التجريف حول الذروة بحسب الأسنان

dr.Ali

يجري التجريف على كامل الأسنان إلا أن أغلب الجراحين لا يفضلون التجريف على الأرحاء لصعوبة العمل الجراحي لكن قلة من الجراحين تقوم بالتجريف على الأرحاء سواء العلوية أو السفلية وبنجاح وتدعو لتعميم هذا العمل الجراحي .
من الطبيعي أن يصبح العمل الجراحي أكثر صعوبة كلما كان السن خلفياً لضيق ساحة العمل ولكثافة العظم وخاصة السفلي ولقرب الآفة من عناصر تشريحية هامة كالجيب الفكي والقناة السنية السفلية و الثقبة الذقنية .

في الفك العلوي Maxillary Teeth

الثنايا العلوية
يوجد عاملان هامان وخاصان هما :
a. لجام الشفة العلوية :
الذي يحد الامتداد الأنسي للشق الجراحي.
b. قرب الذروة من قعر الحفرة الأنفية :
وقد يؤدي لإنثقاب الغشاء المخاطي للأنف ويسبب تشكل ناسور أنفي فموي صعب العلاج .

إذا كانت الآفة صغيرة يستطب الشق الهلالي.
لكن في حال كون الآفة متوسطة الحجم فإنه يمكننا إجراء الشق الزاوي أو الهلالي بحيث يمتد من ذروة الرباعية إلى ذروة الرباعية المقابلة.
في حال كون الإصابة كبيرة تشمل الثنيتين يجرى الشق بشكل شقين جانبيين يمتد كل منهما من ذروة الناب إلى الحليمة اللثوية بين الناب والرباعية لإعطاء الشريحة أكبر عرض وتأمين التوعية اللازمة لها ويجرى الشق الأفقي على مستوى أعناق الثنايا والرباعيات.

الرباعيات العلوية
تمتاز بكون ذروتها أقرب للحنكي مما يستوجب إجراء تخدير دهليزي وحنكي, يحدد مكان الآفة بدقة وعناية لتجنب إصابة ذرى الأسنان المجاورة والتجريف يتم بشكل دقيق مع الانتباه لعدم ثقب الغشاء المخاطي الحنكي , لذلك يفضل وضع باطن اليد اليسرى للجراح على الجانب الحنكي عند تجريف الآفة .
و في بعض الحالات تكون الآفة ممتدة حنكيا أكثر منها دهليزبا و خاصة في حالة الأكياس التي تظهر بشكل انتفاخ أو ثقب في قبة الحنك, ففي هذه الحالة يتم التداخل عادة من الحنكي .

الناب العلوي
إن جذر الناب قريب من الصفيحة الدهليزية , والقناة الجذرية تكون عريضة مما يسهل العمل الجراحي .

الضواحك العلوية
غالبا ً يحوي جذرين , وهنا نجري الشق تبعا ً للمعطيات الشعاعية والسريرية .
إذا كانت الآفة متوضعة على الجذر الحنكي نقوم بقطع ذروة الجذر الدهليزي ويزال العظم بين الجذرين لنصل إلى ذروة الجذر الحنكي.
وإذا كانت متوضعه على الجذر الدهليزي أو الحنكي أو على الجذرين نجري قطع الذروة على الجذرين معا حتى لو كان أحدهما سليما,والدخول عادةًً من الدهليزي .
يجب الانتباه لعلاقة الضاحك مع الجيب الفكي.

الأرحاءالعلوية
الوصول لذراها صعب مع وجود عاملين تشريحيين هامين هما :
جذور الأرحاء قصيرة وذراها قريبة جداً من الجيب الفكي لذلك فإن معظم الجراحين لا يقومون بالتجريف حول الذروي , وإن قبلوا بذلك على الرحى الأولى فإنهم يرفضونه على الرحى الثانية .
لكن يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار الأمور التالية :
1. إمكانية الوصول لمنطقة العمل الجراحي .
2. مقدار فتحة الفم تساعد على ذلك .
3. حجم الآفة الذروية وعلاقتها بالجيب الفكي .

إذا وجدنا الآفة على الجذر الحنكي للرحى فيمكن إجراء شريحة حنكية و إجراء التجريف حول الذروي لهذا الجذر و ذلك حتى لا نخسر كميات من العظم و ذلك لسهولة الدخول من الحنكي مقارنة مع الدخول من الدهليزي في هذه الحالة.
أما إذا كانت الآفة متوضعة على كافة الجذور فإن الطبيب حر في هذه الحالة باحتمالين الأول أن يستأصل الآفة من الدهليز حتى الوصول للجذر الحنكي و الاحتمال الثاني أن يتم عمل شريحتين الأولى دهليزية لاستئصال الآفة من الجذرين الدهلزيين و الثانية حنكية لاستئصال الآفة من الجذر الحنكي و ميزة الشريحتين هو الإبقاء و المحافظة على النسج العظمية.

من الأسهل القيام باستئصال كامل للجذر الحنكي المصاب و هذا ما يسمى القطع الجذري Amputation و الإبقاء على الجذرين الدهليزيين و ما يقابلهما من التاج لإجراء الترميم أو التعويض المناسب.
أما في حال كون الجذور الدهليزية الأنسية و الوحشية مصابة نقوم بإجراء قطع ذروة بالطريقة العادية, إلا إذا كانت الرحى المقصودة هي الرحى الأولى العلوية , فعملية قطع الذروة تعتبر صعبة جدا و ذلك لوجود النتوء المنقاري دهليزيا , لذلك نقوم بقطع الجذر الأنسي أو الوحشي الدهليزي للرحى الأولى العلوية أو كلاهما حسب حجم الآفة , أو نقرر قلع السن إذا كان الجذر الحنكي غير كافي لتأمين الدعم.


في الفك السفليMandibular Teeth

الثنايا والرباعيات
جذورها قصيرة و الأقنية الجذرية ضيقة جدا ً وجذورها قريبة من الصفيحة الدهليزية والذرى معوجة غالبا ً مما يستوجب قطع الذروة.
و تستطب الشريحة المثلثية أو شبة المنحرفة حسب الحالة.

الأنياب السفلية
الشق الهلالي المقعر نحو الأسفل يفضل بشكل كبير و النتوء السنخي للناب يساعد على تحديد الذروة بشكل كبير , ويمكن استخدام الشق الزاوي .

الضواحك السفلية
يجب الانتباه الدقيق للثقبه الذقنية وتحديد موضعها وعلاقتها بالآفة , ويمكن استخدام الشق الهلالي المقعر نحو الأسفل أو الزاوي بحسب الحالة .
يتم تسليخ السمحاق بكل تأن ٍ ويجب كشف موقع الثقبة الذقنية لحماية الحزمة الوعائية العصبية بمبعدة ملساء وهي غالبا ً تتوضع بين ذرى الضاحكتين وإلى الأسفل ثم تجرى المراحل الجراحية كالمعتاد .

الأرحاء السفلية
العوائق التشريحية : ثخانة الصفيحة الدهليزية , مرور القناة السنية السفلية أسفل ذرى الأسنان وكذلك الساحة الجراحية صعبة الوصول , لذلك لا يستطيع أكثر الجراحين التجريف على مستوى الأرحاء إلا أن البعض يفضلها على الرغم من صعوبتها.
يتطلب العمل هنا ثلاثة أمور:
أقنية جذرية قابلة للسبر .
ساحة جراحية ممكنة الوصول ولو بصعوبة .
يحدد بدقة علاقة الآفة بالقناة السنية السفلية .

في مثل هذه الحالة نقوم بما يسمى بتضحيك الرحى أو القلع النصفي.
هذا ويمكن في الفك السفلي إجراء التجريف حول الذروي على الأرحاء دون الحاجة إلى بتر السن أو تضحيكه حيث نقوم بإجراء شريحة دهليزية نظامية تحيط بعنق السن المراد العمل عليه و تنزل إلى عمق الميزاب الدهليزي ترفع الشريحة و يزال العظم المغطي للآفة من الجهة الدهليزية لكشف الآفة و إجراء تجريف حول ذروي بشكل كلاسيكي.
إلا أنه هناك انتقادات لهذه الطريقة حيث يقول البعض أن إزالة العظم من هذه المنطقة تعتبر مؤذية جدا.

لذلك تم الاستعاضة عن الطريقة السابقة بالطريقة التالية:
في حالة جذريين مصابين ولا فائدة من إجراء التضحيك, و كذلك عملية قطع الذروة الكلاسيكية ستؤدي إلى إزالة كمية كبيرة من العظم . نقوم بعد رفع الشريحة بإحداث نافذة مكان الآفة لها شكل المربع أو المستطيل حسب حجم و شكل الآفة بحيث لا يشمل القطع العظمي سوى المنطقة القشرية من العظم و يتم القطع باستخدام السنابل الدوارة أو أقراص خاصة و من ثم وبأداة مشابهة لقاطع الرباط العلوي أو باستخدام أزميل صغيرة نقوم بإزالة هذه النافذة العظمية و نضعها في مصل فزيولوجي.
و هكذا ينكشف أمامنا العظم الأسفنجي و الآفة و من ثم نجري القطع و التجريف بشكل عادي و من بعدها تغسل جيدا و نأتي بالغطاء العظمي مجددا و نحشره في مكانه بضغط خفيف و البعض يعتمد على يفضل ربطة بأسلاك ناعمة,و البعض الآخر يعتمد على الشريحة التي تعمل على تثبيت القشيرة العظمية في مكانها بد ردها و خياطتها .