الأدوية النسائية (أدوية اضطرابات الإياس)

توجيهات

1ـ المعالجة بالإعاضة الهرمونية Hormone Replacement Therapy:

تهدف المعالجة بالإعاضة الهرمونية إلى إعادة سويات الاستروجين في الدوران إلى قيمها الوسطية التي كانت عليها قبل سن الإياس بغرض تخفيف الأعراض الإياسية وإنقاص خطر الإصابة بتخلخل العظام.

توصف المعالجة بالإعاضة الهرمونية للنساء بعد سن الإياس اللواتي يعانين من ضمور مهبلي vaginal atrophy أو أعراض عدم الاستقرار الحركي الوعائي vasomotor instability، حيث يستجيب ضمور المهبل إلى دورة علاجية قصيرة بمستحضر استروجيني مهبلي لمدة عدة أسابيع تكرر إذا دعت الحاجة، بينما تتطلب أعراض عدم الاستقرار الحركي الوعائي معالجة جهازية لمدة لا تقل عن سنة يضاف لها البروجسترون لدى النساء ذوات الأرحام لإنقاص خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم.

توصف المعالجة بالإعاضة الهرمونية أيضاً لدى النساء اللواتي يعانين من إياس مبكر طبيعي أو جراحي (إياس قبل سن الخامسة والأربعين) باعتبارهن معرضات بشكل كبير لخطر الإصابة بتخلخل العظام، وتتراوح المدة المثالية للمعالجة في مثل هذه الحالة بين 5ـ10 سنوات.

توصف المعالجة بالإعاضة الهرمونية أيضاً لدى وجود عدة عوامل خطورة للإصابة بتخلخل العظام (استخدام الستيروئيدات القشرية منذ فترة قريبة، وجود سيرة لأي مؤهب لتخلخل العظام، وجود سيرة عائلية لتخلخل العظام، حادثة كسر في الورك أو الساعد قبل سن الخامسة والستين، نحول الجسم، قلة ممارسة التمارين، والإدمان على الكحول والتدخين).

هناك أكثر من خيار واحد للمعالجة بالإعاضة الهرمونية، ويعتمد الاختيار على التوازن الإجمالي بين الاستطبابات ومخاطر المعالجة وملاءمتها للمريضة. يكون الاستروجين بمفرده مناسباً للمعالجة طويلة الأمد لدى النساء ذوات الأرحام المستأصلة، بينما يجب إضافة البروجسترون لدى النساء ذوات الأرحام لإنقاص خطر فرط التنسج الكيسي لبطانة الرحم (والذي قد يتحول إلى سرطانة)، وقد تكون هذه المعالجة المشتركة دورية (يعطى فيها البروجسترون الدوري في الأيام 10ـ13 الأخيرة من الدورة) أو مستمرة (تعطى فيها مستحضرات تؤمن فعالية استروجينية وبروجستوجينية)، ولا تكون المعالجة المشتركة المستمرة مناسبة في الفترة المحيطة بالإياس وخلال 12 شهراً من آخر دورة شهرية فقد تتسبب هذه المعالجة عندها بحدوث نزف غير منتظم في المراحل الأولى، وإذا استمر هذا النزف يجب تحويل المريضة إلى المعالجة الدورية بعد استبعاد الشذوذ البطاني.

يمكن إعطاء الاستروجين عن طريق الفم، كما يمكن إعطاؤه تحت الجلد أو عبر الجلد ويؤمن ذلك حماية الدواء من استقلاب المرور الكبدي الأول، ولكن يجب الانتباه إلى إمكانية نكس الأعراض المغيرة للقطر الوعائي في حال استخدام الاستروجين بشكل غروسات تحت الجلد وذلك إذا فاقت التراكيز البلاسمية من الاستروجين التراكيز الفيزيولوجية، كما أن هناك بعض الأدلة على حدوث تنبيه طويل الأمد في بطانة الرحم بعد إيقاف المعالجة، مما يستلزم الاستمرار بتناول البروجستوجين الدوري.

 

 

• خطر الإصابة بسرطان الثدي:

تبين بعد تحليل مجموعة من البيانات أن هناك زيادة صغيرة إلى متوسطة في خطر الإصابة بسرطان الثدي المشخص لدى النساء اللواتي يتلقين حالياً أو تلقين سابقاً معالجة بالإعاضة الهرمونية، وأن هذا الخطر يرتبط بمدة المعالجة ويختفي خلال 5 سنوات من إيقافها، فمن بين كل 1000 امرأة بعمر الخمسين لا يتبعن معالجة هرمونية معاوضة تصاب حوالي 45 امرأة بسرطان في الثدي يشخص خلال 20 سنة، ويزداد هذا الرقم بمعدل حالتين إضافيتين لكل 1000 حالة لدى النساء اللواتي يتبعن معالجة هرمونية معاوضة لمدة 5 سنوات، وبمعدل 6 حالات إضافية لكل 1000 حالة لدى اتباع المعالجة لمدة 10 سنوات، و12 حالة لدى اتباعها لمدة 15 سنة، وانطلاقاً من هذه البيانات كان لا بد من التشديد على أهمية تصوير الثدي وإجراء الفحوص اللازمة بصورة منتظمة. بالمقابل تكون زيادة خطر الإصابة بسرطان الثدي أقل بكثير لدى النساء اللواتي يتبعن المعالجة بالإعاضة الهرمونية لمدة قصيرة في الفترة المحيطة بالإياس.

 

 

• خطر الانصمام الوريدي الخثاري:

تقترح نتائج الدراسات العشوائية المضبوطة أن المعالجة بالإعاضة الهرمونية تترافق بازدياد خطر الإصابة بالانصمام الوريدي الخثاري (4.1 حالة إضافية لكل 1000 مريضة)، ويكون هذا الخطر أعلى بوجود سيرة شخصية أو عائلية للانصمام الوريدي، البدانة (كتلة وزن الجسم > 30 كغ/م2)، عدم الحركة، الإصابة بالذئبة الحمامية الجهازية، الجراحة، والرضوح.

 

 

• منع الحمل:

لا تقدم المعالجة بالإعاضة الهرمونية أي خواص مانعة للحمل، وتحتفظ النساء بقدرتها على الإنجاب لمدة سنتين بعد آخر دورة شهرية إذا كانت دون الخمسين من العمر ولمدة سنة إذا تجاوزت سن الخمسين.

يمكن للنساء اللواتي لديهن عوامل خطورة لمرض شرياني أو وريدي أن تستخدمن مانعات الحمل الفموية المشتركة الحاوية على جرعات صغيرة من الاستروجين لتخفيف الأعراض الإياسية ومنع الحمل في آن واحد، ويوصى بإيقاف استخدام مانعات الحمل الفموية عند بلوغ سن الخمسين باعتبار أن هناك بدائل ملائمة أكثر للنساء بعد هذا السن.

توصى أي امرأة قادرة على الإنجاب وخاضعة لمعالجة بالإعاضة الهرمونية باستخدام الوسائل غير الهرمونية لمنع الحمل (مثل الواقيات أو الرغوة المانعة للحمل).

 

 

• الجراحة:

تعد الجراحات الرئيسية التي تجرى تحت التخدير العام (بما فيها الجراحات التقويمية وجراحات الساق الوعائية) عوامل مؤهبة للانصمام الوريدي الخثاري، ويكون من الحكمة في هذه الحالة إيقاف المعالجة بالإعاضة الهرمونية قبل شهر من الجراحة.

إذا استمرت المعالجة بالإعاضة الهرمونية أو كان من غير الممكن إيقافها يكون من الضروري الوقاية بإعطاء الهيبارين وارتداء جوارب الضغط المتدرج.

 

 

2ـ الفوسفونات الثنائية bisphosphonates:

تقوم مركبات الأليندرونات alindronate، والإتيدرونات etidronate بتثبيط ناقضات العظم المسؤولة عن ارتشاف العظم سامحةً بذلك للبانيات العظمية بتشكيل نسيج عظمي جديد وزيادة كتلة العظم وتراجع خطر الكسور الناتجة عن تخلخل العظام.

تؤخذ الإتيدرونات بدورة علاجية من أسبوعين كل 3 أشهر، حيث تزيد كتلة العظم وتؤدي إلى انخفاض معدل الكسور، وقد أجيز استخدامها لمعالجة تخلخل العظام والوقاية منه بما في ذلك الحالات الناتجة عن استخدام الستيروئيدات القشرية.

يعد الأليندرونات أقوى بـ100 مرة تقريباً من الإتيدرونات، وهو يعطى بدورة علاجية مستمرة، وينتج عن استخدامه زيادة ملحوظة في الكتلة العظمية في كل المواضع الهيكلية الهامة سريرياً، وتراجع حوادث الكسور الفقرية وغير الفقرية.

 

 

3ـ إضافات الكالسيوم:

تزداد حاجة المرأة من الكالسيوم في السنوات التالية للإياس، وتستخدم إضافات الكالسيوم للوقاية من الخسارة العظمية عندما يكون وارد الكالسيوم في الغذاء منخفضاً، وتشير الأدلة إلى أهمية إضافات الفيتامين D3 أيضاً، فقد أظهرت جرعات يومية قدرها 1.2 غ من الكالسيوم و800 وحدة دولية من الفيتامين D3 أنها فعالة في زيادة كثافة العظم وإنقاص حوادث الكسور في عنق الفخذ والكسور اللافقرية.

يعطى الكالسيوم فموياً بشكل أملاح كربونات، غلوكونات، لاكتات، فوسفات أو سيترات وهي جميعها قابلة للامتصاص عبر السبيل المعدي المعوي، وتكون جميع إضافات الكالسيوم مخرشة لمخاطية السبيل الهضمي ويجب أن تستخدم بحذر لدى المرضى المصابين بالقرحة أو الانسداد الهضمي.

يبقى أن نشير إلى أن أملاح الكالسيوم يجب أن تعطى مع الطعام لدى المرضى المصابين باللاكلوريدية لضمان الامتصاص.