الخثار الوريدي العميق DEEP VENOUS THROMBOSIS

الخثارالوريدي العميق شائع (الشكل 12-7). وقد يحدث من دون أية علامات سريرية ويمكن أن يؤدي إلى الانصمام الرئوي أو

 

تكوُّن الطرف بعد الخثاري post-thrombotic limb. لقد تم تحديد نسبة حدوث الخثار الوريدي العميق باستعمال اختبار قبط الفبرينوجين fibrinogen uptake test. وقد حلَّ هذا الاختبار، باستعمال فبرينوجين موسوم شعاعيـًا، محلَّ تصوير فائق الصوت المزدوج بشكلٍ كبير.

            ويبين الجدول 12-1 عوامل الخطورة الموروثة والمكتسبة لحدوث الخثار الوريدي العميق.

الظواهر السريرية Clinical features                                                                       

علامات الخثار الوريدي العميق وأعراضه هي:

          ·          تورم

          ·          ألم                      { أو غياب علامات أو أعراض ظاهرة.

          ·          احمرار.

          ·          توسع الأوردة السطحية.

          ·          حمى متدنية الدرجة.

التشخيص Diagnosis

يجب أن يشمل تشخيص خثار الوريد العميق منسبًا عاليًا من الاشتباه السريري مع تصوير فائق الصوت المزدوج وتصوير الوريد في كلتا الساقين. وقد تكون الاختبارات الأخرى مثل تخطيط التحجم وتصوير دوبلر فائق الصوت مفيدة ولكنها ليست تشخيصية.

الإمراض Pathogenesis

افترض  فيركاو* التغيرات التالية التي تؤدي إلى خثار الوريد العميق:

                  ·   تغيرات في جدار الوعاء مع تلف بالبطانة بسبب إصابة تمددية أو التهاب، خاصة عقب خثار وريد عميق سابق.

                  ·    انخفاض معدل جريان الدم الذي يحدث خلال العملية أو بعدها وفي الحالات الموهنة.

                  ·   ازدياد خثورية coagulability الدم التي تحدث عقب الجراحة بوجود الخمج أو خباثة مجموعية.

            ويعاني بعض المرضى من التأهب للتجلط congenital thrombophilia مع شذوذات في بروتين C وبروتين S ونقص مضاد ثرومبين 3 III anti-thrombin.

            ويبين الجدول 12-2 قائمة بعوامل الخطورة المصاحبة للانصمام الخثاري الوريدي venous thromboembolism.

الوقاية Prevention

يجب أن يقيم جميع المرضى الذين يدخلون إلى المشفى أو يعالجون من مرض خطير بحثًا عن عوامل خطورة خثار الوريد العميق. ويمكن اعتبار هؤلاء المرضى معرضين لخطورة متدنية أو متوسطة أو عالية.

            خطورة متدنية Low risk. المرضى اليافعون والمرض البسيط، والعمليات التي تستغرق أقل من 30 دقيقة من دون عوامل خطورة إضافية.

            خطورة متوسطة Moderate risk. المرضى فوق سن الأربعين ويعانون من أمراض موهنة ويتعرضون لجراحة كبرى من دون عوامل خطورة زائدة.

            خطورة عالية High risk. المرضى فوق سن الأربعين ويعانون من حالات طبية خطيرة مثل السكتة والاحتشاء القلبي ويتعرضون لجراحة كبرى مع عوامل خطورة إضافية مثل تاريخ مرضي سابق لخثار وانصمام وريدي ومرض خبيث واسع والسِمنة الخ.

            إن طرقـًا ميكانيكية ودوائية كلاهما فعال في منع خثار الوريد العميق. لقد ثبت في الدراسات السريرية أن جوارب الضغط المتدرج graduated compression stockings تقلل من نسبة حدوث خثار الوريد العميق. وكذلك فإن آلات الضغط الهوائي المتتابع sepuential pneumatic compression devices تقلل من نسبة حدوث خثار الوريد العميق في المريض (الشكل 12-8). وتزاد كفاءة هذه الآلات إذا ما تم ارتداء جوارب ضغط متدرج.

            الطرق الدوائية Pharmacological methods التي تم تقييمها تشمل جرعة هيبارين منخفضة وهيبارين  ذا وزن جزيئي متدنٍ ودكستران وورفرين بجرعة معدلة.

            ويوجد الآن دليل علمي جيد على أن جرعة الهيبارين المنخفضة  فعالة في تقليل نسبة حدوث خثار الوريد العميق والانصمام الرئوي. وتقترح معظم الدراسات استعمال 5000 وحدة هيبارين تحت الجلد مرتين أو ثلاث مرات يوميـًا. ويجب أن يستمر هذا لمدة  خمسة أيام على الأقل. وقد عرفت الآن خطورة حدوث خثار وريدي عميق بعد الخروج من المستشفى وقد يكون من الواجب الاستمرار بالاتقاء prophylaxis إلى ما بعد الخروج. والهيبارين ذو الوزن الجزيئي المتدني فعال في تقليل نسبة حدوث خثار الوريد العميق. وقد ثبت أنه فعال أكثر من جرعة هيبارين منخفضة في أمراض العظام، وفعال مثلها في المرضى الذين يتعرضون لعمليات الجراحة العامة.

            وتشمل حسنات الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المتدني إعطاءه مرة واحدة يوميـًا مما يجعله مناسبًا أكثر للاستعمال خارج المستشفى، ونسبة خطورة حدوث مضاعفات نزفية أقل. ويتوافر الآن أكثر من ستة أنواع تجارية من هيبارين ذي وزن جزيئيٍّ متدنٍ وهناك المزيد في المستقبل. والسيئة هي أن كلاً منها  مستحضرٌ مختلف ويحتاج إلى أن يقيم بدراسة سريرية منفصلة.

المعالجة Treatment

من المهم عند معالجة خثار الوريد العميق الراسخ أن يكون التشخيص صحيحـًا. إذ تكون الأوردةُ العميقة سويَّةً عند 20 بالمائة من المرضى الذين لديهم علامات خثار وريد عميق وأعراضه. ويشمل التشخيص التفريقي كيسة بيكر Baker’s cyst متمزقة والتهاب وريد خثاري thrombophlebitis سطحي ودميومات haematomas عضلات الربلة calf وتمزق وتر العضلة الأخمصية Plantaris.

            وبمجرد أن يوثَّق التشخيص بتصوير فائق الصوت المزدوج أو تصوير الوريد، يجب البدء بالعلاج.

            ويشمل العلاج القياسي هيبارين بالوريد وتعدل جرعته حسب وزن المريض وتتم السيطرة عليه بواسطة KCCT. ويعطى المريض بعد ذلك ورفرين لمدة ثلاثة شهور. ويتم التحكم في المدة بقياس وقت بروثرومبين prothrombin time، ويجب أن تكون النسبة العالمية المعدلة International Normalised Ratio (INR) بين 2.5 و3.5 أضعاف الوقت السوي. ويجب أن يعطى المرضى الذين يعانون من مشكلات انصمام خثاري وريدي راجعة مضاد التخثر anticoagulant  طوال حياتهم.

            ويقيم الآن استعمال الهيبارين القياسي تحت الجلد والهيبارين ذي الوزن الجزيئي المتدني في علاج خثار الوريد العميق. وتشير النتائج الأولية إلى أن هذا فعال جدًّا وطريقة مناسبة جدًا لمعالجة مرضى الخثار الوريدي.

            استئصال الخثرة الوريدية Venous thrombectory. نادرًا ما تجري للانسدادات الوريدية الجسيمة. ويجب أن تؤخذ بالاعتبار فقط في المرضى عندما يؤدي الانسداد الوريدي إلى قصور شرياني وبالتالي مُوات gangrene وريدي (الشكل 12-9) . وقد أصبحت هذه العملية نادرة للغاية بعد استعمال الأدوية الحالـَّة للفبرين fibrinolytic وخاصة منشط مولد البلازمينوجين النسيجي tissue plasminogen activator.

            وهناك ادعاء بوجود نتائج أفضل على المدى الطويل عقب الخثار الوريدي واستئصال الخثرة مبكرًا وهذا لم يثبت بعد، لذلك لا يوصى باستئصال الخثرة كمعالجة روتينية لخثار الوريد العميق.