إعادة المعالجة اللبية

dr.Ali

التعريف التقليدي:
محاولة تصحيح معالجة مكتملة وغير مرضية أو إعادة معالجة الأقنية الجذرية من خلال النفوذ عبر التاج
تعريف الجمعية الأمريكية الحديثة للمصطلحات اللبية:
وهو الإجراء الذي يرمي إلى إزالة الحشوة القنوية من السن و من ثم إعادة تنظيف و تشكيل و حشو القناة نظراً لأن المعالجة الأصلية تبدو غير كافية أو أنها تعرضت إلى الفشل أو أن القناة الجذرية قد تلوثت بسبب التعرض المستمر للبيئة الفموية.
يقتصر هذا التعريف فقط على وصف إعادة المعالجة ( النوع الذي يحتاج إلى إزالة الحشوة القنوية).كما يتجاهل كثيراً من حالات إعادة المعالجة التي يمكن إنجازها. تعريف AAE صحيح إنما قابل للتوسع و الزيادة .
يجب أن لا يعتمد الطبيب المعالج فقط على الأعراض و العلامات الموجودة لدى المريض بل أن ينتبه أيضاً إلى :
- الاختلاطات الناتجة عن التشخيص الناقص والمعالجة غير الجيدة.
التعريف الحديث لإعادة المعالجة:هو الإجراء الذي تخضع له سن تلقت معالجة سابقة تامة أدت إلى حالة تقتضي إجراء معالجة لبية أخرى بهدف الحصول على نتيجة ناجحة .

الهدف من إعادة المعالجة
تهدف إعادة المعالجة إلى تحقيق معالجة لبية قادرة على إعادة السن إلى حالتها الوظيفية وتخفيف الأعراض و السماح بالترمم التام للبنى الداعمة . تتراوح معدلات فشل المعالجة اللبية بين
5 و 34% تبعاً للدراسة .
يشير هذا التناقض الواسع إلى المشاكل الحقيقية التي تعترض تحديد المعدل الحقيقي لنجاح عملية علاجية ذات متغيرات كثيرة يصعب السيطرة عليها.
العوامل المؤثرة على نجاح وفشل المعالجة اللبية:
تشير المراجع إلى أن معدلات النجاح و الفشل لا تتعلق بصورة كبيرة بالعمر أو الجنس أو العرق أو نوع السن أو حجم الآفة أو موقع الآفة أو عدد مرات المعالجة بل تتأثر بصورة أكبر بـ : مهارة الطبيب


اختيار الحالة :
المعايير السريرية للفشل:
1- وجود تورم أو ناسور.
2- ألم عفوي أو ألم مزعج مستمر أو لدى المضغ .
3- وجود مظهر من مظاهر تخرب النسج الرخوة.
المعايير الشعاعية للفشل :
بقاء الشفافية الشعاعية أو تطورها( زيادة الحجم بعد أو أثناء المعالجة)
إزالة الترميم
1- نزع الترميم.
2- نزع التعويض ( التاج ).
الإبقاء على التاج :
الميزات :
الحفاظ على طهارة ساحة العمل: حيث يمكن تطبيق الحاجز المطاطي و الترميم المؤقت بسهولة .
الحفاظ على الإطباق و نقاط التماس و الحالة التجميلية.
المساوئ :
-عدم وضوح الرؤية الشعاعية كاحتمال وجود الانثقابات, الامتدادات التاجية لأقماع الفضة, تكلسات فوهات الأقنية.
-عدم وضوح الرؤية السريرية كاحتمال وجود التصدعات التي يخفيها بقاء التاج.
-صعوبة و تعقيد النفوذ : حيث يستغرق وقتاً أطول و قد يتسبب في حدوث أخطاء لا يمكن إصلاحها كاحتمال عمل ثقب جانبي للتاج أو ثقب لمفترق الجذور نتيجة لإخفاء وضعية السن (منفتلة لسانياً أو دهليزياً, مائلة أنسياً أو وحشياً, سيئة التشكل ) .
من الصعب إزالة التيجان :
•ذات الانطباق الحفافي الجيد .
•التي ألصقت بالمواد الرابطة للعاج . التيجان ذات الجدران الطويلة و المتوازية.

نازع التيجان المطاطي :
يتألف من مجموعة حاوية على مئات القطع المطاطية التي توصل إلى فكي النازع بحيث تطبقان قوة كافية لنزع معظم التيجان المثبتة بصورة مؤقتة أو ذات التثبيت الدائم الضعيف حيث لا يؤثر المطاط على الخزف.
هذا النوع في إزالة التيجان الخزفية أو الجبائر المؤقتة أو المصنوعة من يفيد الأكريل الحار.

نازع crown-o-matic
وهو نازع التيجان التقليدي المعروف .
يطبق مركبة قوة عمودية مضبوطة ومفاجئة في الاتجاه المحوري تكفي عادة لكسر ارتباط الإسمنت. توضع نهاية الخطاف تحت حافة التاج لتعشيقه.
تؤدي هذه الطريقة أحياناً إلى أذية حافة التاج أو كسر الخزف.
يفيد هذا النازع في نزع الجسور ثلاثية القطع بصورة أكبر حيث تعشق نهاية الخطاف تحت الدمية و توجه القوة بالاتجاه المحوري.

نازع Richwill
من الوسائل المحافظة غير المؤذية لنزع التيجان المثبتة بصورة دائمة.
ينزع التاج بسبب الخاصية الالتصاقية المميزة التي تتمتع بها مادة Richwill مجزئ التيجان EIE crown splitter
-يستخدم عندما لا يكون من الضروري إنقاذ التاج .
-طريقة أسرع و أقل رضاً لنزع التيجان المثبتة جيداً.
-يتألف أداة يدوية تعتمد في عملها على نشر قوة تدريجية باتجاهين من خلال التثبيت بميزاب مسبق الصنع في التاج. عند الضغط على أحد ذراعي المكبس تتولد قوة أفقية كبيرة تعمل على فصل أجزاء المعدن عن بعضها البعض مما يفقد التاج تثبيته الميكانيكي مع الدعامة. تفيد هذه الطريقة فقط في نزع التيجان ذات المعادن الرخيصة أو نصف الثمينة.

نازع الأطواق التقويمية
حيث يصنع ثقب في مركز السطح الإطباقي للتاج صولاً إلى العاج. ثم يوضع الرأس الأسطواني داخل الثقب و يوضع فك النازع تحت حافة التاج ثم تطبق قوة شاقولية لكسر ارتباط الإسمنت و نزع التاج.

نزع الجسور
عملية أخطر من نزع التيجان بسبب صعوبة تحديد خط الإدخال الحقيقي للجسر, حيث يمكن ان يؤدي تطبيق قوة صغيرة إلى كسر السن لا سيما في المنطقة الأمامية السفلية.
من الأفضل تخفيف كمية الإسمنت اللاصق على دعامة أو اثنتين قبل تطبيق أي قوة باستعمال رؤوس أمواج فوق صوتية خاصة لهذا الغرض.
تفيد هذه الرؤوس في فك الإلصاق بالإسمنت التقليدي إنما لا تؤثر على الإسمنتات الراتنجية المرتبطة مع العاج.
تستعمل هذه الطريقة في نزع الجسور المعدنية و الخزفية و هي غير مؤذية أبداً لحواف الجسر.
عندما يصعب كسر الإسمنت يمكن عندها استعمال نازع الجسور Higa القادر على نزع الجسور شديدة التثبيت مع حدوث أقل ضرر ممكن للدعامات.

نزع القلوب و الأوتاد
نازع Gonon
-طريقة غير راضة لنزع الأوتاد. يمكن استعمال هذا النازع في نزع الأوتاد العميقة و المثبتة بالأسمنت الراتنجي.
- يتألف من مجموعة من المناشير الفولاذية المجوفة شديدة القساوة والمعالجة حرارياً حيث يسمح الفولاذ المقسى للسنابل بتكييف الأوتاد المصنوعة من الستانلس ستيل
- والإمساك بها.
نازع Eggler
-طريقة غير راضة لنزع الأوتاد.
-يمكن استعمال هذا النازع في نزع الأوتاد العميقة و المثبتة بالأسمنت الراتنجي.
-يتألف من مخلبين يمسكان بالقلب و نهايتين تستندان إلى حواف التحضير.
إعادة معالجة الحالات غير المكتملة
وهي الحالات التي تركت فيها قناة غير معالجة على الأقل من قبل الطبيب السابق( بصورة غير مقصودة ) للأسباب التالية :
•وجود تكلس في المنطقة التاجية يحجب مداخل الأقنية.
•وجد فوهة القناة في غير موقعها ( حالات شاذة ) .
•الفوهة صغيرة للغاية و لا يمكن رؤيتها بالعين المجردة بوضوح .
•حفرة المدخل صغيرة وفتح الحجرة غير كافي.
الأقنية التي غالباً ما تفقد أثناء المعالجة :
•الأقنية الدهليزية الأنسية الثانية أو الثالثة للأرحاء العلوية .
• الحنكية في الضواحك العلوية .
• الأقنية اللسانية في الثنايا و الرباعيات السفلية ( في حال وجودها ).
• القناة الثانية أو الثالثة في الضواحك السفلية.
•القناة الثانية أو الثالثة الوحشية في الأرحاء السفلية.
•القناة الانسية الثالثة في الأرحاء السفلية .

طرق العثور على الأقنية المفقودة:
الفحص بالأشعة.
-الفحص بالإنارة .
-اختبار الخط الأبيض.
-استعمال الملونات.
- اختبار الفقاعة

الفحص بالأشعة
1-التصوير بالإزاحة
2-الصور الإطباقية :
لا سيما عند وجود آفة كبيرة في المنطقة

الفحص بالإنارة
يفضل استخدام ضوء الكزينون على أضواء مصابيح الهالوجين المعروفة. لا تستطيع مصابيح الهالوجين ( مصابيح التنغستين ) توليد سوى نصف التدفق الضوئي الكافي الذي تولده مصابيح الكزينون لاختراق النسج الرخوة أو العظم أو العاج.
أن يكون كبل الألياف الضوئية مصنوعاً من الألياف الزجاجية حتى يتحمل الحرارة يفضل
الصادرة عن المنابع الضوئية.
تستخدم فيها الألياف البصرية للبحث عن الأقنية الضائعة والتي يصعب إيجادها .
تستخدم في إيجاد الأقنية المتشعبة و توفير الوقت المهدور في سبر الاقنية و البحث عنها .
تعتبر الطريقة فاعلة للغاية في تحديد مواقع الكسور و ملاحقة امتداداتها داخل القناة.

اختبار الخط الأبيض
تتم باستعمال المجهر اللبي حيث تستخدم رؤوس الأمواج فوق الصوتية في محاولة تحديد مكان القناة دون استعمال الماء مع تسليط تيار مستمر من الهواء حيث ستبدو بقايا النسج اللبية الموجودة في المكان جافة و بلون أبيض. الخط الأبيض هو الخريطة اللبية الافتراضية التي ستقود إلى مدخل القناة.و بالتالي يتم استعمال المجهر اللبي و الأمواج فوق الصوتية لتحديد مكان القناة دون تأذي النسج المجاورة أو إزالة غير ضرورية للنسج

استخدام الملونات
-عندما لا يكون الخط الأبيض واضحاً للعيان فيمكن تلوين وهدة القناة بالألوان الغذائية أو بمحلول كاشف للنخر.
- تفيد هذه الطريقة بصورة خاصة في إيجاد الأقنية في المناطق التي يوجد فيها تسرب حول الترميم حيث يتلون قعر الحجرة بصورة واضحة.

اختبار الفقاعات
يؤثر محلول هيبوكلوريت الصوديوم على النسج اللبية المتبقية بإصدار فقاعات الأكسجين حيث يكفي وضع نقطة من المحلول في قعر الحجرة للتفاعل مع البقايا اللبية الموجودة و تصدر فقاعات الأكسجين التي يمكن رؤيتها بالتكبير القوي

إعادة معالجة الحالات المكتملة السيئة
هي الحالات التي تلقت معالجة نهائية وشاملة دون أن تراعي الشروط اللازمة للنجاح طويل الأمد كالتنظيف التام لمنظومة الأقنية الجذرية و الختم المحكم لكل من الذروة و فوهات الأقنية. نميز حالتين :
الحشوات الناقصة و الحشوات الزائدة
الحشوات الناقصة:
أسباب فشل حشو المنطقة الذروية
التعقيدات التشريحية للقناة.
-وجود سدادة لبية.
-تشكل درجة قبل الذروة.
-الشكل غير الملائم للمقعد الذروي مما يمنع توضع قمع الكوتابركا بصورة جيدة.
-انكسار الأدوات اللبية.
- التحضير غيرالكافي للقناة من الناحية التاجية ( الطريقة التقليدية ).
-يمكن استعمال المطواة الحانية للأدوات اللبية Buchanan file bender التي تسمح للطبيب بحني بسيط و محدد لنهاية المبرد مما يسهل سبر الأقنية.
تستطيع المبارد أن تتجاوز الانحناءات التدريجية في الأقنية إنما لا يمكنها أن تتجاوز الانحناءات الشديدة و أي محاولة لدفع المبرد بقوة سيؤدي إلى تشكيل الدرجة أو انثقاب جدران الأقنية مما يزيد من تعقيد المعالجة التالية.
الحشوات الزائدة
تتجاوز الحشوة القنوية إلى المنطقة الذروية بسبب عدم احترام منطقة الاختناق الذروي . حيث لا يمكن إنشاء مقعد ذروي جديد عندما تكون المنطقة الذروية موسعة بصورة كبيرة للغاية
-لا يعتبر وجود الكوتابركا الزائدة عادة السبب الرئيسي للفشل بل الختم الذروي السيء . حيث كثيراً ما تنجح الحشوات القنوية ذات الختم الجيد والتجاوز البسيط في المادة الحاشية.
- عندما تتجاوز المادة الحاشية إلى العظم القشري و تنتهك المخاطية السنخية فلا بد حينئذ من اللجوء إلى الجراحة لحل المشكلة.
عندما تتجاوز المادة الحاشية إلى العظم القشري و تنتهك المخاطية السنخية فلا بد حينئذ من اللجوء إلى الجراحة لحل المشكلة.
الحشوات المخلخلة
-تمتد إلى النهاية الشعاعية دون أن تكثف جيداًو هي أقل الحالات إرباكاً.
-ليس هناك أي تغير في تشريح القناة.
-السبب : طرق التحضير غير الجيدة التي لا تؤمن دخول الأدوات بصورة كافية.
- الحالة التي لم تنل كفايتها من التحضير هي الحالة الأسهل في إعادة المعالجة لا سيما تلك التي لا تحتوي في القناة سوى على أحد المعاجين الحاشية.
الحشو بالمعاجين الحاشية فقط
نشأت هذه الطريقة في أوروبا كأحد الوسائل الرخيصة في المعالجة اللبية, ويمكن للطبيب أن يصادف نوعين من المعاجين : معاجين طرية بيضاء اللون : أكسيد الزنك و الأوجينول يمكن النفوذ خلاله عبر القناة. معاجين راتنجية قاسية ذات لون بني محمر: عادة ما تستعمل في روسيا و دول أوروبا الشرقية وبلدان الباسيفكي. و هي صعبة الإزالة .
عند الانتقال الشديد للذروة يمكن ختمها ميكانيكياً بمواد حيوية مثل
CollaCote (كولاجين بقري قابل للامتصاص ). كبريتات الكالسيوم أو بماءات الكالسيوم ( خواصها ) لا سيما عند وجود امتصاص ما حول الذروة.
أو مادة MTA.


المجهر اللبي
أهمية المجهر في المداواة اللبية:
-زيادة معدلات نجاح المعالجة عموماً .
-إنجاز المعالجة اللبية في وقت أقصر نسبياً .
-يدعم موقف الطبيب المختص حيث تحول إليه كثير من الحالات.
-يزيد من ثقة المريض .
- يعتبر وسيلة تعليمية فاعلة كما تؤمن معلومات جيدة في سجل المريض .

مواصفات المجهر اللبي
-تكبير ´3-40 .
-البعد البؤري للعدسات 200- 250 ملم .
-الضوء متحد المحور و قابل للضبط والمعايرة .
-محمول على قاعدة ثابتة .
-العدسات العينية مائلة .
-خفيف الوزن و سهل الاستعمال .
- حرية الحرة و الامتداد.

استعمال المجهر في المداواة اللبية
-تحديد موقع الأقنية المتكلسة و المفقودة و الزائدة.
-إزالة الادوات و الأوتاد المكسورة.
-إصلاح الانثقابات الناتجة عن الإجراءات العلاجية.
-اختراق المواد الإسمنتية غير المعروفة.
-الكشف عن الكسور المجهرية المحتملة .

jek

الف شكر الك...........