إلا أن المنظومة القنيوية تتباين علي نحو غير متوقع من سن إلى آخر و من درجة حذم إلى أخرى ، فعلى سبيل المثال هناك العديد من البرازخ الجزئية الطويلة التي تربط الذروة الانسية الدهليزية بالذروة الانسية اللسانية في الجذر الانسي للرحى السفلية الأولى .
هناك فائدة أخرى من معاينة سطح الجذر المحذوم بالمجهر و هي تحديد أسباب فشل المعالجة اللبية السابقة ، و أكثر هذه الأسباب شيوعا هي ترك بعض الأقنية دون تحضير أو حشو الأقنية بشكل سيء أو الكسور المجهرية ، أما الفشل المتكرر للمعالجة اللبية الجراحية التقليدية فينتج غالبا عن حشو الأملجم الراجع بشكل غير صحيح بالإضافة إلى الكسور المجهرية التي تحدث مع استخدام الأملجم للحشو الراجع و الإنثقابات اللسانية لذرى الجذور المتجهة لسانيا ، و يعتبر التسرب المجهري
(microlaekage) القاسم المشترك في فشل معظم المعالجات اللبية جراحية كانت أو غير جراحية.

زاوية الشطب :
إن الهدف الوحيد من شطب ذروة الجذر هي تسهيل رؤية الذروة و بالتالي تحديد مكانها و تحضيرها . في الماضي كانت الزاوية الموصى بها 45 درجة ، لكن دراسة أجراها جلهيني و زملاؤه
(Gilheany and colleagues) أظهرت وجود تناسب طردي بين درجة الشطب والتسرب الذروي (apical leakage) وبالتالي فإن عدم وجود شطب بالمرة هو الخيار الأمثل ، لكن ذلك لم يكن ممكنا باستخدام الأدوات و القبضات التقليدية فلأنها كبيرة جدا فهي لا تسمح برؤية و تحضير الذروة دون شطب .
أصبح تحضير ذروة الجذر دون شطب ممكن باستخدام المجهر و المرايات المجهرية(micro mirrors) و رؤوس التحضير الراجع فوق الصوتية التي لا يتجاوز طولها ال3 مم و تلتقي بزاوية مستقيمة مع المقبض بصغر حجم قطع العظم و زاوية شطب تترواح بين 0 و 10 درجات يضمن الطبيب الممارس إبقاء الكمية المزالة من العظم القشري(cortical bone) و ذروة الجذر في حدودها الدنيا. بـهذه الطريقة يتجنب الطبيب الممارس أو يقلل من المضاعفات الجراحية كالخفض الغير مبرر لنسبة التاج للجذر(crown to root ratio) و حلق اتصال رباطي لبي، و بالتالي يحافظ على البنية السنية و العظمية و ينشئ بيئة تساعد على الإلتئام .
يوضح الشكل زاوية الشطب النوذجية التي لا تتجاوز ال10 درجات.

تحديد مكان البرزخ و تحضيره:
إن البرزخ(isthmus) هو قناة اتصال ضيقة تصل بين (ثقبين ذرويين)و تحتوي على نسيج لبي، و هناك نوعين منه: الكامل و الجزئي. في الأسنان غير الحية ينبغي تحضير البرزخ بالاضافة إلى تحضير الأقنية و الذرى. في الماضي لم يكن هناك ذكر لعملية تحديد و معالجة هذا البرزخ لأنه لم يكن يرى بالعين المجردة أو العدسات (loupes)، لكن الدراسة خارج الفموية التي قام بها المؤلف مستخدما عينة عشوائية من أسنان الإنسان تشير إلى وجود برازخ على بعد 3 إلى 4 مم من الذروة في حوالي 50% من الجذور الأنسية في الأرحاء السفلية الأولى . بحسب الملاحظة السريرية للمؤلف تتجاوز إحتمالية وجود برازخ في الجذور الأنسية للأرحاء السفلية الأولى ال 75% و ال20% بالنسبة للجذور الوحشية ، و هذه هي إحدى أسباب فشل معظم عمليات قطع الذروة في الجذور الأنسية للأرحاء السفلية الأولى.
حتى إذا تكمنا من تحديد البرزخ باستخدام الطريقة القديمة فإننا كنا سنعجز عن تحضيره بشكل سليم، فالأدوات كانت كبيرة جدا، أما الأدوات الجراحية المجهرية كالرؤوس فوق الصوتية فمناسبة تماماً لتحضير البرزخ، وهناك اشكال متنوعة لهذه الرؤوس لتحضير الأسنان الأمامية و الأسنان الخلفية التي يصعب الوصول إليها . من الواضح أن أحد الأسباب الرئيسية لفشل الجراحة اللبية القديمة باستخدام الأملجم كحشو راجع هو تجاهل هذا البرزخ.

التحضير الراجع :
إن الهدف من تحضير الذروة هو تحضير الجزء الذروي من القناة لعمق 3 مم باتجاه التاج بنفس اتجاه محور الجذر . كانت الطريقة التقليدية عاجزة عن تحقيق هذا الهدف لأن تحضير سطح الجذر المحذوم بقبضة صغيرة (micro handpiece) عادة ما كان يؤدي إلى إنثقاب الجانب اللساني من الجذر لأن القبضة أكبر من أن يستوعبها حجم قطع العظم المتاح، و بالتالي لم يكن التحضير الموازي لمحور الجذر ممكنا كماأن هذه الطريقة لا تختم أكثر من 1 مم من الجذر وهو ما لا يعتبر كافيا لتأمين ختم محكم، أما الرأس فوق الصوتي الذي لا يتجاوز طوله ال3مم مع شطب محدود فيتيح للطبيب الممارس تحضير الجزء الذروي من القناة بعمق 3مم باتجاه مواز لمحور الجذر محققا ختما محكما للذروة، فالتحضير بالرؤوس فوق الصوتية يتطابق مع الشكل التشريحي للمنظومة القنيوية في السن(root canal system).
إن التحضير الراجع هذه الطريقة الحديثة يعالج كل نقاط ضعف الطريقة التقليدية ، فهو:
1-يتطلب إزالة عظم أقل
2- بالإمكان مد التحضير دهليزياً و لسانيا ببساطة
4- مواز لمحور الجذر
5- يسهل عملية تحضير البرزخ.

الإرقاء:
لا يمكن أداء الجراحة بفعالية و دقة في بحر من الدم، خاصة في الجراحة المجهرية التي تتطلب المعاينة المتكررة لسطح الجذر المحذوم بمرآة مجهرية ، و لكن المرقئات التجارية المتوفرة باهضة الثمن أو ضعيفة الفعالية .
يتحقق الإرقاء العام الجيد أولا بالتخدير الموضعي الفعال ذي تركيز:50,0000 من الإيبنفرن، و يمكن الحصول على المزيد من الإرقاء الموضعي بضغط قطينات الإيبنفرن
(epinephrine pellets) في الجراب العظمي(bone crypt) النازف، أما النـزيف المستمر على السطح الدهليزي فيمكن معالجته بكبرتيك الحديديك(ferric sulfate). إن وضع معجون كبريت الكالسيوم في الجراب العظمي هي طريقة إرقاء فعالة أخرى كما يستخدم كبريت الكالسيوم على مدى واسع كمادة محفزة للنمو و تجدد العظم ، حيث يترك في الجراب العظمي بعد الجراحة فيمتص ببطء و يوفر قاعدة لتجدد العظم الذي سيملأ الجراب العظمي من جديد، و لذلك لا يعد كبريت الكالسيوم مادة مرقئة فقط بل مادة تنشط تجدد العظم أيضا.