الدوران اللبي Pulpal Circulation

dr.Ali

التروية الدموية و اللمفية للأسنان :
يمتاز اللب السني بشبكة وعائية غزيرة أتيها الدم من القلب عبر شبكة شريانية و يعود إليه عبر شبكة وريدية وفق التوزيع التالي :
الشرايين :

الشريان السباتي الظاهرThe External Carotid( فروعه ) :
1- اللسانيLingual Artery : يغذي قاع الفم و الغدة تحت اللسان .
2- الوجهيFacial a. ( فروعه ) :
I- الشريان الحنكي الصاعد : يغذي الحنك الرخو ، العضلات البلعومية ، مخاطية البلعوم ، و و اللوزة الحنكية .
II- تحت الذقني : يغذي الضرسية اللامية و البطن الأمامي لذات البطنين .
III- الشفوي العلوي و السفلي : يغذيان الشفتين و العضلة الدويرية الفموية .
IV- الأنفي الوحشي و الزاوي : و هما فرعان انتهائيان .
3- الفكي العلويMaxillary a. ( الفكي الباطن ) : و يتألف من ثلاثة أقسام :
I- القسم الفكي السفلي : أهم فروعه السنخي السفلي الذي يغذي الأرحاء و الضواحك السفلية و يقسم في نهايته إلى فرع ذقني و فرع قاطع يغذي الأسنان الأمامية السفلية .
II- القسم الجناحي .
III- القسم الجناحي الحنكي : أهم فروعه :
1- السنخي العلوي الخلفي : يغذي الأرحاء العلوية .
2- تحت الحجاجي : ويعطي : أ- السنخي العلوي المتوسط و يغذي الضواحك
العلوية .
ب- السنخي العلوي الأمامي و يغذي الأسنان
الأمامية العلوية .
3- الحنكي الصاعد .
4- الاتصال القحفي الفكي السفلي .Craniomandibular Joint

الأوردة :
1- الوريد السنخي السفلي Inferior Alveolar Vein: يحمل الدم من الفك السفلي و الأسنان السفلية و يصب في الضفيرة الجناحية.
2- الضفيرة الجناحيةPtergoid Plexus : شبكة من الأوردة تتلقى الدم من الجزء العلوي من الوجه ، الشفاه و العضلات حول الفم ، الجزء الخلفي من الحفرة الأنفية ، الحنك ، الارتفاع السنخي و الأسنان العلوية .
3- الوريد الفكي السفلي الراجعRetromandibular v. : يتشكل من اتحاد الوريدين الفكي العلوي و الصدغي السطحي و يحمل الدم من الناطق التي يغذيها الشريانين الفكي العلوي و الصدغي السطحي .
و يصب الدم الذي يحمله الوريد الفكي السفلي الراجع في الوريد الوداجي الظاهر External Jungular v..

بالإضافة للشبكة الدموية يوجد في اللب السني شبكة دوران لمفي تلعب دورا هاما فيه و تصب في العقد اللمفية الموجودة في المنطقة أو تعود إلى الدوران الدموي .

فيزيولوجيا الدوران اللبي :
تدخل الأوعية الدموية اللب السني و تغادره عبر الثقبة الذروية و الثقب الجانبية .
تحتل الشريناتArterioles الجزء المركزي من اللب و أثناء مرورها عبر الجزء الجذري من اللب
تعطي فروعا جانبية تمتد باتجاه المنطقة تحت مصورات العاج و تتفرع فيها و يزداد عدد التفرعات كلما اتجهت الشرينات تاجيا و لهذا تتفرع بشكل كبير في المنطقة التاجية لتشكل شبكة وعائية شعرية Vascular Capillary Networkغزيرة .
الجزء الأساسي من السرير الشعري يتوضع في المنطقة تحت مصورات العاج و قد تمتد بعض نهايات العقد الشعرية بين مصورات العاج لتتاخم طليعة العاج .
يتواجد أحيانا نوافذFenestrations في الأوعية الشعرية و تظهر كمسامات صغيرة في جدار الوعاء الشعري مغطاة بغشاء بلازمي رقيق و من المحتمل أن هذه المسامات تسمح بالانتقال السريع للمواد الغذائية Nutrient Materials.
الغشاء القاعدي المحيط بالأوعية الشعرية يبقى مستمرا و سليما .
يأتي الدم إلى الأوعية الدموية بواسطة حجم الجريان في ضغط الدم الناتج عن تقلصات القلب و تنتقل المواد بين الدم و السائل الخلالي بواسطة الانتشار Diffusion. أصغر الأوعية الدموية وهي الشعيرات موزعة بشكل جيد بحيث تكون الخلايا قريبة منها و بسبب هذا القرب بين الخلايا و الشعيرات و رقة و أحيانا عدم استمرارية جدران الأوعية و الشعيرات ذات النوافذ فإن تبادل المواد بين الدم و السائل الخلالي قد يحدث بسرعة بواسطة الانتشار .
العمليات الفيزيائية التي تحقق التبادل بين الدم و السائل النسيجي هي بشكل رئيسي : الانتشار و الترشيح Filtrationو تتأثر هاتان العمليتان بمايلي :
1- صفات الجزيئات المنقولة ( الحجم – الشكل – الانحلال بالدسم ) .
2- صفات غشاء الشعيرات ( مستمر _ ذو نوافذ _ غير مستمر ) .
3- مساحة سطح الوعاء الشعري .
4- قوى التناضح و توازن السوائل .

الانتشار :
هو وصف لحركة الجزيئات المذابة عبر حجم كبير من المذيب و يمكن تلخيص خواصه بما يلي :
1- انتشار مادة ما عبر مساحة يحدث من التركيزConcentration الأعلى إلى التركيز الأخفض .
2- معدل الانتشار يتناسب مع : درجة التركيز و المساحة التي يحدث عبرها الانتشار .
3- يزداد معدل الانتشار في درجات الحرارة الأعلى .
4- يزداد معدل الانتشار للجزيئات الأصغر .
معدل الانتشار عبر جدران الأوعية الشعرية ينخفض عن المستوى المثالي لمادة مذابة مخففة في حجم كبير لأن نفوذية جدران الأوعية الشعرية تعتمد على خصائصها الفيزيائية و الكيميائية ، انعكاسيتها ، و خواص الناقلية الحركية لمساماته .
المواد المنحلة في الدسمSoluble in Fat تملك كامل سطح الوعاء الشعري المكون من أغشية خلايا دسمة و متاح من أجل الانتشار عبره . و لهذا فإن المخدرات الطيارة و الغازات التنفسية Respiratory gasses( الأوكسجين و ثاني أوكسيدالكربون)
تتحرك بحرية بين الدم و النسج . هذه المواد ليست مضطرة للاعتماد على الحركة عبر المسامات لتخفيض درجة تركيزها .
المواد التي لا تنحل بسرعة في غشاء الخلايا البطانيةEndothelial Cell ( الكهارل ، الغلوكوز ، حمض اللبن ) تمر بين الدم و النسج بمعدل عالي غير متوقع .و يفسر ذلك بوجود مسامات ذات أحجام مختلفة تتشكل بشكل أساسي من الأقنية بين الخلايا .
هذا الوجود هو أقل من 1% من كامل مساحة سطح الوعاء الشعري لكنه ذو صفات وظيفية معتبرة .
تعتمد نفوذية الأوعية الشعرية للجزيئات على الشحنات الكهربائيةElectrical charge التي تحملها هذه الجزيئات بالإضافة لحجمها و شكلها . و يعزى هذا التأثير الترشيحي الإضافي للشحنة
السالبة لطبقة البروتين السكري المغطية لمدخل المسامات و المبطنة لها .
تكون المسامات الكبيرة من جدران الأوعية الشعرية غير المستمرة و يحتمل أن لها صلة في العبور الأساسي لبروتينات المصلPlasma Protein من الأوعية الشعرية المستمرة إلى النسج .
تعمل الحويصلات في خلايا الأغشية مثل المسامات الكبيرة فتحمل جزيئات البروتين في رحلتها عبر جدار الوعاء الشعري .
وجدت بروتينات المصل في السائل النسيجي بتركيز يزيد على 50% من نسبة وجودها في الدم و حركتها الفاعلةPassive أساسية في نقل الغلوبولينات المناعية و المواد الرابطة للبروتين إلى السائل النسيجي .
تملك الخلايا البطانية حوامل نوعية في أغشيتها و التي تسمح بحركة سهلة للغلوكوز و الحموض الأمينية و حموض اللبن و البيروفات لتخفيض درجة تركيزها .
الترشيح و الامتصاص Absorption:
ترشيح السائل عبر جدار الوعاء الشعري هو عملية فاعلة تقاد بواسطة الضغط التناضحيOsmotic Pressure و ضغط توازن السائلHydrostatic Pressure .
جدار الوعاء الشعري نفوذ للكهارل و لهذا فهي تتوزع بشكل عادل على جانبي الغشاء و من أجل ذلك فهي تملك ضغطا تناضحيا صغيرا . و ينشأ الضغط التناضحي الأساسي من بروتينات المصل التي تنتج ضغطا ورميا يدعى عوضا عن ذلك بالضغط التناضحي الغرواني Colloid Osmatic Pressure
الضغط الهام الآخر هو ضغط توازن السوائل و كلا الضغطين يستطيعان دفع السائل داخل أو خارج الوعاء الشعري و يعتمد الجريان في الشبكة على توازن : القوى التناضحية الداخلية و الخارجية و قوى توازن السوائل الداخلية و الخارجية .
1-قوة توازن السوائل الخارجية : و تنتج عن ضغط الدم الشرياني الذي ينخفض كلما تقدم في الأوعية الشعرية لأنه يستنفذ في تسيير الدم نحو الأمام .و يؤثر الضغط الوريدي علىضغط الدم المغادر للأوعية الشعرية . 2- قوة توازن السوائل الداخلية : وهي تسمية خاطئة جاءت من الاعتقاد بأن ضغط توازن السوائل في
الفراغات النسيجية المحيطة بالأوعية الشعرية سيكون فاعلا بالنسبة للضغط الجوي لكنه في الحقيقة ضغطا منفعلاNegative و هو ناتج عن امتصاص السائل من النسج بواسطة الأوعية اللمفية . وهو تقريبا متماثل في النسج على جانبي شبكة الأوعية الشعرية .
3-قوة التناضح الداخلية : البروتينات الغروية الغير قابلة للانتشار هي وحدها التي تؤثر على الضغط التناضحي الغرواني و 75% منذلك يعزى لألبومين المصل و شوارد الصوديوم التي يجذبها الألبومين إليه داخل الأوعية الشعرية . و هذه القوة لا تتغير كثيرا لأن نسبة صغيرة من ماء و بروتينات المصل تفقد خلال كل عبور للدم عبر الأوعية الشعرية .
4-قوة التناضح الخارجية : نسبة بروتينات المصل الموجودة في السائل النسيجي تعادل نصف وجودها في الدم و حركة هذه البروتينات عبر جدار الوعاء الشعري تترافق مع الماء الذي يخفف تركيزها دون أن يؤثر على الكتلة المادية الأساسية .و درجة هذا التخفيف هي التي تحدد الضغط التناضحي الغرواني الذي تبذله هذه البروتينات و الذي يختلف اعتمادا على المكان من الجسم الذي أخذت منه عينة السائل الخلاليInterstitial Fluid و مع أن هذا الضغط يختلف من مكان لآخر في الجسم إلا أنه متساو على جانبي الوعاء الشعري .
القوى الأربعة الموصوفة سابقا تنتج من تشكل السائل النسيجي أو إعادة امتصاصه لداخل الأوعية الدموية . القوة التي تختلف من جانب لآخر من الوعاء الشعري و تسيطر بذلك على الترشيح و الامتصاص هي ضغط توازن السوائل لكن تغير تركيز بروتين المصل مهم جدا و يحدث بشكل متكرر و خاصة في الحالات المرضية التي تنتج زيادة في السائل النسيجي ( الوذمةOedema ) .
تظهر الأوعية اللمفيةLymphatic Vessels أيضا في النسيج اللبي و تنشأ كأوعية صغيرة مسدودة النهاية ذات جدران رقيقة في الجزء التاجي من اللب و تعبر باتجاه ذروي عبر المنطقة المتوسطة و الجذرية من اللب لتخرج بواحد أو أكثر من الأوعية الأكبر من خلال الثقبة الذروية . و تختلف الأوعية اللمفية عن الوريدات بعدم استمرارية جدرانها و أغشيتها القاعدية وعلى العكس من الشعيرات ذات النوافذ فإن هذه الفراغات غير مغطاة بغشاء بلازمي ولكن وجود فتحات حقيقية بين اتصالات الخلايا البطانية ينتج عنه اتصال بين لمعةLumen الوعاء و النسيج الضام المحيط .
وظيفة الأوعية اللمفية المحيطية هي إزالة البروتينات و الجزيئات الصغيرة الأخرى من النسيج فتحافظ بذلك على الاختلاف في الضغط التناضحي الغرواني بين السائل الخلالي و المصل و إذا لم يسد هذا الاختلاف فإن قوة الترشيح ستتفعل و سيرتفع ضغط النسيج إلى مستوى ضغط الدم محدثا تنخرا Necrosis و نقص تروية Ischemia.
الوظيفة الرئيسية للأوعية اللمفية هي إزالة السائل المرتشح الزائد و بروتينات المصل .
التغيرات الدورانية في الالتهاب :
التغير الوعائي الأولي في الالتهاب هو تقبّضContraction عابر للدوران الدقيق الذي يملك نسيجا عضليا : الشرينات ، الشعيرات الشريانية ، و العضلات المقبضة للأوعية ما قبل الشعرية .
يتبع هذا التقبض تقريبا حالا بتوسع الأوعية Dilation و بسبب هذا التوسع يتباطأ الجريان الدموي الخلايا الدموية البيضاء التي تسير عادة في مركز الوعاء الدموي تتجه إلى المحيط و تلتصق بالجدار البطاني و يدعى ذلك بالتهميش Margination .
يقود توسع الشرينات لزيادة الضغط في الدوران الدقيق و أيضا إلى نضح السائل عبر الجدران البطانية للوريدات ، و مع أن الصفيحات تحاول سد هذه الفتحات إلا أن السائل ( المصل ) ينضح إلى النسيج خارج الأوعية و بسبب نضح المصل هذا يزداد ضغط النسيج إلى أن يساوي ضغط النضح و عند هذه النقطة يتباطأ النضح .
على أي حال فإن المعصرات ما قبل الأوعية الشعرية تسمح لدم أكثر من المعتاد بالتدفق إلى الأوعية
الشعرية و الوريدات و الذي يدفع بالمزيد من بروتينات المصل إلى النسج و كل هذا ينتج الوذمة .
في العادة قد يكون النضح من النوع الهستاميني في الوريدات حيث يفتح تقبض الخلايا البطانية نوافذ في الجدار و يسمح للسائل بالمرور عبره ، و قد يحدث النضح بواسطة أذية مباشرة في جدار الوعاء و يستمر هذا لفترة أطول من النوع الهستاميني .
حين تصبح جدران الأوعية أكثر نفوذية تعبر جزيئات بروتين المصل الكبيرة إلى النسيج . و كمثال يتحول مولد الليفين إلى ليفين في النسيج و يعمل كشبكة تحيط بالاتكاس .
خلايا الدم البيضاء التي تبطن الآن الجدار البطاني للأوعية تنضغط عبر الفتحات إلى النسيج بواسطة الحركة الأميبية و تدعى هذه الحركة بالانسلالDiapedesis و هي حركة ضيقة عبر الفتحات دون نضح أي سائل حول الخلايا .
-و تستمر العملية الالتهابية ليحدث التهاب حاد أو مزمن ثم يتجه النسيج نحو الشفاء أو التموت .
فيزيولوجيا المرض اللبي :
العملية الالتهابية في اللب بشكل أساسي هي نفسها في أي نسيج ضام آخر في الجسم و على أي حال هناك عدة عوامل تتحد لتعدل بطريقة ما الاستجابة :
1-النسيج اللبي هو الوحيد كنسيج ضام المحاط بشكل كامل تقريبا بنسيج صلب هو الجدران العاجية و هذا يحد المساحة من أجل تمدد النسيج و بهذا يحد من قابلية اللب للسماح بحدوث وذمةEdema
2-عامل الحد من قابلية اللب للشفاء هو النقص الكامل تقريبا للدوران الإضافي . هنلك بعض الأوعية الرئيسية التي تغذي اللب عبر الثقبة الذروية و أوعية صغيرة تدخل عبر الأقنية الجانبية و الثانوية لكن هذا النظام لا يقارن بشكل مفضل مع الدوران الإضافي في نسيج ضام آخر ، و هذا العامل بالاتحاد مع الغامل الأول يبدو أنه يحد بشدة من قابلية اللب لمكافحة تنخر النسيج و تحطمه .
3-اللب هو العضو الوحيد القادر على إنتاج العاج الإصلاحي لحماية نفسه من الأذى .
خلال العملية الالتهابية يصبح دور ضغط النسيج خطيرا و حين تغادر الرشاحة الالتهابيةInflamatory Exudate الأوعية بسبب زيادة ضغط توازن السوائل يكون هناك تطابق في زيادة الضغط الخلالي . و بما أن السائل غير قابل للانضغاط و هناك مساحة صغيرة للوذمة فقد
يسبب ارتفاع الضغط انهيار موضعي في الجانب الوريدي من الدوران الدقيق و بسبب انقطاع نظام نقل الدم هذا يمكن أن يحدث نقص تأكسجHypoxia موضعي في النسيج والذي يمكن أن يقود بالمقابل إلى تنخر موضعي .
النسيج المتنخر يحرر المزيد من نواتج الانهيار فيزيد التركيز الخلالي لنشاط جزيئات البروتين الصغيرة التناضحي و هذا يساعد في سحب المزيد من السائل من الأوعية و الذي يمكن أن ينتج زيادة في الضغط .
تزيد هذه النواتج أيضا من نفوذية الأوعية المجاورة فتقود لانتشار أوسع للالتهاب . إذا تشكل الصديدPus و أحدث خراجاتAbscess صغيرة فيتنبأ بأن العملية غير ردودة . و قد يحدث عندها التنخر الكامل للب من الانتشار المستمر للالتهاب الموضعي . و النتيجة النهائية للعملية الالتهابية هي لب متنخر خالي من النسيج الحي .