الليشمانية Leishmania

dr.Hazem

الليشمانية Leishmania

وهي تسبب داء الليشمانيات و تنتقل عن طريق لدغ أنثى الفاصدة ( ذبابة الرمل ) التي تلدغ في المساء و خلال الجزء الأول من الليل في جميع الفصول في البلدان المدارية وفي فصل الصيف في البلدان المعتدلة المناخ . ولداء الليشمانيات ثلاثة أشكال : حشوي و جلدي و جلدي مخاطي
الشكل :
تتميز الليشمانية بأنها تأخذ خلال دورة حياتها شكلين مختلفين :
1-الشكل عديم السوط Amastigote :
وهو بيضوي الشكل يقيس 2 – 5 مكرون , له نواة مدورة تتلون بالأحمر عند تلوينها بطريقة غيمزا و منشأ حركة عصوي الشكل يتلون بلون أغمق من النواة مع بادئة جذرية صعبة الرؤية
وهذا الشكل غير متحرك و هو طفيلي داخل خلوي يصيب الجملة الشبكية البطانية إذ يشاهد داخل الوحيدات و المنسجات histiocytes لدى الإنسان

شكل ترسيمي للشكل عديم السوط و الشكل أمامي السوط

2-الشكل أمامي السوط Promastigote :
وهو أكبر من السابق ( 15 – 25 مكرون ) وشكله متطاول و يتوضع فيه منشأ الحركة أمام النواة وله سوط يخرج من الناحية الأمامية يستخدمه الطفيلي في حركته
يوجد هذا الشكل لدى الفاصدة و في الجزء السائل من الأوساط الزرعية وهو الشكل الخامج للإنسان .
أنواع الليشمانية :
- الليشمانية الدونوفانية , الليشمانية الطفلية : وهي تسبب داء الليشمانية الحشوي
- الليشمانية المدارية , الليشمانية الكبرى : وهي تسبب داء الليشمانية الجلدي
- وهناك ثلاثة أنواع تشاهد في العالم الجديد :
- الليشمانية الشاغازية : وهي تسبب داء الليشمانية الحشوي
- الليشمانية المكسيكية , الليشمانية البرازيلية : وهي تسبب داء الليشمانية الجلدي المخاطي

دورة الحياة :
عندما تلدغ الفاصدة ( وهي الثوي النهائي ) الإنسان المصاب ( أو الحيوان ) لتأخذ وجبتها الدموية فإنها تمص الأشكال عديمة السوط ( الموجودة في الدم أو العصارات النسيجية ) التي تتحول إلى أشكال أمامية السوط تتكاثر ضمن أمعاء الفاصدة ثم تصعد إلى خرطوم الفاصدة التي تصبح خامجة بعد 8 - 15 يوم وسطيا و هي لا تدخل الغدد اللعابية .
ويتم خمج الإنسان ( وهو الثوي المتوسط ) عندما تخرج الفاصدة مع قيئها الأشكال أمامية السوط التي تلوث مكان اللدغة وتدخل بذلك إلى الجلد و فتبتلعها البالعات الموجود ة في الناحية و تتحول ضمنها للشكل عديم السوط الذي يتكاثر ضمنها بالانشطار الثنائي ثم تنفجر هذه الخلايا وتدخل خلايا جديدة
و البالعات المخموجة إما أن تبقى في الجلد وتسبب الداء الجلدي أو تنتشر عبر الجهاز الشبكي البطاني في أنحاء الجسم ( الكبد و الطحال و النقي و العقد اللمفية ) وتسبب الداء الحشوي وذلك بحسب نوع الليشمانية

لداء الليشمانيات ثلاثة أنماط وبائية :
- في البؤر البدئية المسماة F1 : يصيب المرض الحيوانات الوحشية ( القوارض ... ) و توجد الاصابات البشرية بشكل فرادي
- في البؤر الثانوية المسماة F2 : و المرض حيواني أيضا و لكنه يصيب الحيوانات القريبة من الإنسان ( الكلاب .. ) وهو يصيب الإنسان أيضا
- في البؤر الثالثية المسماة F3 : والاصابات هتا بشرية حصرا
داء الليشمانية الحشوية
و يسمى الداء الأسود Kala-azar وهي كلمة من اللغة السنسكريتية تعني الحمى السوداء
وقد لوحظ ازدياد حالاته بظهور مرضى الايدز أذ يعتبر من الأخماج الانتهازية ويتصف الداء هنا بتوضعاته اللانموذجية الهضمية و الرئوية و الجلدية ...
ويبلغ عدد الإصابات السنوية به 500000 إصابة و لداء الليشمانية الحشوية عدة أنماط هي :
1- داء الليشمانية الحشوية الأبيض المتوسطي :
يسمى بشكل خاطىء باسم الداء الأسود الطفلي لأنه على الرغم أنه يصيب الأطفال في معظم الحالات فانه قد يصيب البالغين و كبار السن ولا تحدث فيه إصابات جلدية
- ا لتوزع الجغرافي :
يتواجد في بلدان البحر الأبيض المتوسط ومنها سورية : أوروبا الجنوبية من البرتغال حتى البحر الأسود وفي الشرق الأوسط و شمال إفريقيا
-ا لعامل الممرض :
ينجم الداء الأسود المتوسطي عن الليشمانية الطفلية L.infantum و مستودعها الرئيسي الكلاب ( و ابن آوى في بعض المناطق )
- التظاهرات السريرية :
- الحضانة : 2 – 4 أشهر ( وقد تصل حتى سنة )
تتشارك الأعراض الثلاثة التالية عند الأطفال : الحمى و فقر الدم و ضخامة الطحال
تشبه الحمى في البدء الحمى التيفية و شيئا فشيئا تصبح غير منتظمة وفوضوية تجبر الطبيب على أخذ الحرارة كل 3 ساعات لذلك تسمى بالحمى المجنونة
يتظاهر فقر الدم بشحوب شديد مع لون أصفر كالشمع
تكون ضخامة الطحال شديدة نتيجة تكاثر خلايا الجملة الشبكية البطانية و يمكن أن تتجاوز السرة و يكون الطحال أملس وغير مؤلم فيبدو البطن ضخما مع جسم هزيل
بالإضافة للأعراض الرئيسية تحدث في معظم الحالات ضخامة كبد خفيفة مقارنة بضخامة الطحال و ضخامة خفيفة في العقد اللمفية .
وتكون هذه الأعراض عند البالغين غير متشاركة أحيانا : حمى دون ضخامة طحال, ضخامة طحال و حمى دون فقر دم ....
2-الأشكال الأخرى للداء الأسود :
* - الداء الأسود الأمريكي : وتسببه اليشمانية الشاغاسية L.chagasi وهو يشبه المتوسطي ولكنه يصيب اليافعين أكثر من الأطفال
*- الداء الأسود الهندي : وتسببه الليشمانية الدونوفانية L.donovani وهو يصيب اليافعين أكثر من الأطفال وهو يتميز بشدة الآفات الجلدية التي تأخذ أحد شكلين :
- تصبغات منتشرة بنية اللون أو مسودة تكون واضحة لدى ذوي البشرة الفاتحة على المناطق المكشوفة ( ومن هنا اسم الداء الأسود ) وخاصة على الجبهة و الصدغين و حول الفم
-عقيدات غير مؤلمة تتوضع على الوجه أو في بقية أنحاء الجسم وهي تشاهد إما في سياق الإصابة بالداء أو بعد المعالجة بفترة قد تصل لعدة سنوات وتسمى عندئذ داء الليشمانيات الجلدي التالي للداء الأسود .
*-الداء الاسود الشرق إفريقي : وهو يصيب الكهول خاصة , وهو يشبه بالمتوسطي ولكنه ذو تطور أكثر سرعة و خطورة و يترافق بآفات جلدية
التشخيص المخبري :
1-العلامات الموحية :
- ارتفاع شديد في سرعة التثفل ( أكثر من 100 ملم في الساعة الأولى )
- ارتفاع الـ CRP
- تحدث زيادة كبيرة في الغلوبين تترافق مع نقص في الالبومين مما يؤدي لانقلاب النسبة البومين / غلوبين ( تصبح أقل من 1 )
- يحدث ارتفاع في الـ IgG في الرحلان المناعي الكهربي .
- فقر دم سوي الصباغ خفيف الشدة في البداية ثم يشتد
- قلة كريات بيض ( 2000 - 3000/ ملم 3 ) على حساب المعتدلات ( قلة محببات ) إذ تكون نسبة المعتدلات اقل من 40 أو30 % عند البالغين و اقل من 15 % عند الأطفال
- قلة صفيحات : قد تصل إلى أقل من 50000 في الأشكال النزفية
2-التشخيص المؤكد
- المناعي :
- هناك عدد من الطرق المناعية التي تكشف أضداد الليشمانية كتفاعل التراص المباشر و التألق المناعي و الاليزا و لطخة ويسترن التي تؤكد التشخيص في 95 % من الحالات . وهناك عدد من السلبيات الكاذبة الممكن مصادفتها لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر أو لدى مكبوتي المناعة
- كشف المستضد النوعي في البول : KA tex
- الطفيلي :
وهو الأساسي لوضع التشخيص المؤكد و يعتمد على كشف الشكل عديم السوط
تؤخذ العينة ببزل النقي الذي يجرى عند البالغين من عظم القص و من الأطفال من العرف الحرقفي أو من الأطباق الظنبوبية , ثم تمد اللطاخات و تلون بطريقة ماي –غرونوالد-غيمزا و يجب قراءة اللطخات بدقة و هدوء وان تكون هذه القراءة موجهة ( يجب على الطبيب السريري أن يكتب في طلب الفحص أن غايته هي البحث عن الليشمانية لأن الأشكال الطفيلية تكون نادرة )
ويمكن بزل العقد اللمفية في حال كونها متضخمة
ولا يجرى بزل الطحال أو الكبد إلا في حال فشل بزل النقي و ذلك خشية حدوث النزف
ويـتأكد التشخيص الطفيلي بالزرع على وسط NNN ( Novy-Mc-Neal-Nicolle ) أو ما يشبهه و يتطلب الزرع 8 أيام او أكثر بدرجة 24 – 28 º م ( نحصل بنتيجته على الشكل أمامي السوط ) و يمكن أيضا بواسطة هذا الزرع عزل الطفيلي ودراسة حساسيته للأدوية المضادة للايشمانية
و تطبق أيضا تقنية الـ PCR أيضا في التشخيص الطفيلي في بعض الحالات
معالجة الليشمانية الحشوية :
- يؤدي الداء الأسود غير المعالج للوفاة في 100 % من الحالات نتيجة الدنف و قلة الكريات الشاملة و الأخماج المتكررة و ذلك خلال عدة أشهر وحتى السنتين
- أما إذا عولج فانه يتطور نحو الشفاء عادة وتنحدر نسبة الوفيات إلى 10 % و الأدوية المستخدمة هي :
1- مركبات الانتموان الخماسية التكافؤ :
كالـ الـ meglumine antimoniate (Glucantime ®) وهو يعطى حقنا عضليا بجرعة 60 ملغ / كغ / يوم لمدة 15 يوم أو الـ sodium stibogluconate (Pentostam®) بجرعة 600 ملغ / يوم للبالغين و 200 ملغ / يوم للأ"فال دون 5 سنوات و 300 ملغ / يوم للأطفال بين 5 – 8 سنوات
2-الـ Amphoteicine B :
و يستخدم الشكل الليبوزومي Liposomal form ( Ambisome ® ) تسريبا وريديا بجرعة 4 ملغ / كغ لمدة 5 أيام ثم في اليوم العاشر وخاصة في الأشكال المقاومة لمركبات الانتموان الخماسية ومن مساوئه أنه مرتفع الثمن
3-الــ Meltifosine ( ®Impavido ) وهو أول مضاد للايشمانية يعطى عن طريق الفم وهو يعطى بجرعة 2.5 ملغ / كغ / يوم على دفعتين يوميا لمدة 28 يوم

داء الليشمانية الجلدية
ويسمى بدمل الشرق أو حبة حلب أو حبة السنة أو حبة بسكرة أو حبة بغداد أو النيل أو دلهي أو جرش . ويبلغ عدد الحالات الجديدة سنويا بين 1 – 1.5 مليون في العالم
وهي توجد في حوض البحر الأبيض المتوسط ( سورية ) وخاصة في المناطق الإفريقية و الشرق أوسطية منه وكذلك في أوروبا الشرقية وتصل حتى الهند
تتوضع الآفات على المناطق المكشوفة من الجلد كالوجه و اليدين و الساعدين و الساقين و القدمين و يرتبط توضعها بتقاليد اللباس في كل منطقة من المناطق الموجود فيها الطفيلي .
وللداء الجلدي شكلان :
1- الشكل الجاف أو المديني :
وهو الشكل الكلاسيكي , و تسببه الليشمانية المدارية L.tropica وعلى الصعيد الوبائي يشكل الإنسان مستودع الطفيلي وهو الشكل الأكثر شيوعا في معظم مناطق البحر الأبيض المتوسط
سريريا :
بتصف بان دور الحضانة يستمر أكثر من شهرين وقد يصل حتى سنتين و لا يتجاوز قطر الآفة 1 – 2 سم , وهي تصيب الأطفال بكل الأعمار أو البالغين و تكون الإصابة وحيدة رغم وجود حالات بلغ فيها عدد الآفات 20 أو 30 أو 40 وشوهدت حالات نادرة في حلب بلغ عدد الآفات فيها 151 آفة و تتمركز الآفات على المناطق المكشوفة
تبدأ الآفة بحطاطة التهابية حاكة قليلا ( وهي نقطة لدغ الفاصدة ) تتطور ببطء لتتشكل عقيدة مع ارتشاح عميق ولكن دون التصاق بالنسج الواقعة تحتها . وخلال عدة أشهر تتقرح العقيدة نتيجة انقطاع التروية الدموية عنها نتيجة الأذية المخربة للطفيلي وتتغطى بقشرة سميكة نوعا ما تلتصق بها جيدا وتتميز الآفة بما يلي :
- غير مؤلمة
- لا تترافق ضخامة عقد لمفية
- لا تستجيب لأي نوع من الصادات
واذا نزعت القشرة نجد سطحها السفلي ذو استطالات دقيقة تنغمس في المنطقة المتقرحة و لا يوجد قيح تحتها و إنما سائل مصلي مدمى
يتم التطور نحو الشفاء العفوي بعد 8 – 12 شهر ( وقد يتأخر حتى سنتين أحيانا ) بسقوط القشرة تاركة ندبة دائمة فد تكون في بعض الأحيان واضحة للعيان .
2-الشكل الرطب أو الريفي :
وهو يوجد في المناطق الريفية شبه الصحراوية التي تكون المساكن فيها مبعثرة و هو يشاهد في شرق البحر المتوسط و أوروبا الشرقية و آسيا الوسطى و إفريقيا السوداء
وهو ينجم عن إصابة الإنسان بشكل عارض باللايشمانية الكبرى L.major التي تتطفل أساسا على القوارض الوحشية التي تشكل مستودعها الأساسي
-سريريا :
تكون فترة الحضانة قصيرة تقل عن شهرين ( بين أسبوع واحد و شهرين ) , ويصبح التقرح كبيرا بسرعة ويصل قطره حوالي 6 سم خلال فترة قصيرة
و تكون العلامات الالتهابية شديدة تترافق أحيانا بالتهاب أوعية لمفية وضخامة عقد لمفية
يتم التطور نحو الشفاء العفوي خلال 3 – 5 أشهر و لكنها تترك ندبة غالبا ما تكون كبيرة
و من الشائع وجود آفات متعددة و هي تتوضع بشكل رئيسي على الطرفين السفليين
4-التشخيص :
قد يكون التشخيص السريري لداء الليشمانية الجلدي سهل في البلاد المنتشر فيها و لكن لابد من وجود بعض الحالات التي لابد فيها من اللجوء للمخبر لتأكيد التشخيص و يعد التحري المباشر عن الأشكال عديمة السوط الفحص المخبري الأساسي
تمد لطاخة من المادة الناتجة عن كشط الوجه الداخلي للتقرح و تعطي العينة الماخوذة بالإبرة بعد حقن المصل الفيزيولوجي في محيط الآفة نتائج جيدة ويمكن اخذ خزعة جلدية من الحافة المحيطية المرتفعة للآفة .
تمد العينة على شريحة زجاجية وتلون بطريقة غيمزا وتفحص للبحث عن الأشكال عديمة السوط التي قد توجد ضمن البالعات أو بشكل حر بين الخلايا . وكلما أصبحت الآفة قديمة قلت هذه الأشكال فيها وخاصة عند حدوث خمج جرثومي ثانوي .
ويمكن زرع العينة على وسط NNN أو استخدام تقنية الـ PCR و كلاهما أكثر حساسية من الفحص المباشر ولكن تتطلب نتيجة الزرع عدة أيام
5-المعالجة :
رغم أن اللايشمانية الجلدية تشفى عفويا فان تطبيق المعالجة يسرع الشفاء و يحد من توسع الآفة و تكون الخطة العلاجية كما يلي :
- في حالة وجود إصابة واحدة أو إصابتين : يجرى حقن الـ Glucantime® ضمن الآفة و حولها
- في حالة الآفات المتعددة : يعطى الـ Glucantime® أ و الـ Pentostam® بنفس الجرعات في الداء الحشوي
ويمكن أيضا تطبيق المعالجة البردية Cryotherapy بالآزوت السائل أو المعالجة بالأشعة تحت الحمراء .




داء الليشمانيات الجلدي المخاطي
وهو يشاهد في القارة الأمريكية من جنوب الولايات المتحدة ( تكساس) حتى الأرجنتين
وهو داء طفيلي حيواني يصيب الحيوانات الوحشية وخاصة القوراض الوحشية و هو يوجد بشكل فرداني لدى الإنسان عند القرويين و العاملين في الغابات ولدى جامعي الصموغ .
العوامل المسببة هي ليشمانيات حيوانية كالليشمانية البيروفية L.peruviana و الليشمانية المكسيكية L.mexicana و اليشمانية البرازيلية L.braseliensis
سريريا :
- الأشكال الجلدية التي تعطي تظاهرات تشبه دمل الشرق ( سواء الشكل الجاف أو الرطب وهو الشكل الغالب )
- أشكال تشبه الشكل الجاف لدمل الشرق ولكنها تمتد شيئا فشيئا للأغشية المخاطية ويمكن أن تسبب بتر مرعب في أعضاء الوجه المصابة تسمى قرحة يوتا Uta التي تصيب الأطفال غالبا وتسببها الليشمانية البيروفية
- قرحة شيكلرو Chicleros وهي تصيب صيوان الأذن وتسببها الليشمانية المكسيكية وتشاهد في المكسيك و في أمريكا الوسطى ويمكن أن تؤدي لتخريب كبير في الأعضاء المجاورة إذ تمتد القرحة الجلدية الموجودة على الوجه عميقا و تصل شراع الحنك و تغزو الطرق التنفسية العلوية وغالبا ما تصاب بخمج ثانوي مما يعيق التنفس و تناول الطعام و الشراب ويسمى هذا الشكل الاسبونديا Espundia
التشخيص :
يكون التحري المباشر عن الليشمانية او الزرع صعبا نتيجة كبر الآفات و بتر الأعضاء و إصابتها بالأخماج الثانوية و تحول شكلها .
و بالمقابل تكون الفحوص المناعية ايجابية و يمكن اللجوء للــ PCR
المعالجة :
- يعطى الـ Glucantime® و الـ Pentostam® بنفس الجرعات في الداء الحشوي .
و هو يحقق نتائج ممتازة
ولكن بعض الآفات تكون معندة على هذه الأدوية وعندها يمكن إعطاء الـ Amphotericine B وريديا بجرعة 0.5 – 1 ملغ / كغ / يوم لمدة لا تزيد عن 8 أسابيع أوالـ ketoconazole .