الدوالي VARICOSE VEINS

 

لايوجد اتفاق على التعريف الدقيق للدوالي. فهي دوالٍ سطحية من ناحية فسيولوجية تسمح للجريان في الاتجاه المعاكس بسبب لاكفاية incompetence الصمامات. وتكون أوردة الدوالي متوسعة عادة وطويلة ومتعرجة. وهي حالة تشاهد بشكل رئيسي في الساقين وربما تحدث في الذراعين والصفن ونهاية المريء (الشكل 12-11).

            وقد تكون الدوالي أولية أو ثانوية. وتحدث الدوالي الأولية primary بسبب حدوث تغيرات في جدران الوريد وتوسع وريدي مترقٍ وفشل صمامي. والتأهب الولادي المقترن بتأثيرات وظيفية يؤديان إلى تكوُّن الدوالي الأولية.

            وتحدث الدوالي الثانوية عقب خثار وريدي يؤدي إلى أذى صمامي وارتفاع الضغط في الأوردة السطحية مما يسبب الدوالي. وقد يسبب الدواليَ الثانويةَ الأشواه (شوه) الشريانية الوريدية arteriovenous malformations مثل النواسير الشريانية الوريدية الولادية (متلازمة كليبل ترينوناي Klippel-Trenaunay syndrome) أو وعاؤومات كهفية واسعة.

 

 

المعالجة Management

يجب أخذ سيرة مرضية كاملة، خاصة لاستثناء مرض شرياني وتاريخ مرضي سابق لانصمام خثاري وريدي. ويجب استقصاء المرضى عقب التقييم السريري لاستثناء مرض شرياني وتحديد سبب الدوالي إذا كان نتيجة قصور وريدي سطحي أو عميق. ويعاني بعض المرضى فعلاً من جمع من قصور وريدي سطحي وعميق وقد يكون من المناسب علاجهما جميعـًا.

            وقد تشمل معالجة الدوالي عقب التقييم الصحيح طمأنة المريض واستعمال جوارب مرنة ضاغطة وعلاجًا تصلبيًا زرقـًا injection sclerotherapy أو معالجة جراحية.

                        العلاج التصلبي زرقـًا Injection sclerotherapy. حتى يكون فعالاً، يجب إعطاء مادة مصلبة sclerosant في وريد فارغ وهو مضغوط باستمرار. ومن السهل إحداث التهاب خثاري مع إعادة الإقناء recannalisantion والرجعة في النهاية، ويصعب إحداث التصلب sclerosis بعد تغيير الوريد بحبل ليفي دون أن يخضع لإعادة الإقناء والرجعة.

            الطريقة Technique. حتى يدوم الانسداد الوريدي، يجب إعطاء الزرقات في وريد فارغ حتى تلتصق جدرانه من دون أن يتخلل ذلك تجلط أو خثار اللذان يعاد إقناؤهما بالتأكيد. تغرز الإبرة في الوريد والمريض جالس وساقه في وضع أفقي. وتوضع رفدة من رغوة لاتكس فوق موقع الزرق وعلى طول امتداد الوريد، ثم يوضع رباط ضاغط. ويجب إعطاء الحقن في موقع الأوردة الثاقبة perforating vein، ويشجع المريض على التمرين إلى أقصى درجة ممكنة.

            ويصاحب الزرقَ خارج الأوعية نخرُ الأنسجة المحيطة، وهذه الممارسة ليست ممارسة قياسية مقبولة.

            ويمكن تنفيذ تصلب صغري microsclerosis في الوهيج الأدمي dermal flare بنجاح باستعمال محاليل مخففة جدًا من مادة مصلبة أو محلول ملحي saline.

            المعالجة الجراحية Surgical treatment. المبدأ الأساسي في المعالجة الجراحية هو فصل الأوردة السطحية من الأوردة العميقة بربط الوريد الموصل. ومواقع الأوردة الموصلة الرئيسية هي الأربية والموصل الفخذي الصافني وخلف الركبة والموصل الصافني المأبضي saphenopopliteal.

            ويوصى باستئصال كلا الوريدين الصافن الطويل والصافن القصير حتى تـُمْـنـَعَ الأوردة الموصلة الصغيرة من ملء الوريد الصافن الطويل وأوردة عضلة الساق gastrocnemieus. ويجب عدم استئصال الوريد الصافن الطويل تحت منتصف الربلة calf لئلا يتأذى العصب، ويجب بذل حرص شديد عند استئصال الوريد الصافن الصغير.            

            لقد تحسنت نتائج الجراحة (الشكل 12-12) بالتقييم الدقيق قبل العملية وتحديد مواقع الأوردة الموصلة قبل العملية وخلالها باستعمال تصوير فائق الصوت المزدوج.

            ربط الموصل الصافني الفخذي  Saphenofemoral junction ligation. ينفذ جرح مائل في الأربية يبدأ فوق الشريان الفخذي ويمتد إنسيًا لمسافة 4 سم. ويُكشف الوريد الصافن الطويل ويعين الوريد الفخذي الأصلي والوريد الفخذي السطحي قبل قطع الوريد الصافن الطويل. وبمجرد قطع الوريد الصافن الطويل، يجب عزل كل فروعه وقطعها. ويجب ربط الموصل الفخذي الصافني بمستوى الوريد الفخذي.

            ويمكن بعد ذلك تمرير مُسْـلِت stripper مرن في الوريد الصافن الطويل، وتعين نهايته عند منتصف الربلة، حيث ينفذ جرح طوله 2 سم وتستخرج نهاية المُسْـلِت. ويصحب السلتَ المعكوس inverse stripping نسبة نزف أقل. ويربط خيط فايكريل 1 إلى نهاية المُسْـلِت، ويمرر المُسْـلِت في الوريد الصافن الطويل بلا رأس، ويربط الخيط بنهاية الوريد. وعند سحب المُسْـلِت برفق ينقلب الوريد ويمكن إخراجه من جرح طوله 2 سم عند منتصف الربلة.

            ربط الموصل الصافني المأبضي Saphenopopliteal Junction. إن التحديد الدقيق لهذا الموصل قبل الجراحة أو أثناءها يجعل الجراحة سهلة. ينفذ جرح فوق الموصل، وتشق اللفافة العميقة، ويعين الوريد الصافن القصير تحت اللفافة العميقة. ويجب أن يلاحظ وجود أوردة عضلة الساق gastrocnemius في التفريسة التي تجرى قبل العملية. وقد تحتاج أوردة عضلة الساق الكبيرة إلى القطع في نفس الوقت. ويعين الموصل الصافني المأبضي حيث يدخل الوريد الصافن الصغير في جنب الوريد المأبضي. وبمجرد قطع الوريد الصافن الصغير، يمرر مُسْـلِت ايش Oesch pinstripper الرفيع - قضيب معدني رفيع - إلى أسفل في الوريد الصافن القصير (الشكل 12-13). ويستخرج فوق الكاحل بمسافة 10-15 سم (الشكل 12-14). ويُسْلـَت الوريد الصافن الصغير بقلبه إلى الداخل بعد ربطه مع المُسْـلِت بخيط فايكريل 1 بحيث يحيط بالوريد (الشكل12-15).

 

           

            الدوالي الثمالية Residual varicies تنزع بتنفيذ جروح طولها 1.5 مم، وغرز صنارة إيش Oesch لجلب الوريد إلى السطح وقلع أطوال منه.

            وتعتمد نتائج جراحة الدوالي على العناية التي تبذل في التقييم قبل العملية ووضع الوسمات قبل الجراحة وتصميم الجراح على إزالة كل الدوالي السطحية. تذكر أن المرضى قد يشكون من أعراض الدوالي، ولكن معظمهم يبقون غير راضين حتى يحصلوا على نتائج تزويقية جيدة. ويجب أن يُحَذَّرَ جميع المرضى قبل الجراحة بأنهم قد يشعرون بمناطق تنميل numbness ونخز tingling صغيرة بعد العملية. وقد تكون هذه التغيرات عكوسة عادة إلا أنها قد تبقى دائمًا.

 

 

            جراحة الأوردة الترميمية Venous reconstruction surgery. يمكن أن تجري في الانسداد الوريدي والقصور الوريدي العميق. وقد تجري مجازات وريدية venous bypass للمرضى المصابين بانسداد وريدي.  

            وتعمل المجازة البسيطة باستعمال وريد أو مادة بديلة prosthetic خاصة في الأوردة الكبيرة مثل الوريد الحرقفي iliac أو الوريد الأجوف vena cava بشكل جيد. وتعتمد دواعي استعمال المجازة الوريدية في حالات الانسداد الوريدي الراسخ على التقييم الوريدي المناسب. والمرضى الذين يرتفع ضغطهم الوريدي عند التمرين مرشحون لجراحة المجازة الوريدية.

            ويمكن إجراء عملية بالما Palma operation للأوردة الحرقفية المسدودة. وتتضمن تحرير الوريد الصافن الطويل في الساق الأخرى، ثم يمرر طرفه القاصي في نفق فوق العانة، ويغرز في الوريد الفخذي تحت الانسداد. وبهذا ينزح الدم من الساق المصابة عن طريق الوريد الصافن الطويل إلى الوريد الفخذي في الساق الأخرى.

 

           

            إن علاج قصور الوريد العميق مازال بعيدًا عن الرضا. لقد بذلت محاولات لتصليح الصمامات وزراعتها في الأمراض غير الخثارية. أما في المرضى الذين يقترن القصور الصمامي بمرض خثاري، فإن نسبة رجعة الخثار وفشل الصمام كبيرة جدًا بحيث تجعل هذه العمليات غير مقبولة. لقد حققت عمليات تصليح الصمامات في قصور الصمام الأولي قدرًا متوسطًا من النجاح. إن ربط الوريد وتحويل الدم عبر الأوردة السطحية  الكـَـفِـيَّة competent  قد يكونان فعالين أحيانـًا. وقد يستفيد المريض المصاب بلاكفاية incompetence الجهاز العميق ولديه صمامات كـَـفِـيَّة في الجهاز السطحي، من ربط الوريد الفخذي. ويصعب التنبؤ بنتائج هذه العمليات ويجب أن تجرى فقط بعد تقييم وريدي مناسب ومنهجي.

            القرحات الوريدية Venous ulcers. يجب أن يقيم أي مريض يشكو من قرحة في أسفل الساق تقييمـًا جيدًا. وقد يكون سبب القرحة شريانيًا أو مصحوبـًا بحالات طبية مستبطنة.

            إن  سبب التقرح عند 40 و50 بالمائة من أولئك المرضى المصابين بتقرحات وريدية، هو القصور الوريدي السطحي وحده (الشكل 12-16). وقد تستثني الاختباراتُ البسيطة غير الباضعة مرضى القصور الشرياني، وتبين أولئك المصابين بقصور وريدي عميق أو قصور وريدي سطحي. ويستجيب المرضى المصابون بقصور وريدي سطحي فقط مثل القرحات الوريدية والقرحات التي تسببها الدوالي بشكل تام استجابة جيدة إلى معالجة الدوالي بالجراحة.

            ويتحقق الالتئام في كل المرضى المصابين بقرحات وريدية، إذا عولجوا معالجة طبية مكثفة. وتكمن الصعوبة في منعها من الرجعة. وإذا كان سبب التقرح الوريدي قصورًا وريديـًا سطحيـًا، فإن القرحة لا تلتئم فقط، بل يبقى المريض بلا قرحة.

            وتتضمن المعالجةُ المعيارية لمرضى القصور الوريدي العميق إنضار debriding القرحة وإبقاءها نظيفة ووضع ضغط كافٍ. ويمكن وضع الضغط على شكل جوارب مرنة elastic stockings أو استعمال عصابة متعددة الطبقات.