انسداد
الشرايين المساريقية
Mesenteric artery occlusion
قد
يكون انســداد الشرايين المساريقيــة خثـاريـــًا (عقب
تضيُّـق تصلب عصيدي)، أو صِميًّا.
خثاري Thrombotic.
ويحدث الانسدادُ بعد التضيُّق المترقي. وهكذا تكون الأعراضُ
متناميةً مع فقدانِ وزنٍ وألمِ بطنٍ (عادة بعد تناول الطعام)،
وكثرةِ الكريات البيض leukocytosis.
وبمجرد أن يصبح ألمُ البطن شديدًا يحدث إسهالٌ ونقصُ حجم الدم
hypovolaemia
وتركُّزٌ دموي haemoconcentration.
والمريضُ في هذه المرحلة، عليلٌ بدرجة أكبر مما توحيه العلامات
الجسدية. والمعالجة عبارة عن تصوير شريان يعقبه رأب وعاء خلال
اللـُـمْـعَة عبر الجلد أو مجازة جراحية إذا لم تصب الأمعاء
بالاحتشاء infarction
بالفعل.
صِمِّيEmbolic
.
ويؤدي الانسداد إلى ألمٍ شديدٍ مفاجيءٍ في البطن، مع تفريغ
الأمعاء (قيء وإسهال)، ووجود مصدرٍ صِمّي (عادة قلبي). وقد
يقلل تصويرُ الشرايين واستئصالُ الصِـمَّة أو جراحةُ المجازات
bypass surgery،
معدلَ الوفيات الذي يكون مرتفعًأ إذا لم يعالج هؤلاء المرضى.
أسباب انصمام أخرى
Other causes of embolism
الانصمام الهوائي Air embolism.
يتم زرق الهواء بشكل عارضي accidental
في الدوران الوريدي، مثلا في استرواح الهواء الصُنعي
artificial pneumothorax،
أو يُمتَصُّ داخل وريدٍ مفتوح. وهكذا يمكن للانصمام الهوائي
الوريدي أن يكون أحيانًا، مضاعفةً لعملياتٍ في الرقبة أو الإبط
إذا تم فتحُ وريدٍ كبيرٍ عن غير قصد، أو أن يكون سببًا إضافيًا
للوفاة في الذبح cut throat.
أما
المخاطر المصاحبة لتسريب الهواء إلى داخل الوريد فقد تدنت
باستعمال حجرة تستيل drip chamber
تحتوي على فوَّاشةٍ float
بلاستيكية تسدُّ المخرجَ عندما ينقص السائل إلى ما دون مستوىً
حرج.
وعندما يدخل الهواءُ الأذينَ الأيمن، ينخَضُّ،
وتدخل الرغوةُ إلى البطين الأيمن، وتكوِّن قِفْلاً هوائيًا في
الشريان الرئوي الذي ربما ينتهي بقصورٍ قلبي في الجانب الأيمن.
المعالجة
Treatment.
يُشجِّعُ وضعُ ترينديلينبيرج
Trendelenburg's position
الهواءَ على العبور إلى داخل أوردة نصف الجسم السفلي. ويوضع
المريض على جنبه الأيسر حتى يطفو الهواء في قمة البطين، بعيدًا
عن الشريان الرئوي. ويعطى الأكسجين ليعكس عَوَز أكسجين الدم
anoxaemia
ويساعد في إفراغ النيتروجين. وفي الحالات الشديدة يجب رشفُ
aspiration
البطين الأيمن بإبرةٍ تعبر إلى أعلى وإلى الخلف من تحت الهامش
الضلعي الأيسر. وإذا فشل ذلك يُكشَف عن القلب على عجلٍ لرشفه
تحت النظر مباشرة.
وقد يدخل الهواءُ أحيانًا جهةَ القلب اليسرى،
مثلاً في جراحة القلب المفتوح عقب ثقب الوريد الرئوي، في أثناء
استرواح الصدر الصُنعي
artificial
pneumothorax،
أو خلال ثقبة بيضاوية مفتوحة
patent foramen
ovale
(انصمام تناقضي
paradoxical
embolism)،
ومن هناك يمكن أن تذهب الصِـمَّة إلى الشرايين الاكليلية
والمخية. وتتبع المعالجةُ الأسسَ نفسَها المتبعةَ في الانصمام
الهوائي الوريدي. والانصمام الهوائي هو أيضًا أحد المخاطر التي
تعقب نفخ أنبوبي فالوب
Fallopian tubes
وتعقب الاجهاض غير الشرعي. وقد ينتقل الهواء إلى الدماغ عبر
أوردة جنيب الفقار.
الانصمام الدهنيFat
embolism
.
وهذه الحالة شائعة أكثر مما يفترض. وتعقب عادةً الإصاباتِ
الشديدة مع كسور متعددة أو كبيرة. وقد وُصفت حالاتٌ منها عقب
العلاج الاختلاجي convulsive therapy.
وقد يُستمَدُّ الدهنُ من نقي العظم
bone marrow،
أو النسيج الدهني. ولكن الأبحاثَ الأخيرة توحي بأن أصل الحالة
استقلابي، ربما بتكدس الكيلومكرونات
chylomicron aggregation.
وتتضح الأعراضُ بعد الإصابة بيومٍ أو ما يقارب ذلك. ويُميَّز
نمطان تقريبًا، مخي ورئوي. ففي النمط المخي، يصبح المريضُ
نعسانَ متململاً وتائهًا (وقد يُشتبَه بوجود هذيان ارتعاشي
delirium tremens
عنده). وفيما بعد، يصبح سباتيًا
comatosed،
ويصبح البؤبؤان صغيرين، وتنشأ الحمى. ويعلن عن النمط الرئوي
زُراقٌ cyanosis
تتنامى شدتُه، وعلاماتُ قصورٍٍ قلبي. وقد يظهر زبَدٌ أبيضُ في
الفم والمنخرين. وقد يُعتقدَُ خطأ أنه التهابٌ قصبي رئوي، أو
قصورٌ بطيني أيسر.
وربما تكون صِـمَّات الشرايين الشبكية من أولى
العلامات المبكرة، وتسبب نزفاتٍ مخططةً، وزُغَبـًا من لطخاتٍ
نَضْحيَّة exudative.
ويجب فحصُ القشع بحثًا عن قطراتِ الدهن، وقد يُفرَّغ الدهن في
البول. وانخفاضُ قيمة الهيمجلوبين علامةٌ ثابتة. وكثيرًا ما
تحدث نزَفاتٌ حبرية petechial
haemorrhages.
المعالجة
Treatment.
تتألف من أكسجين وهيبارين مبكرًا، وديكستران وزنُه الجزيئي
منخفض.
أشكال أخرى من الصِـمَّاتOther
forms of emboli
.
وتشمل صِـمَّات خمجيةًinfective
،
تتكون من كتلٍٍ من الجراثيم أو جُلْطة مخموجةٍ تسبب أمَّ دمٍ
جرثوميةً mycotic aneurysm
(انظر لاحقا) أو قيحميةً pyaemia
أو احتشاءاتٍ مخموجةً، وتشمل أيضًا صِـمَّات فطريةً
نتيجة بويضات شريطية مشوِّكة
Taenia echinococcus
وخيطية دموية إنسانية
Filaria sanguinous hominis
(انظر الفصل 13)، وصِـمَّات من خلايا خبيثة (مثل سرطان الكلوة
انظر الفصل 57).
الصِمُّ العلاجيTherapeutic
embolisation
.
ويستعمل في إيقاف النزف من السبيل المَعِدي المِعَوي والسبيل
البولي (الشكل 11-30) والسبيل التنفسي؛ وفي معالجة الشَوَهِ
الشرياني الوريدي arteriovenous
malformation،
بسدِّ تزويدها الشرياني؛ وفي السيطرة على أورامٍ لا تستأصل.
ويتطلب الصِمُّ الشرياني قثطرةً مختارةً
selective catheterisation
دقيقةً، باستعمال أسلوب سيلدينجر
Seldinger.
(أ) (ب) |
الشكل 11-30
(أ) قبل الصِمِّ العلاجي للشريان الحرقفي الداخلي
في مريض يشكو من بيلة دموية بالغة نتيجة سرطانِ
مثانةٍ و (ب) بعده. (F.
McIvor, FRCR, London, England.) |
أمثلة:
يمكن سدُّ الشريان المَعِدي الأيسر
left gastric
أو المَعِدي الاثناعشري gastroduodenal
في معالجة قرحة نازفة؛ كما أنّ سدَّ الشريان الكبدي
hepatic artery
غالبًا ما يفرِّج ألمَ الأورام الأولية والثانوية، ويسيطر
عادةً على التأثيرات الصِماوية لأورام الكبد المفرِزة مثل
السرطاوي النقيلي metastatic carcinoid
(الشكل 11-31). وقد استعمل صِمُّ الشريان الكلوي لنزع توعية
devascularise
الورم الكلوي قبل الجراحة، وإيقاف النزف المستمر من ورم لا
يستأصل. ويمكن في مرضى دوالي المريء النازفة الدخولُ إلى
الجهاز البابي portal system
بقثطارٍ عبر الجلد من خلال الكبد، ويمكن بذلك أن تُصَمَّ
الأوردة التي تغذي الدوالي.
وقد استعمل نطاقٌ واسع من المواد شملت جُلْطة الدم، وهلامةَ
رغوةِ الإسفنج gel foam sponge،
والجافيةَ dura
البشرية، وكرياتٍ مجهريةً بلاستيكية
plastic microspheres،
وبالوناتٍ، وكحولَ الإيثيل، ومادةً بلاستيكية سريعة التصلب،
وأدواتٍ ميكانيكيةً مصنوعةً من فولاذٍ ملفوف لا يصدأ، أو
صوفـًا. وينفَّذ الصِمُّ العلاجي عادة تحت التخدير الموضعي.
ونسبةُ مراضته منخفضة، وذلك مفيدٌ بشكلٍ خاص في المرضى
المصابين بمرضٍ خبيثٍ متقدم، حيث يكون التلطيفُ هدفَ إجراء
العملية.
(أ) |
(ب) |
الشكل 11-31
(أ) قبل صِمِّ الانشعاب الكبدي الأصلي في مصاب
بمتلازمة السرطاوي و (ب) بعد ذلك. |
مرض كايسون وتخفيف الضغط Caisson and
decompression disease.
هاتان الحالتــان المتشابهتــان قد تصيبــان الغواصين الذيـن
يعملون في حجرات هواء مضغوط، أو الذين يصعدون في طائراتٍ
مكشوفة فوق 25000 قدم (7620 م). فإذا كان تخفيف الضغط سريعًا
تتحرر فقاعات النيتروجين في الأنسجةِ وتيارِ الدم، وتسدُّ
الأوعيةَ الصغيرة. وتشمل الأعراضُ ألمًا في العضلات أو
المفاصل، وقد يكون مبرحـًا (التواءات
bends)
مع اضطرابات عصبية؛ وإذا أصيب النخاع الشوكي، يعاني المريضُ من
ضعفٍ في الرِِجْلَين والمَصَرَّات
sphincters.
وقد تصاب الرئتان في الحالات
الشديدة، ويشكو المريضُ ضيقًا في صدره وسعالاً جافًا (شَرَقاتٍchokes
).
ويحتاج مرض كايسون إلى إعادة الانضغاط، ومن ثم تخفيف الضغط
ببطء. ويُفرَّج عن طيارِ الارتفاعات العالية بالهبوط التدريجي.
ويساعد استنشاق الأكسجين على تفريغ النيتروجين. والإنذارُ جيدٌ
إذا لم يتأذَ النخاعُ الشوكي أذىً دائمًا. ولكن، قد تبقى
تغيراتٌ ضخاميةٌ في نهاياتِ العظام الطويلة.
|