القرحات  ULCERS

القرحة عبارة عن انقطاع في سطح ظهاري. وهناك عادة تدمير مترقٍ في النسيج السطحي يحدثُ خليةً بعد خلية، بالمقارنة مع موت أجزاء عيانية macroscopic كالمُوات gangrene والنخر necrosis. وتصنف القرحات إلى قرحاتٍ لانوعية non-specific، وقرحاتٍ نوعية specific مثل التدرن أو الإفرنجي syphilis والقرحات الخبيثة malignant.

القرحات اللانوعية Nonspecific ulcers تنجم عن خمج الجروح، أو عوامل طبيعية أو كيماوية. ومن الأسباب المؤهِّبة التهيجُ الموضعي، مثل القرحة السِنِّيَّة dental ulcer، أو التعرُّضُ للدورة الدموية مثل الدوالي.

 

 

الشكل 9-15 قرحة ثاقبة عند مريض بالسكري.

 

القرحات النمائية (الغذائية) Trophic uclers  trophe) من اليونانية ومعناها تغذية) وتنجم عن خلل في تغذية الأنسجة التي تعتمد على تزويد دموي كافٍ، وتزويد عصبي يعمل جيدًا؛ لذلك تنجم هذه القرحاتُ عن الإقفار ischaemia والخَدَر anaesthesia. ففي الذراع مثلا، يسبب التشنجُ الوعائي vasospasm المزمن وتكهُّفُ النخاع  syringomyelia حدوثَ قرحاتٍ في أطراف الأصابع (تبدأ مؤلمة ثم ينعدم الألم). وفي الأرجل، تحدث القرحات الإقفارية حول الكاحل أو في ظهر القدم. وتنجم قرحات الاعتلال  العصبي neuropathic عن الخَدَر (التهاب عصبي سكري أو سنسنة مشقوقة spina bifida أو تابس ظهري tabes dorsalis أو جُذام  leprosyأو أذى أعصاب محيطية peripheral nerve injury)، وتدعى في الغالب قرحات ثاقبة  perforating(الشكل 9-15)، حيث تبدأ في مسمار corn أو وكعة bunion، وتخترق القدم. ويشمل التقيحُ العظامَ والمفاصلَ وينتشر في المستويات اللفافية fascial planes، وقد يشمل الربلةَ calf أيضا.

القصة المرضية للقرحة The life hisroty of an ulcer.  وتتألف من ثلاث مراحل.

الامتداد Extension. خلال هذه المرحلة، تُغطَّى أرضيةُ القرحة بنضحة exudate وخشارة slough، بينما تكون القاعدةُ جاسئةً indurated، والنجيجُ قيحيًّا أو مصبوغًا بلون الدم.

التحول Transition. وهي مرحلة تحوُّلٍ تُحضَّر للإلتئام، فتصبح الأرضية أنظف، وتبدأ الخشارة بالانفصال، ويقل جسوء induration القاعدة، ويصبح النجيج مصليًا serous، وتظهر مناطق حمراء من النسيج الحُبَيْبي  granulation tissue في الأرضية، وتتحد هذه حتى تصبح كل الأرضية مغطاة.

التصليح Repair. وتتألف مرحلة التصليح من تحول النسيج الحُبَيْبي إلى نسيجٍ ليفي، حيث يتقلص تدريجيًا ويكوِّن نَدْبَة scar. وتمتد الظهارة epithelium بالتدريج من الحافة المنحدرة وتغطي الأرضية (بمعدل 1 مم كل يوم)؛ وتتألف حافة الالتئام هذه من ثلاث مناطق: منطقة خارجية ظهارية تظهر بيضاء اللون، ووسطى تضرب إلى اللون الأزرق (حيث يكون النسيج الحُبَيْبي مغطى بطبقات قليلة من الظهارة)، ومنطقة داخلية تضرب إلى اللون الأحمر وتتكون من نسيج حُبَيْبي مغطى بطبقة واحدة من الظهارة.

المعالجة الموضعية للقرحات اللانوعية Local (topical) treatment of nonspecific ulcers. يُعالج أيّ سبب مستبطن،‏ مثل الدوالي (انظر الفصل 12) والسكري وأمراض الشرايين. وتستعمل أنواع عديدة من دهون ومواد غير لاصقة تساعد في انفصال الخُشارة slough وتسارع في تكوين النسيج الحُبَيْبي وتحفز الظهارة. ويشيع استعمال محلول هيبوكلورايت و 0.5 بالمائة نترات فضة في المراحل المبكرة، و1 بالمائة كبريتات الزنك فيما بعد (مثل الدهون الحمراء Lotio rubra)، وتشمل المراهمُ ointments والرهيماتُ creams المستعملةُ أكسيدَ الزنك و1 بالمائة هيدروكورتزيون. والخل في البيوت (6:1) فعال جدًا ضد زائفة القيح الأزرق pseudomonus pyocyaneus. ويجب كبح النسيج الحُبَيْبي المفرط الذي يُدعى بالانجليزية proud flesh بالاستئصال أو الجرف أو وضع مواد كاوية كنترات الفضة. وينظف التتراسيكلين (10 بالمائة) في محلول بروبيلين جلايكول propylene glycol القرحةَ قبل تطعيمها بالجلد skin grafting. والقرحات المزمنة وغير المؤلمة indolent، غالبًا ما تستجيب إلى المداواة بالأشعة تحت الحمراء أو فوق البنفسجية أوالموجات القصيرة. إن وضع السكر أو الحبيبات الماصة له فائدة في الغالب.

 

الشكل 9-16 التهاب جلد مفتعل. وهذه الحالة تنجم عن جدع ذاتي self-mutilation، مثلا بوضع  مهيجات مثل مواد أكّاَلة corrosives. ويكون مزاج المريض هُراعيًا hysterical عادة، أو تكون هناك دعاوى قضائية.

 

ويجب تغطية القرحات الكبيرة في مرحلة الالتئام بطعم جلدي مشطور حر free split skin graft حالما يصبح النسيج الحُبَيْبي سليمًا، وهو مسطح ومستواه منخفض عن مستوى الجلد المحيط به ولونه وردي ولا ينجُّ قيحًا.

 لقد عادت موضة استعمال  السَلَى amnion كغطاء فعال لحفز الالتئام، ويؤخذ السَلَى فورًا من غرفة الولادة وينظف تمامًا بشاش معقم أو فرشاة، ثم يغسل بمحلول هيبوكلورايت مناسب، ويُقطَّع للحجم المطلوب، ويوضع مثل الطعم الجلدي. وتساعد جهة المشيمة الخشنة في تكوين النسيج الحُبَيْبي، بينما يحفز الجانبُ السلوي منه تكوينَ الظهارة. ويُحفَظ السَلَى الزائد في الملحي saline تحت 4SYMBOL 176 \f "Symbol" مئوية، ويستعمل عندما يكون استبداله ضروريًا. ورقائق الفضة silver foil طريقة أخرى تستعمل لتغطية القرحات وحفز الالتئام.

 

فحص القرحة السريري

   CLINICAL EXAMINATION OF THE ULCER

ويجب أن يُنفَّذ ذلك بطريقة منهجية. وفيما يلي النقاط التي يجب ملاحظتها مع أمثلة مختصرة:

الموقعSite ،  أمثلة:  تحدث 95 بالمائة من القرحات القارضة rodent ulcers في جزء الوجه العلوي. ويصيب السرطان بشكل نموذجي الشفة السفلى، بينما يقع قرح الإفرنجي  chancre في الشفة العليا.

الحجم Size،  وخاصة بالنسبة لطول القصة مرضية، مثلاً، يمتد السرطان بسرعة تفوق سرعة القرحة القارضة، ولكنه أبطأ من القرحات الالتهابية.

الشكل Shape، القرحة القارضة دائرية عادة، وقرحة صمغة الإفرنجي gummatous نادرة جدًا الآن، وهي دائرية أو ساعِيَة  serpiginous نتيجة التحام دوائر عديدة. وتوحي القرحة المربعة الشكل أو ذات الحواف المستقيمة بـ‘التهاب جلد مفتعل dermatitis artefacta’ (الشكل 9-16).

الحافة Edge (الشكل9-17)، القرحة اللانوعية حافتها منحدرة sloping. والحافة مدوَّرة rolled أو مسوَّرة إذا كانت القرحة قارضة، ومرتفعة ومشنفة everted إذا كانت خبيثة، ومقوَّضة undermind وتضرب إلى الزرقة إذا كانت تدرنية (سلِّية)، ومخرومة punched-out إذا كانت إفرنجية.

الأرضية Floor. وهو ما يشاهده المعاين، مثلاً، حبيبات مائية أو كهلام التفاح في القرحة التدرنية، وخُشارة slough تشبه الجلد المنقوع في قرحة صمغة الإفرنجي syphilitic gumma.

القاعدة Base. وهي ما يمكن جسُّه. فقد تكون جاسئة كما في السرطان، أو ملتصقة مع البنيات العميقة، مثل قرحة الدوالي الملتصقة مع الظنبوب tibia.

 

    

 

                 

الشكل9-17 بعض الأشكال المميزة لحافة القرح . (أ) قرحة غير نوعية تلتئم: حافة منحدرة. (ب) قرحة تدرنية: حافة مقوضة. (ج) قرحة قارضة: حافة مدورة قد تظهر فيها أوعية دموية صغيرة. (د) سرطان جلدي: حافة مرتفعة مشنفه وقاعدة ثخينة غير منتظمة. (هـ) الإفرنجي: حافة مخرومة (قاعدة رفيعة مغطاة بخشارة مثل الجلد المغسول).

النجيج Dischage. يشير النجيج القيحي إلى وجود خمج نشط، ويوحي اللون الأخضر الضارب إلى الزرقة بالإصابة بـ زائفة القيح الأزرق Pseudomonas pyocyaneus. والنجيج المائي مثال نموذجي للتدرن. وهو منصبغ بلون الدم في مرحلة امتداد القرحة اللانوعية. وقد يبين فحص القرحة فحصًا جرثوميًا استعماره بالعنقوديات المخثِّرة ايجابيًا coagulase-positive staphylococci. وتوجد الملتويات spirochaetes في قرح الإفرنجي الأولي primary syphilitic chancre (انظر الفصل 7).

العُقَد اللمفاوية Lymph nodes لا تتضخم في القرحة القارضة إلا إذا أصيبت بخمج ثانوي. أما في السرطان فقد تتضخم وتصبح صلبة ومتشبثة. والعقد اللمفاوية الأربية inguinal lymph node نتيجة قرح الإفرنجي الذي يصيب القضيب متينة وموزعة ‘مثل الرش shotty’، بينما تكون العقد اللمفاوية تحت الفك السفلي submandibular التي تنزح قرحًا إفرنجيًا في الشفة، كبيرةً جدًا.

الألم Pain. القرحات اللانوعية مؤلمة في مرحلتي الامتداد والتحول (ما عدا القرحات النمائية المخدَّرة).‏ وتتفاوت القرحات التدرنية، إذ إن قرحة اللسان مؤلمة جدًا.‏ وقرحات الإفرنجي غير مؤلمة عادة، ولكن قرح منطقة الشرج عند الجنوسيين homosexuals قد يكون مؤلمًا (انظر الشِقَّ الشرجي anal fissure الفصل 54).

الفحص العام General examination. يجب البحث عن دلائل الهزال وهبوط القلب والسكري وكل أنواع فقر الدم بما فيها فقر الدم المنجلي sickle-cell anaemia.

الفحصوصات الباثولوجية Pathological examination، قد تؤكد الخزعةُ وجود السرطان، وقد تكون الاختبارات المصلية واختبار مانتو*   Mantouxمفيدة.

قرحة مارجولين  Marjolin's ucler. (انظر الفصل 10).

 

القرحة الشرقية ORIENTAL SORE  (مترادفات: حبة دلهي، حبة بغداد الخ. Delhi boil, Baghdad sore, etc)

يُعزى هذا المرض للإصابة بالطفيل الأُوالي protozoal parasite، الليشماني* المداري، Leishmania tropica، وهو شائع في البلدان الشرقية حيث يرد منها أحيانًا إلى المناطق الغربية. وتظهر حُطاطةٌ جاسئةٌ indurated papule في السطوح المكشوفة، عادة الوجه. وإذا لم تُعالَج، فإنها تنحل إلى قرحة غير مؤلمة، تترك في النهاية نَدْبَة منصبغةً بشعة. وتستجيب الحالة استجابةً جيدة إلى زرقات وريدية من ترترات الأنتيموني antimony tartarate، ويمكن معالجة الآفات الصغيرة جدًا بثلج ثاني أكسيد الكربون أو بالكشطcurretage .

 مرض بازن* Bazin's disease (مترادف: الحُمامَي الجاسئة erythema induratum) ويعزى إلى مناطق موضَّعة localised من النخر الشحمي fat necrosis. ويصيب الفتيات المراهقات بشكلٍ خاص. وتظهر عقيدات أرجوانية متناظرة، خاصة في الربلتين calves، ثم تنحل تدريجيًا لتشكل قرحات غير مؤلمة، تترك وراءها نُدَبًا منصبغة. وقد يكون التدرنُ السببَ في حالات عديدة، وتستجيب القرحات إلى المعالجة بمضادات التدرن (الشكل 9-17) (انظر الفصل 7).


 

*   تشارلز مانتو Charles Mantoux، 1877-1947.  طبيب، لوكاني، فرنسا.

* سير ويليام ليشمان Sir William Leishman، 1865-1926. أستاذ علم الأمراض، كلية الطب الملكية العسكرية.

*  بيير انطوان ايرنست بازن Pierre Antoinc Ernest Bazin، 1807-1878. اختصاصي أمراض جلدية، مستشفى سانت لويس، باريس.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة