مقدمة
introduction
التشريح
الجراحي والفسيولوجيا
Surgical anatomy and physiology
التشريح الجراحي Surgical anatomy.
المثانة مبطنة بظهارة انتقالية، وتفصلها عن العضلة الملساء
التي تحتها التي تعرف بالعضلة الدافقة
detrusor muscle
طبقة من الأنسجة الضامة تسمى الصفيحة المخصوصة
lamina propria.
وتفصلها من الخلف عن المستقيم في الذكر لفافة دينونفيلير
Denonvillier fascia
التي تلامس الجزء الأعلى الأمامي من جدار المهبل في الأنثى.
وألياف العضلة الملساء الدافقة
detrusor
متداخلة وليست مرتبة في طبقات مميزة. وعندما تتضخم العضلة
الدافقة نتيجة لانسداد دفق المثانة أو اضطراب مثاني عصبي أو
عدم استقرار العضلة الدافقة، فإن حزم الطبقة الداخلية تبرز
وتعطي بالتنظير والتصوير الشعاعي المظهر المعروف بالتربُّق
trabeculation.
وفوق الطبقة الداخلية من المثلث توجد طبقة رقيقة من عضلة ملساء
تلتصق بها الظهارة تمامًا، وتمتد كغمد حول الجزأين السفليين من
الحالبين، وكذلك فإنها تمر إلى الجزء القريب من الإحليل. وحول
عنق المثانة يترتب جزء من العضلة الدافقة بصورة مَصَرَّة
دائرية تعرف بالمَصَرَّة الداخلية
internal sphincter.
وتؤدي هذه العضلة وظيفة جنسية في الذكر، إذ إنها تغذَّى عصبيًا
بألياف ألفا أدرينالية الفعل التي تمنع الدفق الرجوعي. وتتألف
المَصَرَّة الإحليلية القاصية من كتلة عضلية مخططة
striated
شكلها مثل حذوة الفرس، وهي العامل الأساسي في المحافظة على
السيطرة على البول، ويقع الجزء الأكبر منها إلى الأمام. ويوجد
الجزء الرئيسي منها في الذكر بعد البروستاة (الموثة) مباشرة،
وفي ثلثي الإحليل الداني في الأنثى. وهي عضلة جسدية
somatic
مخططة تتميز عن عضلات أرضية الحوض، وتغذيها ألياف عجزية
sacral
2-4 بواسطة العصب الفرجي pudendal
وتغذيها أيضًا ألياف somatic
تمر مباشرة عبر الضفيرة الخثلية السفلية
inferior hypogastric plexus.
دعائم المثانة اللفافية والرباطية
Fascial and ligamentous supports of the
bladder.
وصفت عدة أجزاء من اللفافة الحوضية المحيطة كأربطة حقيقية
للمثانة وهي ذات أهمية جراحية. فمن الخلف تتكثف اللفافة
الحوضية الداخلية المتصلة والمستمرة مع أربطة المستقيم
الجانبية، وتسير إلى الأمام من الناحية الإنسيـًّة للحالب
لتتصل مع اللفافة المحيطة بالبروستاة. ويجب قطع هذه الملاءات
اللفائفية عند استئصال المثانة الجذري. أما الرباطان
البروستاتيان العانيـَّان الأماميان
puboprostatic ligaments
فهما محددان تمامـًا، وهما تكثيف الجزء الأمامي من اللفافة
الحوضية الداخلية ولهما أهمية جراحية كبيرة. ويمتد كل واحدة
منهما أمام البروستاة إلى الجزء السفلي من سمحاق
periosteum
عظم العانة. ويقعان إلى جانب مركب وريد القضيب الظهري،
ويلتصقان في اجزائها العميقة بالأوردة الكبيرة، ومن المهم عند
قطعهما الالتزام بالبقاء وحشيـًّا بالقرب من سمحاق عظم العانة
تمامـًا.
واما المُرَيْطاء urachus
والشرايين الخثلية المطموسة
obliterated hypogastric arteries
وثنيات الصفاق التي تغطي هذه البنيات فتسمى أربطة المثانة
الكاذبة (السرية الناصفة والجانبية
median and lateral umbilical ligaments).
وتسمى تكثيفات اللفافة حول الأوعية الدموية التي تسير إلى
المثانة السويقات العلوية والسفلية
superior and inferior pedicles.
الشرايين Arteries.
يأتي الشريانان المثانيان العلوي والسفلي من الجذع الأمامي
للشريان الحرقفي الباطن internal iliac
وتغذي المثانة أيضـًا فروع من الشرايين الساد
obturator
والألَوي السفلي inferior gluteal،
وفي الأنثى من الشرايين الرحمية والمهبلية.
الأوردة Veins.
تؤلف الأوردة ضفيرة على السطحين الجانبي والسفلي للمثانة، وفي
الذكور تكون الضفيرة البروستاتية كبيرة، وتستمر مع الضفيرة
المثانية وتصب في الوريد الحرقفي الباطن.
الأوعية اللمفية
Lymphatics.
ترافق الأوردة وتصب في العقد اللمفية على طول الأوعية الحرقفية
الباطنة ومنها إلى السلسلتين السادة
obturator
والحرقفية الظاهرة. وبعض الأوعية اللمفاوية تسير إلى العقد
الموجودة خلف الشريان الحرقفي الباطن على اللفافة العجزية
مباشرة.
الفسيولوجيا Physiology
(الشكل 58-1) الأعصاب المتعلقة بالتبول هي.
التعصيب اللاودي
The parasympathetic
هو أهم جزء ويأتي من الأقسام الأولية الأمامية
anterior primary divisions
للقطع العجزية الثانية والثالثة والرابعة بشكل رئيسي. وتسير
هذه الألياف خلال الأعصاب الحشوية
splanchnic
الحوضية إلى الضفيرة الخثلية
hypogastric plexus
السفلية ومنها تتوزع إلى المثانة.
|
الشكل 58-1
السيطرة العصبية على المثانة. عملية التبول قسم
منها انعكاسي والآخرإرادي. |
الألياف الودية The
sympathetic fibres
تنشأ في القطع الصدرية الحادية عشرة إلى القطعة القَطـَنية
الثانية. وتسير هذه الألياف عبر العصب الخثلي قبل العجزي
presacral hypogastric،
والسلسلات الودية إلى الضفيرة الخثلية السفلية التي تقع إلى
جانب المستقيم، ومنها إلى المثانة.
التعصيب الجسدي
Somatic innervation
يسير أيضـًا إلى آلية المَصَرَّة القاصية عبر العصبين الفرجيين
pudendal،
وأيضـًا خلال ألياف تمر من خلال الضفيرة الخثلية السفلية من
دون تشابك synapsing
إلى المَصَرَّة القاصية.
وتحمل الأعصاب الودية التنبيهات الواردة
afferent
من التمدد distention
في سقف المثانة، وتأتي بعض التنبيهات الواردة من الغشاء
المخاطي حيث تستجيب لللمس والحرارة والألم، وكذلك من العضلة
الدافقة detrusor
والصفيحة المخصوصة حيث تنقل معلومات عن التمدد
distention.
وتمر الواردات afferents
هذه عـن طريق الضفيرة الخثلية السفلية إلى جذور الأعصاب
العجزية الخلفية عجزي 2 - عجزي 4. أما الألياف الصادرة
efferent،
فتمر عن طريق الأعصاب اللاودية الحوضية. وتنظم عملية التبول
الطبيعي الجسر pons
في الدماغ الأوسط حيث يتزامن انقباض العضلة الدافقة مع إحباط
آلية المَصَرَّة القاصية. وقد يؤدي انقطاع هذا المسار مع
المحافظة على وظيفة الحبل العجزي إلى عضلة دافعة قلوص
contractile
ولكنها مع آلية مَصَرَّة خارجية نشطة التوتر لا ترتخي في أثناء
التبول (عدم تأزر الدافعة والمَصَرَّة
detrusor-sphincter dyssynergia).
|