البتر AMPUTATIONS

 

يجب أخذ البتر بعين الاعتبار إذا كان جزءٌ من الطرف ميتًا أو مميتًا أو في عداد الأمُوات.

            ميتDead . يؤدي انسدادُ الشرايين أو تضيُّقُها إذا كان شديدًا، إلى احتشاء الأنسجة مع تفسخ أجزاء عيانية منها (مُوات). وقد يصيب الانسدادُ أوعيةً كبيرة (انسداد تصلبٍ عَصيدي أو صِمِّي) أو أوعيةً محيطيةً (داء السكري ومرض بيرجر ومرض رينود وزرقات بإهمالٍ داخل الشرايين والأرغوتية (انظر الصفحات السابقة)). وإذا تعذَّر فتح الانسداد وكانت الأعراض شديدة، تطلب الأمر البتر.

            مميتDeadly . إن المُوات المخضَّل moist gangrene مع التفسخ والخمج اللذين يصاحبانه، شأنٌ خطير؛ لأن الخمج ينتشر إلى الأنسجة العيوشية viable المحيطة. وقد يحدث التهاب الهلل cellulitis مع سمْدَميّةٍ toxaemia شديدة وخمجٍٍ مجموعي شامل. لذلك كان البتر مطلوبًا إنقاذًا للحياة. (قارن مع المُوات الجاف - انظر سابقًا). ويجب أن تكون التغطية بالصادَّات وسيعة  broad spectrum وكبيرة.

            والحالات الأخرى التي تهدد الحياة وتحتاج إلى بتر، تشمل المُوات الغازي gas gangrene (وهو عكس الالتهاب الغازي البسيط انظر الفصل 7)، والأورامَ مثل غَرَنٍ عظمي المنشأ osteogenic sarcoma، وناسور شرياني وريدي arteriovenous fistula.

            في عداد الأمُوات Dead loss.

          ·       تهتكاتٌ وكسورٌ واسعة مع بترٍ جزئي بسبب الرضح من حوادث الطرق، أو إصاباتُ عصفٍ من القنابل bomb-blast injuries (ألغام) (انظر الفصل 3).

          ·       تـَقـَفـُّعٌ contracture شديد، أو شللٌ مثل التهاب سنجابية النخاعpoliomyelitis . وقد يجعل ذلك استعمالَ الطرف مستحيلاً، ويعيق المشيَ أو أيَّ حركةٍ أخرى. فالبتر ربما حسَّن الحركة.

          ·       ألمٌ شديد في أثناء الراحة من دون مُوات عند مصابٍ بقدمٍ مُقفرة ischaemic. وقد يُستدعى بترُها لشدة الألم الذي لا يهدأ. وقد يحسِّن البتر في هذه الأحوال نوعية الحياة.

  

البتر القاصي Distal amputation

ويحدث المُوات في الأباخس toes  عند المصابين بمرض وعائي صغير (داء السكري ومرض بيرجر) مع تزويد دموي جيد نسبيًا إلى الأنسجة المحيطية. لذلك يمكن أن يلتئم البتر الموضعي.

 

            وفي مرضى السكري:

          ·       ينزِع الخمج إلى التسرب إلى أعلى في غمد الوتر tendon sheath.

          ·       ينزِع الخمج إلى الرجعة إذا أغلق الجرح.

          ·       يجعل الاعتلالُ العصبي neuropathy الحركةَ المبكرة ممكنة في الغالب لانعدام الألم.

            لهذا السبب، عندما تصاب منطقة المفصل المشطية السلامية metatarsophalangeal في داء السكري، يُنصَح بإجراء استئصالٍ "شُعِّي  ray" مع نزع جزء من عظم المشط، وقطعِ الوتر إلى الخلف (الشكل 11-39). ويجب ألاّ يُخاطَ الجرح ولكنه يحشى بشاشٍ منقوعٍ في محلولٍ مطهِّر مثل بروفلافين proflavine (انظر الفصل 9). وتيسر الحركةُ المبكرة النزحَ، شريطة غياب الهلل cellulitis. وفي المُوات الأقلِّ اتساعًا، يتحسَّن الالتئامُ إذا نُزع الغضروف من سطح المفصل بتنفيذ البتر فوق المفصل.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

الشكل 11-39 بتر تحفظي في علاج مُوات السكري (استئصال شُعِّي).

            البتر خلال المشط Transmetatarsal amputation. ويمكن استغلاله في حالاتٍ مشابهة عندما تُصاب أباخس عديدة، ويمتد إقفارٌ لاعكوس irreversible إلى القدم الأمامية كما يحدث في مرض بيرجر؛ ولكن وجود سديلةٍ أخمصِيَّة طويلة وعيوشة viable long plantar flap من الأمور الأساسية في هذه العملية لضمان نجاح الالتئام (الشكل 11-40).

 

الشكل 11-40 بتر عبر الأمشاط transmetatarsal لمُوات سكري في الأباخس toes.

 

البتر الكبير Major amputation

التحضير قبل الجراحة/الموافقة المطَّلعة Preoperative preparation/informed consent. يجب إذا أمكن إعطاءُ المريض وقتًا كافيًا حتى يتعايش مع ضرورة إجراء البتر، ويستطيع بصورة أفضل أن يأخذ قراره النهائي بعد أن يتمَّ شرحُ البدائل له، بين طرفٍ مؤلم عديم الفائدة وطرفٍ صُنعي artificial مفيدٍ غيرِ مؤلم. هذا التعامل مع القضية يمنع شعورَ المريض بأن فقدان طرفه قد فُرض عليه، وبغير ذلك فإن درجة إيجابيته تنزِع إلى التدني في مواقفه تجاه إعادة تدريبه. وعند حدوث مُوات القدم، خاصة عندما تظهر المناطقُ المتخطاه skip areas، يحين الوقت شرح احتمال البتر فوق الركبة وأخذ الموافقة عليه عندما يثبت أنَّ محاولة القطع تحت الركبة لا يُنصح بها، بسبب عدم كفاية تزويد السدائل بالدم. ويجب الحفاظ على حالة المريض العامة و/ أو تحسينها مثل تصحيح فقر الدم والسيطرة على الألم.

            العلاج الطبيعي Physiotherapy . يمكن للمريض قبل العملية أن يألف التمارين التي تمنع ضمورَ عضلاته وتشوُّهَ الثني في وركه.

            الصادَّات Antibiotics ويجب إعطاؤها مع بدء التخدير premedication لمنع الخمج المِطَثِّي clostridial (انظر الفصل 7) خاصة في البتر فوق الركبة.

التسكينAnalgesia . يجب المحافظة على مستوىً مناسبٍ من التسكين حتى وقت الجراحة (راجع التسكين بعد الجراحة في الفصل 4).

            تقييم المفاصل Assessment of joints. قد يؤثِّر تَقَفُّعُ الثني flexion contracture والتهاب المفاصل الشديد، في موقع البتر ومستواه أو في درجة الحركة النهائية.

            اختيار العملية الجراحية Choice of operation (الشكل 11-41). عندما  تتوافر وسائل تركيب الأطراف الجيدة، يُفضَّل البترُ فوق الركبة أو تحتها لأن أفضل النتائج التزويقية cosmetic والوظيفية يمكن إحرازُها بجَدَعَة بترٍ قُمعية للحمل cone bearing. (لاحظ كلمتي ‘قمعية للحمل cone bearing’). ويقتصر استعمال مصطلح ‘جَدَعَة مخروطيةconical stump ’ على كيان مرضي مختلف: وهو الذي يحدث عندما تنمو العضدُ (أو الظنبوبُ) عقب بترٍ في طفل وتُمَطُّ الجَدَعَة والجلدَ محدثة مخروطًا بشعًا. (ويحدث معظم النمو في المشاشات التي تقع قريبًا من الركبة وبعيدًا عن المرفق). وإذا كانت وسائل تركيب الأطراف محدودة (مثال ذلك عندما تبعد المسافات بعدًا كبيرًا)، فقد يصبح من المفضل إجراء بترٍ يحمل الوزن في نهايته (مثل بتر سايم* Syme's amputation وبتر خلال الركبة وبتر جريتي ستوكس* Gritti-Stokes)، حتى يمكن استعمال بدائل بسيطة (رِجـْـل وتديةpeg leg ، أو حذاء بسيط). إن بتر سايم Syme  لا يناسب الأطراف التصلبية العصيدية المقفرة إقفارًا شديدًا بسبب سوء التئام سدائل العقب.

            البتر القُمعي للحمل Cone bearing amputation. أمور عامة: في البتر فوق الركبة وتحته، إضافةً إلى جَدَعَة جيدة الشكل وتوافر وسائل تركيب الأطراف، يمكن إيجاد بديـلٍ prosthesis يَثبُتُ في مكانه بالمصِّ فقط من دون ضرورة وجود أحزمةٍ مربكةٍ بشعة.

           ·       يجب أن تكون الجَدَعَة طويلةً بدرجةٍ تكفي لتوفير العتَلَةِ المطلوبة (تحت الركبة - لا أقل من 8 سم (ويُفَضَّل 10-12 سم)؛ وفوق الركبة - لا أقل من 20 سم).

            يجب أن يكون هناك متسعٌ للمفصل الصُنعي (إذ يحب أن لا تكون الجَدَعَة مفرطةً في طولها). والطولُ الأمثل فوق الركبة يعلو المفصلَ بمقدار 12 سم، وتحت الركبة أعلى من مفصل الكاحل بمقدار 8 سم، وذلك من أجل آلية عمل جيدة.

 

الشكل 11-41 اختيار الموقع (أ) بتر قمعي للحمل و(ب) بتر لحمل انتهائي.

           

            والبتر تحت الركبة أفضل بكثير من بتر فوق الركبة (أو جريتي ستوكس) بالنسبة إلى الحركة في النهاية. ويجب بذل كل المحاولات في سبيل الحفاظ على الركبة إذا سمح بذلك مدى الإقفار.

البتر تحت الركبة  Below knee amputation

تُستعمل ثلاثة أنواعٍ من السدائل الجلدية، إذ تكون السديلتان في النوع الأول متساويتين من الأمام والخلف، وتكون في النوع الثاني خلفيةً طويلة، وفي الثالث تكون السديلةً متجانفة skew flap وهي التي وصفها ك. ب. روبنسون* K. P. Robinson. ومهما كانت الطريقة التي يقع عليها الاختيار، فإن من الحكمة أن نتذكرَ القاعدة القديمة بأن طول السديلة أو السدائل الكلي يجب أن يساوي قطرَ الرِجل عند نقطة قطع العظم مرة ونصف المرة على الأقل. ويستطيع المرء دائمًا أن يقلِّم (يقصِّر) السديلةَ ولكنه لا يستطيع أبدًا أن يضيف إليها شيئًا.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

الشكل 11-43 طَرَفٌ صُنعي يعمل بالنفخ.

 

            البتر تحت الركبة بسديلة خلفية طويلة Long posterior flap below knee amputation  (الشكل 11-43). توضع عاصبة  tourniquit على الفخذ في حالات الرضح، ولا توضع في حالات الإقفار بسبب التصلب العصيدي أو الصِـمَّات. ويبين (الشكل 11-39) وسماتِ السدائل الجلدية. ويُعمَّق الشقّ من الأمام حتى العظم، وتُصمَّم الشقّوق الجانبية والخلفية بحيث تُترَك الكتلة الكبرى من عضلة الساق gastrocnemius مرتكزةً إلى السديلة، حيث تُقطع العضلة والسديلة معًا في المستوى نفسه. وإذا لم يكن النزيف كافيًا، يُعاد تنفيذ البتر في مستوىً أعلى.

            وتُعيَّن الأوعية الدموية ثم تُربط، ولا تُلتقط الأعصاب بل تُشدُّ إلى أسفل بلطفٍ وتُقطع عاليًا ما أمكن، وتُربط الأوعية العصبية. ثم تُقطع الشظية fibula 2 سم فوق مستوى قطع الظنبوب بقواطع عظم بعد إبعاد الجلد والعضلات خشية تعرضهما للأذى. ثم يُنظَّف الظنبوب ويُقطع في المستوى المطلوب، وتُنشَر نهايته الأمامية عند مستوى القطع بشكل مائل قبل تنفيذ القطع المستعرض. وإذا أضيف ذلك إلى بَرْدِ filing العظم، فإن الشكل الذي يتم إحرازه يمنع نخر السديلة نتيجة انضغاطها من الأمام. وتُدبَّبُ السديلة الطويلة، العضلية / الجلدية بعد نزع كتلة العضلة النعلية soleus (ويمكن ترك معظم عضلة الساق gastrocnemius)، وتُغسَل المنطقة بمحلول ملحي لإزالة شُدَفِ العظم. ثم تُخاط العضلاتُ ولفافاتُها بقصَّابةٍ catgut أو ديكسون بحيث تُجلَبُ السديلةُ فوق نهاية العظم. وتُوضع المنازحُ الماصة suction drains في وضعٍ أعمق من العضلات، وتُمرَّر إلى الخارج من خلال جرح طعني في الجلد. ويجب أن تُعاد السدائل الجلدية إلى موقعها على أن تتحمل الخياطةُ العميقة التوترَ كلَّه؛ ثم يُخاط الجلد خياطةً متقطعة. ويمكن أن ترتكز منازح ريديفاك redivac إلى الجلد بشريط لاصق بدل الخياطة، وبذلك يُسمَح للمنزِِح بأن يُنزَع من دون التعرض لضمادة الجلد التي تتألف من شاشٍ وقطن وعصابة مرنة crepe bandage.

            السدائل المتجانفةSkew flaps . ويسعى هذا الشكل من البتر تحت الركبة إلى الاستفادة من المعرفة التشريحية بتزويد الجلد بالدم. تُفصَّل سديلتان متساويتان في الطول، وتتصلان من الأمام على بعد 2.5 سم من العرف الظنبوبي tibial crest الذي يغطي الجوبة الظنبوبة الأمامية، ومن الخلف في نقطة مقابلة تمامًا حول محيط الساق. وبعد قطع العظم والعضلات بطراز يماثل ما سبق أعلاه،  تُخاط سديلةُ عضلةِ الساق gastrocnemius فوق العظم المقطوع إلى السمحاق الظنبوبي tibial periosteum الأمامي بقصابة catgut أو ديكسون. وبالنهاية تغرز المنازح ويُخاط الجلد ويُضمَّد الطرف مثل عملية السديلة الخلفية الطويلة.

            البتر فوق الركبةAbove knee amputation . ويتم اختيار الموقع كما أشير إليه سابقًا. ولكن ربما استلزم الأمر أن يكون في مستوىً أعلى إذا كان النزيف قليلا في الشقّ الجلدي. وتُنفَّذ سديلتان متساويتان، أمامية وخلفية، وتُقوَّسان حتى تُتصلا معًا في الجانب، ويكون لهما طولٌ كافٍ (مرة ونصف مرة من القطر الأمامي / الخلفي للفخذ). ويُقطع الجلد واللفافة العميقة والعضلات في نفس الخط؛ ثم تُربط الشرايين ويُشدُّ العصب الإسكي (الوركي) ischial إلى أسفل، ويُقطع قطعًا نظيفـًا في أعلى مستوىً ممكن، ويُربط شريانُه المرافق. وتُبعَّد العضلات والجلد، ويُنظَّف العظم ويُنشر في الموقع المختار. ويُحقق الإرقاء haemostasis وتُجمَع نهاياتُ العضلات معًا فوق العظم بواسطة خياطة تنجيد matress بقصَّابةٍ catgut  قوية أو بخياطة صارَّة purse-string تشمل اللفافة. ويُمرَّر منزحان مصِّيان من مكانٍ أعمق من العضلات إلى الجلد بعيدًا عن الجرح ويثبتان بشريط لاصق حتى يُمكن نزعُهما من دون التعرض لضمادة الجَدَعَة. ثم تُضم اللفافة والأنسجة تحت الجلد معًا حتى يتصاقب apposed الجلد بخياطة متقطعة من دون توتير. وتتكون ضمادة الجَدَعَة من شاشٍ وقطنٍ وعصابةٍ مرنة crepe bandage.

            بتر جريتي ستوكس وبتر خلال الركبة Gritti-Stokes and through knee amputations، ويندر أن يُجْرَيا هذه الأيام، ويعبر القطعُ في هذا البتر خلال اللقمتين  transcondylar.

            وفي بتر سايمSyme's amputation ، يكون من الأمور الأساسية الحفاظُ على تزويد سديلةِ العقب heel flap بالدم بتسليخٍ دقيقٍ نظيفٍ لعظم العقب. ويُقطَع الظنبوب والشظية في مستوىً منخفضٍ ما أمكن، في قمة نقرة mortice  المفصل. ويندر أن تُطبَّق هذه العملية على المرضى المصابين بمرض وعائي انسدادي.

 

العناية بالبتر بعد الجراحة

Postoperative care of an amputation

تفريج الألم Pain relief. يجب إعطاء ديامورفين diamorphine أو مشتقات الأفيون الأخرى بانتظام. ويجب أن يرجع القارئ إلى القسم الخاص المتعلق بتفريج الألم في الفصلين 4 و5.

            العناية بالطرف الجيدCare of the good limb . يُركَّزُ الاهتمام على عملية البتر ولكن قَرحة الضغط في القدم الجيدة تؤخر الحركة بالرغم من التئام الجَدَعَة المُرضي. فاستعمال قالب في الفراش bed cradle لإبعاد وزن الملاءات عن القدم واستعمال ‘جلد الضأن’ أمران يساعدان في العناية التمريضية الجيدة (انظر سابقا).

            التمارين والحركة Exercises and mobilisation. يمكن تحقيق الوقاية من تشويه الثني مباشرة باستعمال قطعة قماش تمتد فوق الجَدَعَة مع وضع أكياسٍ رمليةٍ على كل جانب منها لإبقاء الجَدَعَة ملامسةً للفراش. وبمجرد نزع المنازح، تبدأ التمارين لتنمِّي قوةَ العضلات وتناسقَها. وتوضع عصابة للجَدَعَة يوميًا حتى تتم صياغةُ شكلها. وتزداد الحركة بشكلٍ مترقٍ مع المشي بين القضبان، وفي بعض المراكز باستعمال طرف صنعي artificial limb يُنفَخ، مما يسمح ببدء حمل الوزن قبل أن يكون البايلون pylon أو الطرف الصنعي جاهزًا (الشكل 11-43). ويجب التأكيد على أن العارضةَ episode كلـَّها في حياة المريض، يجب أن تُعامل بالتشجيع خلال المراحل التي تـُوجَّه نحو استقلاليته. وتقييم حالة البيت (كجزء من البرنامج الشامل)، تمنح الوقت لإجراء بعض التعديلات فيه، مثل إضافة سياجٍ (درابزون) للدرج، وتحريك الأثاث لتوفير الحماية قرب الأبواب، وتوسيع الممرات الضيقة.

 

الشكل 11-43 بتر تقليدي تحت الركبة من نمط السديلة الخلفية الطويلة.

 

            المضاعفات Complications. المبكرة Early. وتشمل الآتي: النزفَ الإنفعالي reactionary haemorrhage الذي يتطلب العودة إلى غرفة العمليات لتوفير الإرقاء الجراحي؛ والدميومَ (ورم دموي) الذي يتطلب التفريغ؛ والخمجَ عادة بسبب الدميوم، ويجب نزح أيّ خُراج. وتُعطى الصادَّات المناسبة تبعًا لانفعالات حساسية الجراثيم المزروعة. وقد يحدث المُوات الغازي في جَدَعَة منتصف الفخذ، حيث تأتي الجراثيم من التلوث ببراز المريض. وينجم تفزُّر الجرح wound dehiscence ومُوات السدائل عن الإقفار، مما يجعل اللجوءَ إلى بترٍ أعلى ضروريًا. والمبتورون عرضة للخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي في الفترة المبكرة بعد العملية. وينصح الاتقاء بإعطاء 5000 وحدة هيبارين تحت الجلد مرتين يوميًا لمدة أسبوعين على الأقل بعد العملية.

                المتأخرةLate . الألم هو العرض الذي يبدأ به المريض شكواه. وينجم عن خمجٍ لا ينصرف، مثل وجودِ جيب والتهابٍ عظمي ووشيظٍ sequestrum (بما في ذلك وشيظ حلقي تام complete ring sequestrum)؛ وعن مهمازٍٍ عظمي bone spur وندبةٍ ملتصقة بالعظم؛ وعن عصبومِ neuroma بترٍ من نموِّ لُيَيْفاتٍ fibrils عصبيةٍ مفرطٍ يرتكز إلى الجلد أو العضلات أو النسيج الليفي؛ وعن طرفٍ شبحي phantom limb.

            الألم الشبحيPhantom pain . يذكر المرضى كثيرًا أنهم يستطيعون أن يحسوا بالطرف المبتور. ويكون الإحساس مؤلمًا أحيانًا. ويجب أن يكون موقف الجراح موقفًا يطمئـِّن المريض على أن هذا الشعور سيزول. ولا يجب عليه بحال من الأحوال أن يعزز الموضوعَ ويتكلم عن ألم الطرف الشبحي أمام المريض لأنه عَصيٌّ على العلاج عندما يرسخ (انظر الفصل 5 أيضًا). وتشمل المضاعفات المتأخرة الأخرى تقرح الجَدَعَة (تأثيرات الضغط من البديل prosthesis أو الإقفار المتزايد). ونادرًا ما يكون التقرح خادعًا artefacta (الشكل 9-16). وينزعج بعض المرضى من البرد وتغيير لون الجَدَعَة خاصة في فصل الشتاء.


 

* جيمس سايم  James Syme (1799-1871). أستاذ الجراحة السريرية، جامعة أدنبرة، اسكتلندا.

*  روكو جريتي Rocco Gritti  (1828-1920). جراح، ميلانو، ايطاليا.

    سير وليام ستوكس Sir William Stokes (1839-1900). جراح في دبلن.

*  ك. ب. روبنسون K. P. Robinson FRCS، معاصر. مستشفى روهامبتون، انجلترا.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة