الظواهر السريرية للمُوات (الشكلان 11-4 و11-5)  Clinical features of gangrene

يفتقد الجزء المُواتي إلى النبض الشرياني والإياب الوريدي واستجابة الشعيرات للضغط (عودة اللون) والحسّ والدفء والوظيفة. ويتغير لون الجزء إلى ألوانٍ مختلفة حسب الظروف (شحوب، ورمادي قاتم، ومبقع، وأرجواني) حتى يأخذ في النهاية الألوان المميزة: البني القاتم أو الأسود الضارب إلى الخضرة أو السواد. وتنجم هذه الألوان عن تفتت الهيموجلوبين وتكوين كبريتيد الحديد.

            الأنواع السريريةClinical types . المُوات الجاف Dry gangrene. ويحدث عندما تجفُّ الأنسجة نتيجة بطء تيار الدم التدريجي الذي يحدث بصورةٍ نموذجية في التصلب العصيدي، مثل المُوات الشيخوخي senile. ويصبح الجزء المصاب جافًا ومجعدًا ويتغير لونه نتيجة تفتت الهيوموجلوبين, ويصبح ذا ملمسٍ زيتي.

            الُمُوات المخضَّل Moist gangrene. ويحدث عندما يكون هناك انسدادٌ وريدي إضافة إلى الانسداد الشرياني عندما ينسدُّ الشريان فجأة مثلا بغُرزَةٍ أو صِـمَّة أو في داء السكري. والخمج والتفسخ putrefaction موجودان دائمًا. ويتورم الجزءُ المصاب ويتغير لونُه. وقد ترتفع البشرةُ على شكل فقاعات. ويمكن جسُّ فرقعةٍ crepitus نتيجة الخمج بجراثيمٍ تكوِّن الغاز. والمُوات المخضَّل يظهر أيضًا في حالاتٍ مثل التهاب الزائدة الدودية والأمعاء المخنوقة.

انفصال المُوات  Separation Of Gangrene

الانفصال بالتحديدSeparation by demarcation . تظهر أولاً ‘منطقة تحديدٍ a zone of demarcation’ بين الأنسجة العيوشية viable والأنسجة الميتة، أو التي تشارف على الموت. وتشير إليها على السطح حزمةٌ على شكل تَبَيُّغٍ hyperaemia وفرطِ حسٍّ hyperaesthesia. ويتحقق الانفصال عندما تنشأ طبقةُ نسيجٍٍ حبيبي granulation tissue تتكون بين الجزأين الميت والحي. ويمتد هذا النسيج الحبيبي إلى النسيج الميت، مما يجعل الأنسجةَ التي تغلغلت إلى اقصى حدٍّ ممكن، عاجزةً عن استمداد غذاءٍ كافٍ لها. ويعقب ذلك التقرح. وهكذا، يتكون خطُّ تحديدٍ نهائي (انفصال) يفصل كتلةَ المُوات من النسيج السليم.

            في المُوات الجاف: إذا كان تزويد الدم للأنسجة الدانية كافيًا، يظهر خط التحديد النهائي خلال بضعة أيام، ويبدأ الانفصال بالحدوث بشكلٍ مرتب، وبأقلِّ قدرٍ ممكنٍ من الخمج (ويدعى الانفصالُ تقرحًا طاهرًا aseptic ulcertation). وعندما يصاب العظم، يأخذ الانفصال التام وقتًا أطول مما تأخذه الأنسجة الرخوة إذا كانت مصابةً وحدها، وتنزع الجَدَعَة stump إلى أن تكون قُمعيةً لأن العظم يمتلك تزويدًا دمويًا أفضل من أغطيته.

            في المُوات المخضَّل: هناك خمجٌ أكثر. ويمتد التقيح إلى الأنسجة الحيَّة المجاورة، وهكذا تسبب وجودَ خطِّ تحديد في مكانٍ أعلى من المُوات الجاف (الانفصال بالتقرح الإنتاني septic ulceration). ومن أجل ذلك يجب الإبقاء على المُوات جافًا وطاهرًا ما أمكن، مع بذل كل جهدٍ لتحويل المُوات المخضَّل moist إلى النوع الجاف.

            التحديد الغامض؛ انتشار المُوات؛ التخطّي والموت الرجوعي. Vague demarcation; Spread of gangrene; Skipping and die-back.. في كثير من حالات المُوات التي تنشأ عن التصلب العصيدي أو الانصمام، يحدث تكوين خطِّ التحديد النهائي ببطءٍ شديدٍ، أو لا يحدث أبدًا. وما لم يتحسن التزويد الشرياني للأنسجة الحية على الفور، فإن المُوات ينتشر إلى الأنسجة أو الأباخس toes المجاورة، أو يظهر فجأةً في أماكن "متخطَّاة skip" أكثر علوًّا في الطرف. ويجب البحث عن علامات التخطي بدقةٍ دائمًا. إذ تظهر لطخاتٌ سوداءُ فجأةً، ربما في جنب القدم الأخرى والعقب heel وظهر القدم وأمام الكاحل وفي الربلة calf. والخمجُ  سببٌ أخر لانتشار المُوات، وقد ينتشر عاليًا متجاوزًا خطَّ التحديد، ويمتد بمحاذاة الأوعية اللمفية أو النسيج الخلوي إلى الأجزاء السليمة، ومن ثمَّ يحدث التهابٌ واسع. وباستثناء مُوات السكري diabetic gangrene الذي لا يصاحبه انسدادٌ تصلبي عصيدي، فإن أشكال الانتشار هذه لا تستجيب عادةً إلى مجهودات إنقاذ الطرف، ويكون البتر عندئذٍ ضروريًا فوق الركبة، إذ إنّ محاولة البتر الموضعي في مرحلة التحديد غير الواضح هذه، دعوةٌ للفشل، لأن المُوات يظهر ثانيةً في السدائل الجلدية (الموت الرجوعي die-back).

معالجة المُوات    Treatment of gangrene

المبادىء العامةGeneral principles . سياسة إنقاذ الطرف A limb-saving attitude. وهي مطلوبةٌ في معظم حالات المُوات العَرَضي الذي يصيب اليدين والقدمين. ويهتم الجراح بالكمِّ  الذي يمكن الحفاظ عليه أو إنقاذه[1]. ويعتمد كل ذلك في المرض الشرياني على إمكانية وجود تزويدٍ دموي جيدٍ للطرف فوق منطقة المُوات، أو إذا أمكن تحسين التزويد الدموي السيء بإجراءاتٍ مثل الجراحة الشريانية المباشرة. والتزويد الدموي الجيد أو المحسَّن يدلُّ على إمكانية الاستئصال التحفظي وتفادي البتر الكبير.

            البتر لإنقاذ الحياةLife-saving amputation . ويستدعى في الطرف المهروس crushed هرسـًا سيئـًا، وفي المُوات العَرَضي السريع الانتشار، والمُوات الغازي (انظر الجزء عن البتر).

            المعالجة العامةGeneral treatment . وتشمل معالجة قصورِ القلب والرجفانِ الأذيني وفقرِ الدم من أجل تحسين أكسجة oxygenation الأنسجة. والطعامُ المغذِّي وهو أساسي في جميع أشكال المُوات، والسيطرةُ على داء السكري عند وجوده، بندان إضافيان للعناية بالمريض. وقد يكون من الصعب تفريج الألم، وبالذات الألم الليلي. ويجب استعمال أدوية لا تسبب الإدمان ما أمكن.

            المعالجة الموضعية Local treatment. وتشمل العنايةَ بالجزء المصاب والحفاظَ عليه جافـًّا تمامـًا. وقد تساعد المروحةُ وكشفُ الجزء المصاب في تجفيفه، كما يمكن أن يفرِّجا الألم. ويجب ألاّ يدفَّأ الطرفُ البتة.

وحماية مناطق الضغط الموضعية: مثل جلد العقب heel أو الكعبين malleoli، وإلا حدثت لطخاتٌ جديدة من المُوات في هذه الأماكن. والواقيٍ السريري bedcradle، والحلقاتُ المبطنة وقوالبُ من رغوة PCV وجلدُ الضأن[2] والأسِرّة الهوائية، أدواتٌ مساعدةٌ مفيدة.

التنظيف الجراحي المحدود Minor surgical toilet. إن مراقبةَ الجزء المُواتي مراقبةً دقيقةً ستُظهر إذا ما كان رفعُ الجُلبةِ crust، أو نزعُ الجلدِ الجافِّ القاسي، يساعد في تحديد المُوات ونزح القيح وتفريج الألم.

أشكال المُوات  Varieties Of Gangrene

المُوات السكري Diabetic gangrene، ينجم المُوات السكري عن ثلاثة عوامل، وهي:

                   ·       تغيرات نمائية trophic تنتج عن التهاب العصب المحيطي peripheral neuritis.

                   ·       عصيدة atheroma شريانية تسبب الإقفار.

                   ·       زيادة السكر في الأنسجة مما يقلل مقاومتَها للخمج (الشكل 11-31)، بما في ذلك مقاومتَها للأخماج الفطرية.

            وسبب عاملِ الاعتلالِ العصبي عطبُ الحسِّ، وبذلك يَسْهُلُ إهمالُ الإصابات الطفيفة والأخماج، وهكذا يتم إغفال الالتهابات وتأذّي الأنسجة. وكثيرًا ما يصاحب إصابةَ العضلات فقدانُ المنعكسات والتشوهاتُ. والأقدامُ في بعض الحالات مفلطحةٌ ومشوهةٌ (مفاصل الاعتلال العصبي neuropathic joints). وتنشأ أثفانٌ (ثفون)callosities  سميكةٌ في أخمص القدم، وهي مداخلٌ يعبر الخمج فيها وغالبًا عُقب قصِّ الأظافر بإهمال. وقد ينتشر الخمج الذي يشمل اللفافاتِ والأوتارَ والعظامَ بسرعةٍ إلى أعلى في مستوياتٍ تحت اللفافة.

            الفحص السريري والاستقصاءات Clinical examinations and investigations. وتشمل استقصاءات البول والدم للسكري. كما أن جسَّ النبضين القدمي الظهري dorsalis pedis والظنبوبي الخلفي posterior tibial، وغيابَ ألم الراحة، والعَرَجَ  المتقطعَ intermittent claudication، توحي جميعًا بأنّ المُوات السكري ليس مصحوبًا بمرضٍ شرياني كبير(تصلب عصيدي). ويُجرى فحصٌ جرثومي لأيّ قيح. وتبين صورُ الأشعة التهابَ العظم والنقي osteomyelitis.

          المعالجة Treatment. يجب إخضاعُ داء السكري تحت السيطرة بتنظيم الطعام والأدوية المناسبة. ويعالج المُوات حسبَ الخطوات التي وصفت سابقًا. والسياسةُ المتبعةُ تحفظيةٌ ما لم يكن هناك انسدادٌ شرياني كبير. ويحتاج انتشارُ الخمج السريع إلى نزح المنطقة بشقّها وإزالةِ أيّ نسيجٍ ميتٍ بشكلٍ واضح. ويشمل ذلك في الغالب فتحَ مستوياتِ الأنسجة المخموجة بحريةٍ وبشكلٍ واسع. إن نزحَ القيح جراحيًا نزحًا  كافيًا، والسيطرةَ على الخمج الذي تسببه الجراثيمُ والفطرُ، قد يعقبه عندئذ التئامٌ سريع. وحمايةُ الأجزاء المصابة بعد الالتئام أمرٌ أساسي لحفز الالتئام مجددًا.

            المُوات الرضحي المباشر Direct traumatic gangrene. وينجم عن إصابةٍ موضعية. وقد ينشأ نتيجة الهرس والضغط (كما هو الحال في الجبائر والجبس) والناقبةbedsore .

            ويكون المُوات عقب الإصابةِ الشديدة، مثل حوادث الطرق، حيث تعبر مركبةٌ فوق الطرف، من النوع المخضَّل، ويُسْتَدْعَى الاستئصال فيه من دون تأخيرٍ عادةً. ويمكن إجراءُ البتر في أقرب موقع من الجزء المتأذي بحيث يُترك أكبر حجمٍ مفيدٍ من الطرف (انظر البتر لاحقاُ).

            الناقبة Bedsore  (مرادف: قرحة الاستلقاء). ويؤهِّب لحدوثها خمسةُ عوامل - الضغط والإصابة وفقر الدم وسوء التغذية والرطوبة. وقد تظهر الناقبة وتنتشر بسرعةٍ رهيبةٍ في المصابين بمرضٍ أو إصابةٍ في النخاع الشوكي، ومرضى آخرين مصابين باعتلالٍ مُنهِك. ومن المهمّ تمييزُ المرضى المعرضين للإصابة واتخاذُ الوسائل الاتّقائية الكافية، وتشمل تفادي الضغط على البروزات العظمية، وتدويرَ المريض بانتظام، وتمريضَه في سريرٍ صُمِّمَ تصميمًا خاصـًّا بحيث يقلُّ الضغط على الجلد. وتشمل هذه الأسرّةُ سريرَ كلينيترون Clinitron وخسارةُ الهواء فيه عالية، وسريرَ ميديسكوس Mediscus وخسارةُ الهواء فيه منخفضة، وسريرَ OSA 1000 وخسارةُ الهواء فيه منخفضةٌ جدًا. وهناك فوائدُ لعدم ضخِّ كمياتٍ كبيرةٍ من الهواء في عنبر المرضى، وهناك فوائدُ كذلك للمقدرة على تحريك مفاصل المريض، إضافةً إلى إزالة الضغط العالي والقوى المجردة التي تنتجها هذه المفاصل (انظر الفصل 26). والإجراءات الوقائية بالغة الأهمية. وهكذا يُخفَّف الضغط عن البروزات العظمية بتغيير وضع المريض كل ساعتين، وحمايتها بقوالب رغوة PVC  أو بجلد ضأن (انظر الهامش سابقا). والسرير المائي أو السرير المتموج مرغوب فيه أحيانًا. أما الأذي نتيجة الملاءاتِ المجعدةِ وتـَـعَـطـُّنِ maceration الجلد من العرق والبول والقيح، فإن التمريضَ المتمرس كفيلٌ بمقاومته، إضافة إلى استعمال رقاقات لاصقة مثل أوبسايت Opsite (الشكل 11-34).

            يُتوقع حدوث الناقبة إذا ظهرت حُمامى erythema لا يتغير لونُها عند ضغطها. ويجب الإبقاء على ذلك الجزء جافًا. ويستعمل لذلك رذاذٌ ضَبوبي من السيليكون aerosol silicone spray. وتعالج الناقبات الفعلية إما بالدهونات أو بتعريضها للهواء للإبقاء عليها جافةً ما أمكن. وحالما تتكون الناقبات، يكون إلتئامُها صعبًا للغاية. ويجب الإبقاء عليها نظيفةً، كما يجب أخذ السدائل التدويرية rotation flaps بعين الاعتبار. ويجب الحفاظ على هيموجلوبين المريض ضمن المستوى العادي بنقل الكريات المكدَّسة packed cells إذا لزم الأمر. وإذا كان المريضُ صغيرَ السن وسليمًا من النواحي الأخرى، كان استئصال النسيج الميت واستعمال التطعيم بسدائل جلدٍ مسوَّقة pedicled skin graft، ناجحًا في الغالب.

     المُوات الرضحي غير المباشر Indirect traumatic gangerne. وينجم عن التعرض للأوعية الدموية من:

              ·     الضغط من عظمٍ مكسورٍ في الطرف أو من الخنق strangulation (الشكل 11-35) (الفتق المخنوق)

          ·       خثار شريان كبير عقب الرضح.

          ·       ربط الشريان الرئيسي في الطرف، مثلا بعد قطعه نتيجة للرضح.

          ·       أسلوب تخدير موضعي سيء في الأصابع ، فالجمع بين عاصبةٍ tourniquet ومحلولِ بنجٍ موضعي فيه أدرينالين، قد يؤدي إلى انسداد الشرايين كلِّها بصورةٍ دائمة (انظر الفصل 23).

            واحتمال حدوث المُوات يعتمد على كفاية الدوران الرادف collateral circulation.

            المعالجة Treatment. وتوجَّه إلى السبب، مثل ردِّ الكسر ردَّا مغلقًا أو مفتوحًا، مع الجراحة الشريانية المباشرة على الوعاء المتأذي، وهي تمنع عادة حدوثَ المُوات. ويجب الإبقاء على الطرف باردًا حتى يقلَّ  الاستقلابُ إلى الحدِّ  الأدنى. وعندما يكون المُوات بطيءَ النشأة، يدلُّ خطُّ تحديده على مستوى الأنسجة الحيَّة. وإذا حدث المُوات المخضَّل moist وانتشر سريعًا، فقد يلزم الأمرُ بترًا سريعًا إنقاذًا لحياة المريض.

            الأرجوت Ergot. وهو سببٌ للمُوات بين القاطنين على شواطىء البحر الأبيض المتوسط والسهوب الروسية، الذين يأكلون خبز الجاودار rye bred المصاب بـ الفرفرية الدبوسية Claviceps purpurea. وتحدث أيضا عند الذين يعانون من الشقّيقة migrane ويتناولون لأسباب اتقائية مستحضرات الأرجوت مدة طويلة. وقد تصاب الأصابع والأنف والأذنين (الشكل 11-36).