مشاكل التحضير القنوي وتدبيراتها (ملف متكامل)

dr.Ali

مشاكل التحضير القنوي وتدبيراتها
Problems in Root Canal Preparation and Their Management

مقدمة:
في الخمسينيات كان يرتكز مفهوم نجاح وفشل المعالجات اللبية من الناحية التاريخية على تعقيم القناة الجذرية مع ضرورة الحصول على سد ذروي محكم. لكن سرعان ما برهنت الدراسات التي قيَّمت التسرب التالي لمعالجة القناة الجذرية، بأن سد الأقنية الجذرية لا يكون بشكل مطلق، وأن حدوث التسرب هو شيء متوقع ومنطقي. أما في الوقت الراهن فهناك تأكيد على ضرورة التشخيص الجيد والمعرفة الشاملة بالتشريح السني وأن يُترجم ذلك إلى اتجاه علاجي مناسب لتدبير الحالة المرضية.
(تشخيص + تشريح + تحضير = النجاح)
أما أسباب الفشل فيمكن أن تقسم إلى:
- أسباب قبل علاجية (تشخيص، اختيار الحالة).
- أسباب علاجية (فشل في تأمين العوامل الميكانيكية أو فشل في تأمين العوامل الحيوية)
- أسباب بعد علاجية (إنذار السن نفسه، إطباق رضي …).

طرائق تقييم النجاح والفشل:
تُستمد الطرق المستعملة والأكثر شيوعاً لتحديد النجاح والفشل من الفحوص الشعاعية أو السريرية أو النسيجية. ولكن بالنسبة للطبيب الموجودات السريرية والمعايير الشعاعية يكون تقييمها سهلاً أما الفحص النسيجي فيستخدم في البحوث.

أ- المعيار النسيجي: عبارة عن غياب الالتهاب والخلايا الالتهابية والترميم الكامل للبنى ما حول السنية (نمو العظم وتجدد الرباط).
ب- المعيار السريري: (وهو الأكثر استعمالاً) عبارة عن غياب الألم والأعراض الأخرى.
ولكن أظهرت الدراسات أن لا علاقة بين وجود الآفة ووجود الأعراض. ولقد حُدد المعيار السريري بدقة أكبر من قبل Bender الذي يتضمن:
1ً- غياب الألم والانتباج.
2ً- عدم ظهور ناسور.
3ً- عدم خسارة الوظيفة.
4ً- عدم تخرب الأنسجة الرخوة المحيطة.
ج- المعيار الشعاعي: ويتحدد بما يلي:
1ً- النجاح هو علامة لزوال أو عدم تطور منطقة امتصاص بعد المعالجة بفترة من 4-1 سنوات.
2ً- الفشل هو وجود أو تطور موجودات سابقة، وبشكل خاص توسع أو استمرار آفة شافة شعاعياً فترة من الزمن أو تطور آفة غير موجودة أصلاً.
3ً- الحالات المشكوك فيها هي حالة من الشك بحيث يمكن أن تسوء الحالة أو تتحسن. والمشكوك فيه يُعاد إلى الفشل إذا استمرت الحالة.
ملاحظة: التجديد الشعاعي الكامل للبنى ما حول الذروية لا يحدث دائماً حتى في الأمثلة التي لم تفشل فيها المعالجة.
سنركز اليوم في بحثنا على إحدى أهم النقاط التي ذكرناها ألا وهي عملية تحضير القناة الجذرية.

نماذج فشل التحضير:
1- فشل يحتاج إلى إعادة معالجة فوراً وربما جراحة في المستقبل (تحضير ناقص، أقنية كاذبة في الثلث التاجي).
2- فشل يحتاج إلى مراقبة (نقل الذروة، انسداد القناة).
3- فشل مرافـق لألم (تحضير زائد عن الطول العامل يؤدي إلى ألم رباطي ناتج عن التهاب رباط رضي، تحضير ناقص عن الطول العامل يؤدي إلى ألم لبي ناتج عن البقايا اللبية).
4- فشل دون ألم (هاجعة ريثما يحدث اختلاط لاحق).

وللوصول إلى المثالية في التحضير لابد أن نعرف مبادئ Schilder في التحضير:
1- المحافظة على شكل القناة كما كانت بالأساس.
2- جعل القناة متضيقة ذروياً وأضيق ما يمكن عند الثقبة الذروية.
3- تشكيل قناة قمعية مستدقة ومتمادية في التحضير القنوي.
4- عدم نقل الثقبة الذروية.
5- جعل التحضير ضمن مستويات متعددة.

أما قواعد التحضير المثالي:
1- يجب أن توسع القناة مع المحافظة على شكل القناة قبل التحضير.
2- يجب أن يحدد الطول العامل وأن توضع المحددات على الأدوات طوال فترة التحضير.
3- يجب أن تستعمل الأدوات بشكل متسلسل.
4- يجب أن تستعمل الأدوات بلطف وخصوصاً القياسات الصغيرة.
5- يجب أن يتم التحضير بوسط زلق.
6- إجراء العمل دون النظر إلى الناحية المادية.

مشاكل التحضير القنوي وتجنب أخطاء التحضير:
تشيع أخطاء التحضير القنوي في الأقنية الطويلة وكذلك المنحنية ولاسيما القصيرة. وإن الأدوات غير مصممة لتحضير الانحناءات الشديدة، فهي تحاول أن تعيد نفسها مستقيمة وتقطع خارج انحناء المنطقة الذروية. وإن المقاطع النسيجية للأقنية المنحنية التالي للتحضير مثيرة للاهتمام، لأن البرد يقوم بمعظم عمله عن طريق قشر طبقات من العاج من مناطق محددة ولكنه لا ينجز أي شيء في مناطق أخرى من القناة، والنتيجة ستكون غير مرغوبة إلى حد كبير. ويكون الحل بالاستخدام الدقيق للأدوات بالإضافة إلى أن تقنية step-back تشتمل على استخدام أدوات صغيرة في الانحناء الذروي والأدوات الأكبر ذات المرونة الأقل في الأجزاء المستقيمة من القناة وهذا التحضير يميل لإحداث مشاكل أقل.
إن الخطأ الرئيس هو التوسيع الزائد في الأقنية المنحنية. وينجم هذا الخطأ عن استخدام أدوات كبيرة جداً أو الاستخدام الزائد للأدوات الصغيرة في القسم الذروي المنحني من القناة. وكلما كان الانحناء كبيراً والقناة أضيق وأطول فإن إمكانية حدوث الأخطاء أعلى. وكل مشكلة تتظاهر بإنذار طويل أو قصير الأمد. وذلك عن طريق الإساءة للحشو أو بإحداث انثقاب صريح. يتبع

dr.Ali

ضياع الطول العامل خلال التحضير هو خطأ إجرائي شائع ومحبط. يمكن أن تلاحظ هذه المشكلة فقط على الصورة الشعاعية للقمع الرئيسي أو عندما يكون المبرد الذروي الأساسي ناقص عن الطول العامل البدئي. وبفرض أنه توجد قناة نظيفة وجافة ومنفتحة وذات شكل مناسب فإن إعادة تعيين طول القناة يصبح مضيعة للوقت ومُمِل وميئوس منه غالباً.
ضياع الطول العامل هو بالواقع شيء ثانوي لأخطاء إجرائية لبية أخرى مثل الانسدادات والدرجات وانكسار الأدوات، يمكن كلها أن تكون سبباً لضياع الطول العامل. على أية حال هذه المشاكل تظهر عادة خلال إجراءات التحضير.
في معظم الحالات فإن ضياع الطول العامل يمكن أن يُعزى إلى:
• الانتقال بسرعة إلى مبارد أكبر.
• تراكم الفضلات العاجية في الثلث الذروي من القناة.
الإجراءات الوقائية لمنع تراكم الفضلات تتضمن الغسل والإرواء المتكرر بـ NaOCl
وإعادة تسليك القناة وتصوير شعاعي دوري للتحقق من الطول العامل.
وفي حالات أخرى نقص الانتباه إلى التفاصيل مثل:
• وضع خاطئ للمحددات.
• تغيرات في النقاط المرجعية.
• تقنية تصوير ضعيفة.
• استعمال غير مناسب للأدوات سوف يساهم في هذه المشكلة.
وللحفاظ على الطول العامل المناسب خلال تحضير القناة اتبع التعليمات التالية:
1- يجب أن تستعمل نقاط استناد سليمة مع إمكانية الرجوع إليها.
2- استعمل محددة مطاطية موثوقة وثابتة بزوايا صحيحة مع جذع الأدوات.
3- احنِ كل الأدوات بقطعة شاش معقم انحناءً زائداً في الثلث الذروي للتعويض عن خسارة بعض الانحناء لدى دخولها في القناة.
4- راقب باستمرار محددات الأدوات وقربها من نقاط الاستناد.
5- يجب أن تستعمل محددات الأدوات الموجهة، ويجب أن يراقب باستمرار اتجاه المحددة للحفاظ على المبارد في علاقتها المناسبة مع تشريح القناة.
6- استعمل زوايا تصوير شعاعي متماثلة عند التحقق من وضعية الأداة شعاعياً.
7- حافظ دائماً على الشكل الأصلي للقناة قبل التحضير وحضِّر ضمن هذه الحدود.
8- استخدم إرواء غزير وأعد تسليك القناة طوال إجراءات التحضير.
9- استعمل دائماً المبارد بقياسات متتالية ولا تقفز في القياسات.

A - الانسداد القنوي أو الإعاقة القنوية: Blockage
الانسداد هو انسداد في قناة كانت سالكة سابقاً يمنع الوصول إلى التضيق الذروي
أو التوقف الذروي. الانسدادات شائعة بسبب دفع البرادة العاجية وفضلات الأنسجة ومواد الترميمات، أو كرية قطنية أو أقماع ورقية أو أداة مكسورة في القناة. ويمكن أن تُمنع انسدادات القناة باتباع التعليمات التالية:
1- يجب أن تُزال كل النخور والبنى السنية غير المدعومة قبل إكمال فتحة الدخول.
2- يجب أن تُزال كل الترميمات الضعيفة وغير المدعومة قبل إكمال فتحة الحجرة.
3- يجب أن تكون جدران حجرة اللب منفتحة نحو السطح الإطباقي أو القاطع وهذا صحيح خاصة عند وجود تيجان خزفية أو معدنية.
4- يجب أن تُعدل فتحات الحجر اللبية للتخلص من أي بنية يمكن أن تُعيق دخول القناة المباشر وإجراءات التحضير.
5- يجب أن يستعمل الإرذاذ المائي عند وجود ترميمات كبيرة أو تيجان لإزالة تراكم جزيئات الكومبوزت أو المعدن من حجرة اللب.
6- يجب أن تُزال كل الترميمات المـؤقـتة حول المحيط الخارجي لفتحة المدخل.
7- يجب أن يستعمل الإرواء الغزير دائماً خلال إزالة فضلات القناة والحجرة اللبية وخلال النفوذ عبر القناة وتحضيرها. الغسيل الثابت وإزالة الفضلات يقلل من كمية المواد الأجنبية الموجودة في القناة. ويمكن للأمواج فوق الصوتية أن تساعد أيضاً في هذه الإزالة.
8- يجب أن تنظف الأدوات اللبية دائماً قبل إدخالها إلى القناة.
9- يجب أن تستعمل مباردK بشكل متعاقب دائماً ويجب أن لا يشتبك بشكل مفرط في القناة وهذا صحيح أيضاً من أجل الأدوات الدوارة ومبارد هيدستروم.
10- يجب أن تزال الدرجة المتشكلة بين كل مبردين متتاليين. وإعادة التسليك عُرِّف على أنه إعادة إدخال وإعادة تطبيق الأدوات المستعملة سابقاً طوال عملية التحضير لخلق تصميم جيد وناعم وغير معيق ومنتظم القمعية أثناء تحضير القناة الجذرية.
11- يجب تجنب الدوران والضغط الزائد للأدوات اللبية وبخاصةً حركة الدوران بعكس عقارب الساعة.
12- لا تستعمل الأدوات أبداً في قناة جافة.
13- ضع حشوة مؤقتة كتيمة.
إذا حصل انسداد للقناة بوساطة جزء من ترميم مؤقت أو فضلات عاجية فما عليك إلا أن تستخدم أداة صغيرة لكن متينة (ليست تيتانيوم) كمبرد K أبيض أو موسعة بذات القياس لتجتاز هذا العائق.
في حالة الحشوات المعدنية وبشكل خاص إذا كانت الجزيئات ذات العلاقة كبيرة فنستخدم أداة أصغر من آخر أداة وُضعت في القناة ومن المفضل حني المبرد رقم 10 بزاوية 45 درجة في الجزء الذروي منه (أي 4-3 ملم الأخيرة منه). يُدخل المبرد إلى القناة ويُدور بشكل محيطي لتحري الفراغ بين القناة والجسيم المعيق. وحالما تشعر بالاشتباك يُدور المبرد بحذر بطريقة ملء زنبرك الساعة مع حركات دخول وخروج خفيفة جداً حتى تجد ذروة المبرد طريقاً جانبياً للعائق ويُنجز هذا الأمر على كامل طول القناة.أما وضع المبرد المستقيم نسبياً وسط حشوات معدنية أو فضلات عاجية يمكن أن يدفع الجزيئات داخل القناة إلى الذروة أو الأنسجة المحيطة بالجذر الأمر الذي يجعل من استرجاعها أمراً في غاية الصعوبة. حالما يصل المبرد إلى الطول العامل المقدر تُجرى صورة شعاعية لتـأكيد وضعية المبرد (دون إزالة المبرد). من الأساسي أن يستعمل المبرد بشكل محيطي وبسعات صغيرة وبقياسات صغيرة لإزاحة الفضلات المتراكمة.
حالما يتشكل فراغ كاف عبر أو على طول جهة الانسداد فإنه يمكن وضع مبرد هيدستروم بقياس صغير إلى الطول العامل، وبتحريك هذا المبرد باتجاه الخارج ستُزَال تلك الفضلات.
في حالات الانسدادات الكثيفة بالبرادة العاجية فإن العوامل الخالبة مثل RC-Prep أو REDTAC يمكن أن تستعمل لتليين السدادة من أجل تسهيل النفوذ.
إذا كان الانسداد لا يمكن اختراقه أو المرور جانبه فإن تحضير القناة يُكمل على الطول العامل الجديد المتوضع تاجياً بالنسبة للانسداد. ويمكن أن تستعمل تقنيات حشو مثل الانتشار أو الكوتابركا الملدنة بالحرارة أو إجراءات التكثيف العمودي لتعزيز نفوذ الكوتابركا والمعجون حول أو عبر هذا الانسداد. بالمراقبة الدورية إذا اعتبر إجراؤنا الأخير غير ملائم، فإن الجراحة قد تكون ضرورية لتصحيح هذه المشكلة.

B- كسر الأدوات في القناة: Breakage of instrument
انكسار الأدوات داخل القناة هو حادثة محتملة الوقوع خلال معالجة القناة الجذرية. يشاهد انكسار الأدوات بشكل كبير عندما تستعمل الأدوات بشكل غير صحيح. وتتضمن الأدوات اليدوية كمبارد K ومبارد H و…، والأدوات الدوارة مثل موسعات الـ peeso وسنابل GG والبوربات والمكثفات التي يُساء استعمالها بشكل شائع خلال معالجة القناة.
في معظم الحالات السريرية تنكسر الأدوات في الثلث الذروي من القناة حيث يكون من المستحيل إزالتها أو تجاوزها. وبخاصةً في حالات الأقنية الصغيرة والضيقة. ولكن قد سُجلت بعض حالات النجاح في إزالة هذه القطع باستعمال الأمواج فوق الصوتية في إزالتها.
تجنب كسر الأدوات يتطلب معرفة الميزات الفيزيائية للأدوات وتعليمات الاستعمال المناسب في القناة. الأدوات الأكثر شيوعاً للكسر هي مبارد K ومبارد H، يجب أن ترمى الأدوات عادةً وتستبدل بأدوات جديدة عندما:
1- تُكتشف على الأثلام بعض العيوب مثل مناطق لامعة أو مناطق ضعف على تلك الأدوات.
2- يسبب الاستعمال الزائد انحناءً أو انثناءً للأداة (وهذا شائع بالأدوات ذات القياس الصغير).
3- يكون للانحناء المسبق ضرورة.
4- يحدث انحناء عَرَضي خلال استعمال المبرد.
5- يلتوي المبرد بدلاً من أن ينحني.
6- يُلاحظ التآكل على الأداة.
7- تُصبح أدوات التكثيف ذات ذرى معيبة أو تسخن لدرجة شديدة.
خلال تحضير القناة يجب أن تستعمل دائماً كميات وافرة من NaOCl مع كل أداة. حالما يصل المبرد إلى الطول العامل نقتصر عندها على استخدام حركات برد تكون عبارة عن إدخال وإخراج للمبرد على جدار القناة وذلك ضمن مدى (سعة) قصير من 3-1 ملم.
حالما تصل إلى الطول العامل يمنع تدوير المبرد لأن هذا يسبب انحلال الأثلام (الشفرات) وبخاصة إذا فُتل بعكس حركة عقارب الساعة مع احتمال انكساره في الحال فوق نقطة الإعاقة. حالما يُحضر المقعد الذروي بمباردK فغالباً ما تستعمل مبارد H لتسهيل الإزالة الفعالة للعاج لإنتاج تحضير قمعي مستدق النهاية بشكل مستمر. إن مبارد هيدستروم تصنع بآلة (خراطة) وليس بطريقة الفتل، ولذلك فهي أكثر ميلاً للكسر. مبارد هيدستروم ستُدْخَل إلى القناة بشكل حر (بدون اشتباك) وتستعمل فقط بحركات إخراج أو بحركات سحب لإزالة العاج. فمثلاً قبل أن تُحضِر بمبرد H 25 يجب أن تُحضر القناة بمبردK 25 بشكل كافٍ نظراً لأن مبرد K أصغر قليلاً وهنا سيكون أقل ميلاً من مبرد H 25 لأن يعلق عند الطول العامل.
ملاحظة: لمنع انكسار الأدوات لا تتقدم بشكل سريع أو تتخطى قياسات المبارد خلال التحضير. كما أن أي قوة تُطبق على الأداة لدفعها عبر القناة بوساطة قوة دوران أو حفر بوساطة كمية أكبر من الضغط باتجاه الذروة يمكن أن تُضعف ذروة المبرد ويمكن أن تؤدي إلى انكساره. يتبع

dr.Ali

C- الدرجة: Ledging
الدرجة هي خلق شيء شاذ بشكل صنعي على سطح جدار القناة الجذرية الذي يمنع وصول الأدوات إلى ذروة قناة نافذة وبريئة من عوائق أخرى، ويتأكد الشعور بتشكل درجة عندما لا يمكن الوصول إلى الطول العامل فجأة. فتواجه الأدوات اللبية مقاومة صلبة. وهي تنتج من إدخال أدوات غير منحنية أقصر من الطول العامل مع كميات مفرطة من الضغط الذروي. الأمر الذي سيُؤدي إلى حفر في جدار القناة أو تشكيل قناة كاذبة وهو ما سيعطي في النهاية ما يسمى بالدرجة.

الأسباب الرئيسية:
 نقص استقامة خط الدخول.
 تحضير القناة أقصر من طولها العامل.
 التوسيع الزائد في الأقنية المنحنية.
 دفع الفضلات إلى الجزء الذروي من القناة.

الوقاية من تشكل الدرجة: لتجنب تشكل الدرجة يجب أن تُؤخذ الإجراءات العملية التالية بعين الاعتبار:
- الفحص الدقيق للصور الشعاعية قبل التحضير.
- معرفة مقدار الانحناء والقياس الأولي للقناة من الصورة الشعاعية لأن هذين العاملين سيؤثران بشكل مباشر على قياس مدخل الحفرة والقياس النهائي للأدوات اللبية، والتقنية المستخدمة لحشي منظومة القناة. فكلما زادت درجة انحناء القناة الجذرية كلما نقصت إمكانية التنظيف بمبارد أكبر.
وكقاعدة عامة: الأقنية الجذرية المنحنية بشدة لن يحضر الطول العامل مبرد أكبر من 20 أو 25.
- الأقنية المنحنية ميالة لأن تتشكل فيها الدرجة، والأدوات في هذه الأقنية تُحاول دائماً أن تستعيد استقامتها وتقطع باستقامة قدماً في العاج.
- انحناء أقل للمبرد والقناة يكافئ ميل أقل لتشكل درجة وهذا يبين أهمية خط الدخول المستقيم. وبكلمات أخرى المدخل المباشر لفوهة القناة وإزالة النواتئ العاجية (الرفوف العاجية) التي تمنع الطبيب من التحكم الكامل بذروة الأداة اللبية هو الحل لتجنب تشكل الدرجة.
- الصور الشعاعية ذات بعدين ولا يمكن أن تزودنا بالمعلومات الدقيقة فيما يتعلق بالشكل الحقيقي لمنظومة القناة، تذكر أن أكثر الأقنية منحنية وكثيراً ما تكون بالاتجاه الدهليزي اللساني.
- احنِ المبرد قبل إدخاله القناة في الـ 4-3 ملم من الجزء الذروي له مع نفس انحناء القناة المتخيل في الصورة الشعاعية.
- لا تدفع المبرد بقوة ذروياً، على العكس حاول الترفق بإدخاله لأكثر وضع ذروي. حالما يدخل المبرد الأول إلى الطول العامل استعمل حركة البرد حينئذ مع كل أداة تُدخلها بعده، وذلك بأن تدفع المبرد التالي باتجاه الطول العامل مسافات قصيرة (3-1 ملم) في كل مرة.
- تجنب الضغط الذروي المفرط ما لم تكن الأداة حرَّة وبالطول العامل.
- لا تدوِّر المبرد عند الطول العامل لأنه سيسبب انحراف عن مجرى القناة الطبيعية (استقامة القناة) وخلق درجة في الجدار العاجي، وإنما استعمل حركات سحب فقط في الجزء الذروي، واستعمل البرد المحيطي خلال تحضير بقية القناة.
- التقدم السريع في قياسات المبارد أو القفز فوق قياسات مبارد يمكن أن يكون سبباً في تشكل الدرجة. ولذلك يجب أن تُستعمل المبارد بشكل متتالي ويجب أن لا يعلق بشكل مفرط في القناة. فإذا كان الاشتباك موجوداً ارجع في الحال إلى المبرد ذو القياس الأصغر، واستعمل البرد المحيطي لإزالة أيَّـة شذوذات عاجية أو درجات التي من الممكن أن تكون قد بدأت بالتشكل خلال وضع الأدوات ذات القياسات الكبيرة.
- الاستعمال الفعال للبرد المحيطي وبخاصةً مع مبارد هيدستروم سيكفل النعومة والانفتاح الإطباقي لجدران القناة ويمنع ظهور الدرجات أو الشذوذات.
- لتجنب دفع الفضلات خلال التحضير، يجب أن يكون التحضير في أقنية رطبة ويجب أن تُغسل بشكل متكرر. وعلاوةً على ذلك فإن إعادة تسليك القناة الجذرية العَرَضي بمبارد K صغيرة سيمنع أيضاً تراكم (تكديس) الفضلات اللبية أو العاجية في الجزء الذروي.
- ينصح بالعوامل المزلقة الأخرى لتعزيز النفوذ القنوي (كارباميد بيروكاسيد 10% في الغليسرول اللامائي)، وبالرغم من أن العوامل الخالبة مؤيدة أيضاً لذلك فإنها تستعمل مع الحذر الشديد خاصةً المحاولات في تجاوز درجة في أقنية منحنية، حيث أن هذه العوامل تُليِّن الجدران العاجية فيمكن أن تتشكل الدرجات في أي مكان على طول جدار القناة الجذرية إذا استعمل الضغط المفرط في التحضير.
ملاحظة: على الرغم من المحدودية الذاتية في فعلها فإنه يجب أن تُزال العوامل الخالبة من القناة بواسطة هيبوكلوريت الصوديوم.
تصحيح الدرجة: حالما تحدث، فإن الدرجة عادة من الصعب تصحيحها. ولكن محاولة المرور بجانب الدرجة وتنظيف الجزء الذروي وحشو كامل منظومة القناة ستكون مرغوبة. وإمكانية النفوذ تعتمد بشكل مباشر على شدة الدرجة. الدرجات الصغيرة في الأقنية الأقل انحناءً يمكن تجاوزها بسهولة أكبر من الدرجات الكبيرة. فمثلاً الدرجة المتشكلة بواسطة مبرد 25 أو 30، إن المرور بجانبها أصعب بكثير من أخرى مصنوعة بمبرد أصغر لأن الرف المتشكل بأدوات كبيرة أكثر قابلية لمنع النفوذ إلى ما بعد الدرجة. إن احتمال منع الرف الصغير (وصول الأدوات إلى الطول العامل للقناة) هو أمر أقل احتمالاً، ولذلك من الأفضل الاكتشاف المبكر لتشكل الدرجة.
عندما لا تستطيع فجأة أن تدخل (تنفذ) إلى مسافة أبعد بأدوات صغيرة أو كبيرة إلى الطول العامل المناسب الذي وصلت إليه مسبقاً، فعلى الأغلب أن الدرجة قد تشكلت. والدرجات في الأقنية لا تحدث دائماً بأدوات كبيرة بل يمكن أن تتشكل بأدوات صغيرة أيضاً.
تدبير الدرجة: بعد أن يؤكد تشكل الدرجة بصورة شعاعية، تغسل القناة لإزالة الفضلات العاجية واللبية. وبعد نقل الطول العامل المناسب إلى مبرد رقم 10 (أو 25-15 إذا كانت القناة أكبر) ووضع انحناء حاد على 3-2 ملم الذروية من المبرد، يدخل المبرد إلى القناة الجذرية باتجاه انحناء القناة. وبتطبيق ضغط ذروي لطيف وتدوير المبرد عدة درجات في نفس الوقت ستجد القناة الرئيسية. إذا لم ينجح هذا الإجراء يُسحب المبرد إلى الخلف 3-2 ملم ويعاد نفس الإجراء إلى أن يتم تجاوز الدرجة.
إذا تجاوزت الدرجة، فإن المبرد يجب أن لا يُسحب حتى يزيل المبرد بعض أجزاء من الدرجة وتصبح إمكانية الوصول إلى الطول العامل المناسب بالمرة التالية سهلة. حالما تتجاوز الأداة الدرجة، فإن المبارد الأكبر ستوضع مكان الدرجة السابقة لتحضر الجزء الذروي من القناة ولتؤمن الانسجام مع بقية القناة. بعد تحضير القناة يمكن أن تحشى كالعادة.
إذا لم يتم التغلب على الدرجة فإن القناة ستحضر إلى مستوى الدرجة المتشكلة. والأقنية ذات الدرجات التي لم نستطع إزالتها يمكن أن تحشى باستعمال الكوتابركا الملينة ومزيج رقيق من معجون القناة الجذرية. لأن هذا يسمح بإمكانية دفع المواد الحاشية إلى الجزء غير المحضر من القناة الجذرية.
ملاحظة: إذاً التقنية المستعملة لتجاوز الدرجات هي مشابهة لتلك المستعملة في التغلب على الانسدادات المسببة بالجزيئات الكبيرة أو الفضلات العاجية.
الإنذار: فشل الجذور ذات الأقنية التي تشكلت فيها درجة يعتمد على كمية الفضلات في الجزء غير المحضر وغير المحشو من القناة. وكمية الفضلات تعتمد على متى حدثت الدرجة. بشكل عام المناطق الذروية المنظفة والصغيرة للأقنية التي تشكلت فيها درجة لها إنذار معقول. عموماً يجب أن يُخبَر المريض بالحالة وأيضاً بأهمية المراجعة. في المستقبل إذا ظهرت أعراض أو علامات سريرية أو شعاعية تستطب قطع الذروة.
ولمنع تشكل الدرجات في الأقنية المتكلسة والمنحنية والدقيقة والصغيرة في تلك التي لا يمكن تحديد الطول العامل بشكل مبدئي يجب أن تباشر بالطريقة التالية:
1- يُقدر طول السن على الصورة الشعاعية الصحيحة ويُنقص 1ملم من هذا الطول لتحديد الطول العامل التقديري.
2-تُملأ الحجرة اللبية بـ NaOCl .
3-ابرد بحذر بمبرد Kمحني قليلاً قياس 6 أو 8 أو 10 إلى الطول العامل التقريبي. ولا تدفع المبرد بقوة ذروياً، على العكس حاول إدخال الأداة إلى الطول العامل بوساطة حركة ملء زنبرك الساعة.
4-حالما يصل المبرد البدئي إلى الطول العامل التقديري حضر القناة بشكل تقريبي حتى يصبح المبرد حراً في القناة وغير عالق بقوة مقابل أياً من جدران القناة. لا تزيل المبرد من القناة حتى يكون هذا التحرر واضحاً وملموساً.
5-أزل المبرد واغسل القناة وباشر بالمبرد الأكبر التالي بنفس الطريقة. في الأقنية المنحنية بشدة في تلك التي من الصعوبة جداً التقدم من مبرد 10 إلى 15 عندئذ المبارد المعدَّلة يمكن أن تستخدم للمساعدة في التحضير. قطع 1 ملم من ذروة مبردK رقم 10 يُحوِّل المبرد إلى مبرد K رقم 12. البرد التالي بمبرد 12 سيفتح القناة بشكل فعال إلى القياس التالي رقم 15.
6-تابع حتى تصل إلى الطول العامل التقديري بمبرد K رقم 15.
7-أجرِ صورة شعاعية وعدِّل الطول العامل الضروري.
8-إذا كانت القناة متكلسة بشدة وتتطلب استخدام مبرد K رقم 6 أو 8 فارجع إليهما.
وكما سبق فإن منع تشكُّل الدرجة يعتمد على التقدير البدئي لقياس حجم القناة ونوعها قبل بدء التحضير الفعال. في الأقنية الصغيرة والمنحنية انحناءات حتى 20 درجة أو أكثر فإن الطول العامل يمكن أن يُحدد بواسطة مبردK 8 أو 10. إن استعمال القياسات الصغيرة من مباردK بشكل فعال وواضح والمتبوع بقياسات مشابهة من مبارد هيدستروم سيسهل النفوذ عبر القناة إلى القياس الذروي الأساسي النهائي المساوي لـ مبرد 25 أو 30 بدون داعٍ لمبارد أكبر وأصلب.