الأدوية في الحمل والإرضاع

dr.joan

الأدوية في الحمل والإرضاع

مقدمة :

في عام 1961 وبعد ورود التقارير الكثيرة عن التشوهات الخلقية التي أصابت الأطفال الذين ولدوا لأمهات تناولن التاليدوميد (دواء منوّم) خلال فترة حملهم ؛ قامت المؤسسات المسؤولة بسحب هذا المستحضر الدوائي من الأسواق في إنكلترا England .
ولفتت هذه الحادثة الأنظار إلى أن بعض الأدوية يمكن أن تعبر المشيمة وتتسبب بالأذى والضرر للأجنة داخل رحم المرأة الحامل .

ولهذا فقد تم التركيز على دراسة الأضرار المحتملة الناتجة عن استخدام الأدوية المختلفة على الأجنة والمتناولة خلال فترة الحمل ، وتم التوصل إلى أنه :

(( يجب تجنب أو الإقلال إلى الحد الأدنى من استخدام الأدوية خلال فترة الحمل ))

ومع كل هذا فقد دلت الدراسات على أن النساء الحوامل مازلن يستخدمن ما بين 3 – 4 أدوية خلال فترة حملهن . والاستطباب لاستخدام هذه الأدوية تراوح ما بين علاج الأمراض المزمنة (الصرع، الاكتئاب، الروماتيزم، ...) وتلك التي تترافق مع الحمل (ارتفاع الضغط، إنتانات الطرق البولية، الاضطرابات الهضمية، ...) .

قبل البدء بمناقشة تأثير الحمل على حركية الأدوية المستخدمة وتأثير الأدوية المحتمل على الجنين؛ هناك مجموعة من القواعد والأسس التي يجب تذكرها عن استخدام الأدوية في فترة الحمل :
1 – تجنب استخدام الدواء خلال فترة الحمل حيثما كان ذلك ممكناً ، وحاول أن تجرب معالجات لا دوائية في البداية .
2 – تجنب استخدام الأدوية وبشكل خاص في الثلث الأول (الأشهر الثلاثة الأولى) من الحمل حيثما كان ذلك ممكناً .
3 – خلال فترة الحمل يجب أن تعطى الأدوية بأقل جرعة فعالة ولأقصر فترة ممكنة .
4 – دائماً – إذا اضطررت – اختر الدواء الذي ثبت سلامة استخدامه عند الحوامل ، وتجنب الأدوية التي لم يثبت سلامة استخدامها بعد .

تأثير الحمل على حركية الأدوية المستخدمة خلال فترة الحمل :

هناك مجموعة من القواعد لابد من تذكرها :
1 – إعطاء الأدوية خلال فترة الحمل يجب أن يتم بأقل جرعة فعالة لتقليل التأثيرات السامة للدواء على الجنين .
2 – المعالجة بالأدوية التي تعتبر ضرورية خلال فترة الحمل يجب أن تنقص إلى أقل جرعة ممكنة قبل الإخصاب وخلال الثلث الأول من الحمل .
3 – جرعات الأدوية التي يمكن أن تسبب أعراض انسحاب عند الجنين (مثالها مضادات الاكتئاب والأدوية النفسية) يجب إنقاص جرعاتها بالتدريج عندما يقترب موعد الولادة .
4 – الحمل بحد ذاته يمكن أن يؤدي إلى سوء أو تحسن حالة بعض الأمراض ، وبالتالي هذا يتطلب تعديل الجرعة الموصوفة من الدواء حسب الحالة .
5 – الحمل يؤثر على حركية الأدوية من خلال التأثير على بعض المعاملات الحركية الأساسية ، الأمر الذي يتطلب زيادة الجرعة في بعض الأحيان . وأهم التغيرات التي تحدث يمكن تلخيصها بما يلي :

1

التصفية الكلية للدواء من الجسم ClT

; في الأسابيع الأولى من الحمل يزداد معدل الترشيح الكبيبي بمقدار 50 % تقريباً ويبقى مرتفعاً حتى بعد الولادة لفترة قصيرة .
; لذلك فالأدوية التي تطرح بشكل غير مستقلب عن طريق الكليتين (مثالها الليثيوم ، المضادات الحيوية من نمط β – لاكتام) تزداد تصفيتها ، الأمر الذي يتطلب زيادة الجرعات المحافظة من أجل المحافظة على تركيز ثابت لها في الدم .

2

الاستقلاب الكبدي

; يزداد أيضاً خلال فترة الحمل (يمكن أن يعود السبب إلى تحريض الأنزيمات بواسطة البروجستيرون داخلي المنشأ) .
; ولكن تأثير ذلك على الأدوية غير متناسق ، ويصعب التنبؤ به وبشكل خاص في الثلث الأول من الحمل ، لذلك لابد من دراسة تركيز الدواء في الدم خلال فترة الحمل وتقدير الجرعة المناسبة وفقاً للنتائج .

3

حجم التوزع الظاهري Vd

; يزداد حجم التوزع الظاهري للأدوية بسبب زيادة الوزن وحجم الماء لدى الأم الحامل ، وهذا الأمر يتطلب زيادة الجرعات الأولية من الأدوية المستخدمة خلال الحمل .
; ملاحظة ذكرها الدكتور : Vd يحدد الجرعة الهجومية .
ClT يحدد الجرعات المتكررة .

4

الارتباط بالبروتينات

; ينخفض تركيز الألبومين خلال فترة الحمل بشكل واضح الأمر الذي يؤدي إلى زيادة تركيز الشكل الحر للدواء في البلازما (خاصة الأدوية ذات الطبيعة الحامضية) .وهذا بدوره يؤثر على جرعة الدواء الواجب إعطاؤها .

تأثير الأدوية المأخوذة خلال فترة الحمل على الجنين :

1 – الحمل عند الإنسان ومراحله :
; تبلغ فترة الحمل عند الإنسان 38 أسبوع (9 أشهر) وقد تم تقسيمها إلى ثلاثة فترات متساوية؛ كل منها ثلاثة أشهر (الثلث الأول ، الثلث الثاني ، الثلث الثالث) خلالها يمر الجنين أيضاً بثلاثة مراحل :
1 – pre-embryonic stage : وتمتد من وقت الإخصاب حتى تشكل المضغة ، وتدوم من (1 – 17 يوم) .
2 – embryonic stage : وفيها يتم تشكل أعضاء الجنين ، وتدوم من (18 – 56 يوم) .
3 – fetal stage : وفيها يستمر تشكل الأعضاء وتطورها ونضوجها ، وتدوم من (56 يوم – حتى الولادة) .
; أخطر تأثير يمكن أن يحدثه الدواء إذا ما أخذ في فترة تشكل الأعضاء ، أي في الثلث الأول من الحمل وبشكل خاص في الفترة الواقعة ما بين نهاية الأسبوع الثاني ونهاية الأسبوع العاشر من الحمل .
; وهناك ما يسمى بالعامل الماسخ للأجنة (Teratogenetic agent) وهو مصطلح يطلق على أي مادة دوائية أو كيميائية أو عامل إذا ما أخذ خلال فترة الحمل يتداخل مع النمو الطبيعي وتشكل أعضاء الجنين ، ويسبب عيوب وتشوهات خلقية في الجنين المولود .
; Congenital anomaly : هو عيب ولادي غير قابل للعكس يحدث بسبب عوامل وراثية (استعداد وراثي) أو عوامل أخرى كالتعرض للأدوية التي يمكن أن تؤثر على نمو وتطور الجنين .
; بعض هذه الشذوذات الخلقية ما تكون ظاهرة عند الولادة (مثالها استسقاء الرأس) ، وبعضها ما يظهر متأخراً (مثالها عيوب في سلوك أو المقدرة العقلية للأجنة التي تتناول أمهاتهم الكحول أثناء فترة الحمل ، أو ظهور سرطان المهبل عند الإناث اللواتي تناولت أمهاتهن الـ Diethylstilbestrol الذي يستخدم كدواء لمنع الإجهاض) .
; تقريباً 2% من المواليد في إنكلترا يعاني من بعض الشذوذات الخلقية ، تقريباً 5% من هؤلاء سببها الأدوية .
; نذكر من الأدوية التي تملك تأثيراً ماسخاً للأجنة والتي يجب تجنب تناولها خلال فترة الحمل:
Y Androgens Y Lithium Y Cytotoxic drugs
Y Penicillines Y Carbimazole Y Phenytoin
Y Ethanol Y Tetracycline Y Diethylstilbestrol
Y Thalidomide Y Vitamin A Y Warfarin
Y Isotretinoin Y Etretinate Y Leflunomide
; لذلك الحامل دائماً تتناول مجموعة من الفيتامينات دون النظر إلى مكوناتها تماماً ، معتقدة أنها كلها فيتامينات مفيدة ، ولكنها غالباً ما تجهل أن Vit A له تأثير ماسخ للأجنة ، لذلك يجب الحذر منه ومن مشتقاته أيضاً في فترة الحمل .
; أيضاً هناك مشكلة – خاصة في أوروبا – وهو الإيتانول ، حيث شرب الكحول عندهم مثل (شمة الهوا) كل weekend على الأقل ، ويعتبر جزءاً من حياتهم ، وهذا طبعاً يؤثر على الجنين بشكل كبير في أي مرحلة من مراحل الحمل، ويؤدي إلى خلل عقلي عند الطفل ، لذلك يجب على المرأة الحامل تجنب هذه العادة السيئة .

2 – انتقال الأدوية عبر المشيمة :
; معظم الأدوية تستطيع أن تعبر المشيمة وأن تدخل إلى دوران الجنين إلى حد ما ، ولكن بنسب مختلفة تختلف باختلاف الدواء .
; فالأدوية ذات الوزن الجزيئي الكبير نسبياً كالهيبارين أو الإنسولين تكون نسبة انتقاله قليلة لدرجة يمكن إهمالها .
; الأدوية المحبة للدسم ، غير المتشردة ، تستطيع أن تعبر المشيمة بسهولة أكبر من الأدوية ذات الطبيعة القطبية .
; الأدوية ذات الطبيعة القلوية الضعيفة يمكن أن تحتجز في دوران الجنين وذلك لكون دمه يملك pH أقل من pH دم الأم . (حيث أن الدواء سيتشرد في دم الجنين ولن يستطيع العودة إلى دم الأم) .
; بعض الأدوية يمكن أن تستقلب في المشيمة ، أو عند الجنين ولكن نسبته مهملة .
; أحياناً يتم إعطاء أدوية للأم الحامل لمعالجة أو تدبير بعض الاضطرابات عند الجنين (مثال: إعطاء Flecainide للأم الحامل لمعالجة تسرع القلب عند الجنين) .
; يمكن أن يتم توقع مدى عبور الأدوية للمشيمة ؛ وذلك بالاعتماد على الخواص الفيزيوكيميائية للمادة الدوائية ، ولكن النتائج لا يمكن استخدامها لتقييم مدى أمان استخدام تلك الأدوية خلال فترة الحمل .

3 – تأثير الأدوية على الجنين :
; يمكن تقسيم تأثير الأدوية على الأجنة إلى نوعين من التأثيرات :
1) تأثيرات تتعلق بالتأثير الفارماكولوجي للدواء .
2) تأثيرات تتعلق بالاستعداد الذاتي للجنين .
تأثيرات تتعلق بالتأثير الفارماكولوجي للدواء :
; بعض الأدوية التي تعبر المشيمة يمكن أن تبدي تأثيراً فارماكولوجياً (دوائياً) مباشراً على الجنين (مثال: جرعات عالية من البريدنيزولون خلال فترة الحمل ]أكبر من 10 ملغ/يومياً[ يمكن أن تحدث تثبيط لإفراز الأدرينالين عند الجنين) . وهذا يحدث حتى عند البالغين ، لذلك يجب إعطاء البريدنيزولون تدريجياً وسحبه تدريجياً .
; ويمكن أن يتأثر الجنين بشكل غير مباشر بالأدوية التي تؤخذ خلال فترة الحمل (مثال: نقص الأكسجة لدى الجنين بسبب انخفاض الضغط عند الأم الحامل التي تتناول أدوية خافضة للضغط) .
; التأثيرات الفارماكولوجية هي تأثيرات تتعلق بالجرعة ، وبالغالب يمكن توقعها ، وهي أكثر التأثيرات شيوعاً خلال فترة الحمل ، ونتائج التأثير غالباً ما تكون ثانوية وقابلة للعكس .


أما التأثيرات التي تتعلق بالاستعداد الذاتي للجنين :
; فهي تتعلق بالجنين ، وآليات حدوثها معقدة (وغالباً ما تتعلق بالاستعداد الوراثي للجنين) ، وهي أقل قابلية للتنبؤ ، ولا تتعلق بالجرعة ، وهي تؤدي إلى تشوه خلقي غير قابل للعكس .
; بالنسبة لبعض الأدوية ؛ يصعب تحديد العتبة التي يمكن أن تحدث عندها جرعة الدواء تأثيراً ماسخاً للأجنة ، وهذا ما يبرر استخدام أقل جرعة فعالة من الدواء خلال فترة الحمل .

4 – توقيت التعرض للدواء ومدى تأثيره على الجنين :
; تأثير الدواء على الجنين عادة ما يتم وضعه حسب فترة الحمل ، حيث أن مرحلة الحمل التي يتم فيها إعطاء الدواء هي التي تحدد احتمالية وشدة وطبيعة أي تأثير ضار على الجنين .
; طبيعة الخطر وشدته لبعض الأدوية يتعلق بزمن وفترة التعرض . مثلاً : الفينوباربيتال يمكن أن يسبب شذوذ وتشوه خلقي إذا ما أعطي خلال الثلث الأول من الحمل ، ولكنه يسبب نزوف عند حديثي الولادة إذا ما أعطي في الثلث الثالث من الحمل .

التعرض للأدوية خلال pre-embryonic stage :

; يمكن أن يتسبب بــ (all or nothing response) التي يمكن أن تؤدي إلى موت الجنين ، أو إذا لم يحدث موت الجنين يتم التخلص بشكل كامل من تأثيرات الدواء ويتابع نموه وتطوره بشكل طبيعي .
; وبناءً على ذلك فإن قابلية حدوث تشوهات خلقية ناتجة عن إعطاء الدواء في هذه المرحلة هي نادرة ما لم يكن نصف العمر الحيوي للدواء (t½) طويلاً ما يكفي لأن تمتد فترة التعرض حتى (embryonic stage) .

تشكل أعضاء الجنين يحدث بشكل أساسي خلال embryonic stage :

; باستثناء (الجهاز العصبي المركزي ، العيون ، الأسنان ، أعضاء التناسل الخارجية ، الأذنين) حيث يكتمل تشكلها في نهاية الأسبوع العاشر من الحمل .
; التعرض للأدوية خلال هذه الفترة يشكل خطراً كبيراً ، ويعتبر المسؤول عن التشوهات الولادية الرئيسية من خلال تداخل الأدوية مع تشكل الأعضاء الذي يحدث شذوذاً في تشكلها وتطورها .
; لذلك فالقاعدة الرئيسية : حيثما يكون ممكناً ؛ تجنَّبْ أو قلِّلْ إلى الحد الأدنى من استخدام الأدوية خلال الثلث الأول من الحمل .
; في الثلثين الثاني والثالث من الحمل تستمر الأعضاء المتشكلة بالنمو والنضوج ، وفيها أيضاً يمكن أن تحدث الأدوية تأثيراً ضاراً على الجنين ولكن ليس بنفس الشدة كما هو الحال في الثلث الأول . وهذا بشكل خاص يمكن أن يحدث مع الجهاز العصبي المركزي الذي يمكن أن يتأذى بالتعرض لبعض الأدوية أو المواد الكيميائية (مثال: الإيتانول) إذا ما أعطي في أي مرحلة من الحمل .
; أيضاً أعضاء التناسل الخارجية تبدأ بالتشكل ابتداءً من الأسبوع السابع وتستمر حتى نهاية الحمل ، وبالتالي فإن دواءً مثل (Danazol) الذي يملك خواصاً أندروجينية يمكن أن يسبب ظهور أعراض الذكورة عند الجنين الأنثى إذا ما أعطي في أي فترة من الحمل .
; وعلى العكس فإن إعطاء دواء السبيرانولاكتون أو Cyproterone (اللذان يملكان خواصاً مضادة للأندروجين) يمكن أن يتسبب بظهور أعراض الأنوثة عند الأجنة الذكور إذا ما أعطيا خلال أي فترة من الحمل .
; ACE-Inhibitors : إذا ما أعطيت في الثلثين الثاني والثالث من الحمل فإنها يمكن أن تؤدي إلى سوء وظيفة كلوية عند الجنين ، وقلة السائل الأمنيوسي .
; السلفاميدات : إذا ما أعطيت في هذه الفترة يمكن أن تؤدي إلى انحلال دم عند الجنين .
; و التيازيدات يمكن أن تسبب نقص الصفيحات عند الجنين .
; مضادات الالتهاب اللاستيروئيديةNSAIDs إذا ما أعطيت وبشكل منتظم خلال الثلث الأخير من الحمل تسبب تثبيط اصطناع البروستاغلاندينات عند الجنين (يتناسب مع الجرعة المعطاة) ، ويسبب فشل كلوي عند الجنين ، واضطرابات نزفية ، وتشوه في الشرايين لديه ، وتأخر المخاض والولادة . لذلك فإنه دوماً ينصح بتجنب تناول مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية خلال الثلث الثالث من الحمل .
; لذلك دائماً عند الاضطرار لاستخدام الدواء خلال فترة الحمل يجب دائماً البحث عن واستخدام أدوية ثبت أمان استخدامها عند الحوامل من خلال تجارب أجريت على البشر بشكل خاص . الأدوية التي ثبت أمان استخدامها خلال فترة الحمل عند الحيوانات لا يمكن تطبيقها على الإنسان ما لم تكن هناك ضرورة قصوى .
; مثلاً Methyldopa هو دواء ثبت أمان استخدامه عند الحوامل لمعالجة فرط الضغط ؛ وهناك أدوية جديدة أخرى أمينة مثل Atenolol و Labetolol .
; قبل استخدام أي دواء ؛ يفضل مراجعة الملحق الرابع في مرجع BNF البريطاني لمعرفة مدى أمان استخدامه لدى الحوامل . أما الملحق الخامس فإنه يوضح الأدوية التي من الممكن استخدامها في مرحلة الإرضاع .

نصائح ينبغي تقديمها للأم التي تخطط للحمل to have a baby:

; كل النساء اللواتي يخططن للحمل يجب أن تُقدَّم لها النصائح التالية للتقليل من إمكانية حدوث تشوهات خلقية لدى المواليد والأجنة :
1 – تجنب استخدام كل الأدوية .
2 – تجنب استخدام الكحول والتدخين ومستحضرات فيتامين A .
3 – في حال حدوث الحمل ابدئي بتناول حمض الفوليك بجرعة 400 ميكروغرام/يومياً خلال الثلاث أشهر الأولى من الحمل ، ويمكن أن تزداد الجرعة إلى 4 – 5 ملغ/يومياً في حال الحوامل اللواتي يتناولن الأدوية المضادة للاختلاج .
4 – إذا ما احتاجت الحامل لدواء ؛ عليها مراجعة أخصائي ليصف لها الدواء الآمن والفعال ، والإقلال ما أمكن من عدد الأدوية المستخدمة .

الأدوية والإرضاع :

; هناك مجموعة من القواعد العامة التي يجب اتباعها خلال فترة الإرضاع :
1 – تجنب استخدام كافة الأدوية إذا كان ذلك ممكناً .
2 – إذا كنت مضطرة لاستخدام الدواء ، استخدمي الأدوية التي ثبت أمان استخدامها خلال الرضاعة .
3 – تجنبي استخدام جرعات كبيرة ومباشرة من الدواء ، واستخدام العلاج لفترة قصيرة ما أمكن .
4 – عندما يكون ممكناً ، يجب أن يتم إرضاع الطفل قبل تناول الجرعة مباشرة ، أو أن يتم أخذ الجرعة بعد الإرضاع مباشرة .
5 – إذا كان لا بد من تناول الدواء خلال فترة الإرضاع (كالتتراسيكلين) ؛ وكان هذا الدواء ضار ومؤذٍ للطفل ؛ فإنه يجب الامتناع عن إرضاع الطفل خلال هذه الفترة ، ويجب إخراج الحليب من الثدي والتخلص منه ، كما أنه يجب إعطاء فترة كافية بعد إيقاف الدواء ليبدأ بعدها الإرضاع (عادة 4 أنصاف عمر حيوية) .

المخاطر

الفوائد

6 – عند إعطاء أي دواء للأم المرضع تذكر دائماً أن تقارن نسبة لكل من الأم والرضيع


; من المعروف أن كل الأدوية يمكن أن تنتقل إلى الحليب بعملية النقل المنفعل passive diffusion ، ولكن مقدار الدواء المنتقل وتأثيره على الرضيع هو ما يصعب معرفته .
; ونحن هنا أمام حالتين :
1) حالة جرعة واحدة (مثال: الشقيقة) : يمكن للأم أن توقف إرضاع ابنها لفترة قصيرة بعد تناول الجرعة .
2) حالة مرضية تتطلب معالجة مستمرة ودائمة وبجرعات محددة (مثال: الصرع) : هنا يجب دراسة المخاطر والأضرار المحتملة من استخدام الأدوية على الرضيع .
; نسبة الدواء المنتقل إلى الحليب تتعلق بــ:
- الحليب نفسه ومكوناته (يملك الحليب pH أقل من pH الدم ، فقير بالبروتينات وبالتالي قدرة ارتباط بالبروتينات ضعيفة ، ويحتوي على كمية كبيرة من اللبيدات أكثر من الدم). (حليب بعد الولادة مباشرة : يحتوي على نسبة بروتينات عالية ، ونسبة دسم قليلة).
- الخواص الفيزيوكيميائية للمادة الدوائية (PKa ، القدرة على الارتباط بالبروتينات ، مدى حبه للدسم ، الوزن الجزيئي) .
; يتعرض الرضيع لنسبة أدوية في الحليب (أقل من 10% من الجرعة المعطاة) محسوبة على أساس الوزن بالنسبة للأم وهي تعتبر مقبولة ، ولكن تأثيرها يختلف باختلاف الدواء ، مثلاً Cytotoxic drugs تأثيراتها سامة ولو كانت كمياتها قليلة .
; هناك بعض الأدوية التي يجب تجنبها خلال فترة الإرضاع والتي يمكن أن تملك تأثيرات سامة على الرضيع ، وهي :
1 Amiodarone 2 Cartimazole 3Ethosuximide
4 Isoniazide 5Lithium 6 Metronidazole
7 Phenobarbital 8 Theophylline 9 Propylthiouracil

; هناك أيضاً بعض الأدوية التي يمكن أن تحدث أذى عند الأطفال الذين لديهم استعداد وراثي، مثال : الأطفال الذين يعانون من نقص (G6PD) . يجب أن تتجنب الأم تناول الأدوية المؤكسدة مثل البريماكوين والنتروفورانتوئين .
; أيضاً يجب تجنب استخدام المواد المشعة .

الأدوية المؤثرة على إدرار الحليب :

; هناك بعض الأدوية ثبت تأثيرها على إدرار الحليب .
; كما هو معروف أن إنتاج الحليب يتم ضبطه في الجسم بواسطة هرمون البرولاكتين ، لذلك فإن أي دواء يؤثر على إنتاج البرولاكتين في الجسم أو يؤثر على ارتباطه بمستقبلاته سوف يؤدي إلى إنقاص إنتاج الحليب .
; هناك مجموعتين من الأدوية التي تؤثر على البرولاكتين :
1 – الأدوية الهرمونية (الأستروجينات) : هذه تنتقل إلى الحليب بكميات قليلة ، وتثبط إنتاج الحليب بالتأثير على مستقبلات البرولاكتين .
2 – الأدوية التي تملك dopamine activity .
; لذلك فإن من مانعات الحمل المستخدمة في الإرضاع والتي لا تؤثر على إنتاج الحليب هي الحاوية على البروجستيرون فقط . (لأن هناك مانعات حمل تحوي مزيج من البروجستيرون والأستروجين ، وهذه يجب ألا تتناولها الأم المرضع) .
; أما الأدوية التي لها تأثير حال للدوبامين (ميتوكلوبراميد) فإن لها تأثير محرض لإدرار الحليب.
; أيضاً هناك بعض الأدوية الأخرى التي تثبط إنتاج الحليب مثل : التيازيدات ، وحالاّت السيراتونين (السيبروهيبتادين) وهو فاتح شهية .

a.kannout

مجهول

موضوع هام يجب على العاملين في المجال الطبي الالمام بهذا الموضوع شكرا لك

الفتاة الحالمة

شـكــ وبارك الله فيك ـــرا لك ... لك مني أجمل تحية .