حالات التشنج الوعائي  VASOSPASTIC CONDITIONS

 

ظاهرة رينود Raynaud's phenomenon، وقد تكون أولية أو ثانوية. والشكل الأولي  (ظاهرة رينود الأولية الغامضة idiopathic) يحدث عادة عند النساء الصغيرات في السن. وتصيب الأطرافَ العليا أكثر من السفلى، ويكون النبضُ المحيطي peripheral سويـًّا. وتُعزى الحالة إلى حساسيةٍ شاذة في استجابة الشُرَيناتِ arterioles إلى البرد مباشرة، إذ إنها تضيق عند تعرض هذه الأوعية للبرد، ونتيجة لذلك يبيَضُّ الجزءُ المصابُ ويصبح غيرَ قادرٍ على تنفيذ الحركات الدقيقة. ثم تتوسع الشعيراتُ وتمتلىء ببطءٍ بجريان دمٍ نُزِعَ الأكسجين منه. لذلك يصبح الجزء متورمًا وداكنًا. وعند انتهاء الهجمة attack، ترتخي الشُرَينات، ويعود الدم المؤكسج إلى الشعيرات، وتصبح اليدان حمراوين. وهكذا تعرف الحالة بالتتابع المتميز من ابيضاضٍ blanching وزُراقٍ داكنٍ dusky cyanosis واحتقان أحمر red engorgement يصاحبه الألم غالبًا. ويحدث نخر سطحي في رؤوس الأصابع عند قلَّةٍ من المرضى. ويجب التمييز بين الحالات المبكرة وبين الشَرَث chilblains. والاضطرابات الوعائية التي تصاحب أحيانًا المتلازمة الضلعية الترقوية costoclavicular syndrome، من أسباب ظاهرة رينود Raynaud's phenomenon الأخرى.

            المعالجة التحفظية Conservative Treatment. الوقايــــةُ من البرد، وتفـــادي خمج اللبِّ pulp وفراشِ الظفر، واستعمالُ أدويةٍ موسِّعةٍ للأوعية vasodilator، هي عناصرُ العلاج التحفظي الذي يُنصح به في الحالات الطفيفة. واستعمالُ ضواد الكالسيوم calcium antagonists مثل نيفيديبين nifedipine، ربما كان لها دورٌ في المعالجة. وقد تم استخدام قطع الودي sympathectomy في هذه الحالة.

            ظاهرة رينود الثانوية Secondary Raynaud's phenomenon، (سابقا مرض رينود (تعبير لم يعد يستعمل).  يحدث التشنج الوعائي المحيطي أيضا بشكلٍ ثانوي نتيجةً لأمراضٍ عضويةٍ أخرى، مثل التصلب العصيدي، وأمراض النسيج الضام خاصة تصلب الجلد scleroderma والتصلب المجموعي systemic sclerosis والذَأب المجموعي systemic lupus، والضلع العنقي ومتلازمة النفق الرسغي carpal tunnel syndrome، إلخ. وتعقب الظاهرةُ أيضًا استعمالَ أدواتٍ صناعية مثل مثقاب الطرق الهوائي pneumatic road drill والمناشير المتتابعة التي تهتز بذبذبات معينة. ويوجَّه العلاج مبدئيًا إلى تلك الآفات المسببة، مع أن الإجراءاتِ التحفظيةَ المذكورةَ سابقًا تساعد في الغالب. وقد يتطلب الأمُر قطعَ الوديsympathectomy ، ولكن النتائج ليست مقنعة.

            الأدوية Drugs. يمكن تجربة محصرات بيتا Beta-blockers ومستحضرات مشتقات الأرجوتامين ergotamine وغيرها من ضواد التشنج الوعائي.

            الاختبارات Tests. وتشمل تعدادَ دمٍ كامل وسرعة تثقل الدم ESR واليوريا والكهارل electrolytes وعامل مضاد النوى antinuclear factor والعامل الرثياني rheumatoid factor والبرويتنات القرِّيـَّة cryoproteins والراصَّات الباردة cold agglutinins وصورة صدر شعاعية وخزعة جلدية.

            وقد تحدث ظواهر رينود بشكلٍ ثانوي نتيجة التغيرات الضمورية في الطرف، كما يحدث بعد التهاب سنجابية  النخاع  poliomyelitis، وبعد الرضح مثل  إيثاق مفصلٍ arthrodesis محيطي وإصابات الهرس الخ، وفي حالات الشَرَث الشديدة severe chilblains (perniosis)، وبعد قرس (عضة) البرد frostbite . وآلية الحساسية للبرد في هذه الحالات غامضة، ولكن تعقب قطعَ الودي نتائجُ مُرضية في معظم الحالات.

            زُراق الأطراف Acrocyanosis، ‘الرِجْل البنَّاتية الباردة crurum puellarum frigidum،[1] وقد يتم الخلط بينه وبين مرض رينود، ولكنه عديم الألم ولا يحدث بشكلٍ انتيابيparoxysmal . وقد يصاحب المَذَلَ paraesthesia والشَرَثَ chilblains، زُراقٌ في الأصابع خاصة في الرِجلين، ويصيب الإناث عادة.  ويمكن اللجوء إلى قطع الودي في الحالات الشديدة. والتشخيص التفريقي، إذا أصاب الربلتين calves فقط، هو مرض بـيـزِن* Bazin's disease.

            قطع الودي العنقي الظهري قبل العُقدَة Perganglionic cervicodorsal sympathectomy. طريق من فوق الترقوة Supraclavicular method. يُقطع الجزء الترقوي clavicular للعضلة القصِّيَّة الخشَّائية sternomastoid والبطـن الخلفـي للعضلـة الكتفية اللامية omohyoid والعضــلـة الأخمعيــة الأماميـة scalenus anterior من خلال شقّ فوق الترقوة ، بعد أن يُزاح العصب الحجابي phrenic إنسيًا. ويتم كشف شريان تحـت الترقـوة subclavian، ويُقـطـع الجــذعُ الدرقي العنقي thyrocervical trunk، ويُزاح شريانُ تحت الترقوة إلى أسفل، وتُقطع اللفافةُ فوق الجَنَبَةِ suprapleural fascia بحيث يمكن إزاحة قبة الجَنَبَة إلى أسفل. ثم تُعيَّن العُقدَة النجمية stellate ganglion وهي تقع على عنق الضلع الأول (الشكل 11-58). ويُتابع الجذع الودي إلى أسفل، ويُقطع تحت العقدة الصدرية الثالثة. وتُقطع قطعًا دقيقًا كلُّ  الفروع الاتصالية rami communicantes التي ترافق العقدتين الثانية والثالثة، ويُقْطَع عصبُ كونتز* Kuntz وهو فرعٌ رمادي يسير إلى أعلى من العقدة الصدرية الثانية إلى العصب الصدري الأول. وفي بعض الأحيان يكون الطريق إلى أسفل من تحت شريان تحت الترقوة إذا كان قوسُه عاليًا high arching subcalvian artery.

            طريق من خلال الصدر Transthoracic method. وهذا يعطى كشفًا أوسع، وييسر استئصالَ الجذع الودي من العقدة الخامسة إلى حافة العقدة النجمية السفلى. وينحو إلى إعطاء نتائج أفضل من الطريق الأول، ويمكن استخدامه عندما يفشل. وتنفَّذ العملية عند النساء حيث تؤخذ التأثيرات التزويقية cosmetic في الحسبان، عن طريق شقّ  إبطي خلال الحيز الثالث (هيدلي أتكينز Hedley Atkins)*. وتُشاهَد السلسـلة الودية بسهولة، وتُسلَّخ ثم تقطع جانبًا بعد قطع الجَنَـبَة pleura، مع أخذ الحيطة حتى لا تتأذى الأوعية الوربية intercostal vessels التي تنزف بشكلٍ مزعج. ويجب أخذ الحذر عند فتح الجرح وإغلاقه، لئلا يتأذى عصبُ المنشارية الأمامية serratus anterior مما يؤدي إلى "تجنيح winging" عظم الكتف scapula. ويمكن إجراء هذه العملية بمنظار جوف البطن laparoscope وإنفاذ الحرارة diathermy لكيِّ السلسلةِ الودية.

 

الشكل 11-58 قطع ودِّي عنقي: كشف العقدة العليا في السلسلة الودِّية من خلال طريق فوق ترقوي.

 

            عن طريق المنظار Endoscopic method. وهذه تسعى لتحقيق قطع الودي عن طريق عبر الصدر باستخدام منظار مناسب، مثل منظار المثانة أو منظار البطن. وتمرر إبرة فيراس Verras needle عبر الإبط لإحداث استرواح الصدر pneumothorax بثاني أكسيد الكربون CO2 . ثم يوضع مبزل وقنية trocar and canula­­ لادخال المنظار. وتشاهد السلسلة الودية ويستخدم مسرى كهربائي مخثِّر coagulating electrode لتدمير العقد ganglia. وطريقة المنظار هي الطريقة المفضلة الآن لقطع الودي العنقي الصدري.

            قطع الودي القَطَني Lumbar sympathectomy. الطريقة الجراحية Operative method. يمكن باستعمال شقّ قَطَني مستعرض، استخدامُ طريقٍ خلف الصفاق؛ وفيه يُسلَت stripped القولون والصفاق peritoneum الذي يلتصق فيه الحالبُ من الداخل، حتى يتم كشفُ حدِّ العضلة القَطَنية psoas الداخلي (الشكل 11-59).

 

الشكل 11-53 قطع ودي قَطَني أيسر. المبعاد المركزي يبعِّد الصفاقَ والحالبَ ليكشف عن الأبهر والعضلة القَطَنية psoas حيث تقع السلسلة الودية بينهما. لاحظ أن العقدة القطنية الثانية المحاذية لقطب الكلوة السفلي له فروعٌ اتصالية connecting rami مع النخاع الشوكي. ويشاهد العصب التناسلي الفخذي خلال ألياف القطنية.

 

            ويقع الجذع الودي على جانبي أجسام الفقرات القَطَنية، ويغطيه في الجهة اليمنى الوريدُ الأجوف السفلي. وتميل الأوردة القَطَنية إلى المرور أمام الجذع الودي الذي يُقطع على جانب جسم الفقرة الرابعة ويُتابع إلى أعلى ليتم قطعه فوق العقدة القطنية الثانية التي يتم التعرفُ عليها بسهولة بعدد الفروع البيضاء white rami التي تتصل بها. ويجب أخذ الحذر حتى لا تُحسب العُقَدُ اللمفية الصغيرة، أو الأوعيةُ اللمفية، أو العصبُ التناسلي الفخذي genitofemoral، أو الحزمة الوترية العرضية للقَطَنية الصغيرة psoas minor، خطأَ على أنها السلسلةُ الودية. وتماشيًا مع انحسار دواعي قطع الودي المعروفة، فقد تم الابتعاد عن الطريقة الجراحية لمصلحة قطع الودي الكيمائي (فينول) الأقل خطورة.

 

الشكل 11-60 زرقة قـَـطـَـنية جنيب الفقار.

 

            الطريقة الكيمائية Chemical method. ويمنع استعمالها في المرضى الذين يتعاطون مضادات التخثر. يحقن مبنج موضعي
تحت سيطرة شعاعية بتنظير التألق
flouroscopic radiography والمريض في وضع جانبي. ثم تغرز إبرة شوكية spinal needle طويلة (الشكل 11-60) باحثة عن جنب الجسم الفقري، وتعبر بجانبه لتصل إلى السلسلة الودية القَطَنية. وبعد توثيق موضع الإبرة بزرق مادة تباينية، يزرق 5 مل فينول في ماء (16:1). وينفذ ذلك عادة في موقعين: بجانب جسمي الفقرتين الثانية والرابعة. ويجب بذل عناية فائقة لعدم ثقب الأبهر أو الوريد الأجوف أو الحالب؛ ويجب سحب محقان الإبرة دائمًا لاستبعاد وجود الدم.


 

[1] Puellarum  = يخص البنات، frigidum = cold = بارد.

* بيير أنطوان إرنست بيزِن Pierre Antoine Ernest Bazin، 1807-1878. اختصاصي أمراض جلدية، مستشفى سانت لويس، باريس.  

* ألبرت كونتز  Albert Kuntz، 1879-1957.  أستاذ الجراحة، سانت لويس، ميسوري، الولايات المتحدة الأمريكية.

* سير هيدلي جون برنارد أتكينز Sir Hedley John Barnard Atkins، 1905-1983. رئيس سابق، كلية الجراحين الملكية في انجلترا. استاذ جراحة شرفي، مستشفى جايز، لندن، انجلترا.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة