الخصية THE TESTIS

النزول الناقص IMPERFECT DESCENT

النزول غير التام الناقص Incomplete descent. توقف الخصية في جزء من مسارها إلى الصَفـَن.

الخصية المنتبذة Ectopic testis. تقع في موقع شاذ خارج هذا المسار.

نشوء الخصية Development of the testis. تنمو الخصيتان من الثنية التناسلية في الناحية الإنسية للكلوة الجنينية الموسَّطة mesonephros (جسم  وُلف*)، وتقعان في أثناء الحياة الجنسية المبكرة خلف الصفاق وتحت الكلوتين الناميتين. وتتعلق الخصية البدائية بالجدار البطني الخلفي بواسطة مساريق الخصية mesorchium، وهي سويقة دموية عصبية نابتة من القطع الصدرية السفلى. وتبدأ الكلوة الجنينية الموسَّطة mesonephros بالاختفاء في الأسبوع العاشر من الحياة داخل الرحم تقريبًا، غير أن بعض نبيباتها تتحد مع الشبكة الخصوية rete testis لتصبح الأوعية الصادرة vasa efferentia، وتصبح قناةُ  ولف البربخَ epididymis والأسْهرَ vas deferens. وفي نفس الوقت تقريبـًا ينمو سلف الرسن gubernaculum كثنية من الصفاق يمكن تتبعها من اتصالها بين الأسهر والبربخ إلى المنطقة التي ينمو فيها القضيب. ويبدأ الناتئ الغمدي processus vaginalis كرصعة dimple في الصفاق في الأسبوع العاشر تقريبـًا، ويسبق الخصية إلى الصَفـَن في أثناء رحلتها خلال جدار البطن. ويحتوي الرسن gubernaculum المكتمل النمو على ألياف عضلية، ولكن لا يوجد حتى الآن تأكيد على الدور الذي يؤديه في نزول الخصية.

وينبه الهرمون موجه القند المشيمائي الأمي maternal chorionic gonadotrophin نموَّ الخصية وقد ينبهها للهجرة. وتميل الخُصى الناقصة النمو إلى أن تنزل بصورة غير مكتملة.

التشريح المقارن Comparative anatomy. تعتبر معظم حالات سوء وضع الخصية في الإنسان ترتيبـًا سويـًّا في جميع أنحاء المملكة الحيوانية الأخرى. فالخُصى عند الحوت والفيل تقع في داخل البطن طوال الحياة. والقوارض والمخلوقات التي تُسْبِتُ hibernate في الشتاء مثل القنفد والخلند والوطواط لها قنوات أربية inguinal canals مفتوحة. وتنزل الخُصى إلى الصَفـَن وتكون مهيئة لفصل التناسل.

الخصية غير تامَّة النزول Incompletely descended testis

نسبة الوقوع Incidence. فحص سكورَر* 2000 وليد ذكر، وجد النزول غير المكتمل في خصية واحدة أو الخصيتين عند 4 بالمائة من الرضع الذين أتموا فترة الحمل، وعند 30 بالمائة ممن ولدوا مبكرين. ووصل حوالي 50 بالمائة من الخُصى غير مكتملة النزول إلى الصَفـَن خلال الشهر الأول من الحياة، غير أن النزول المكتمل بعد ذلك لم يكن شائعـًا. ولذلك، فإن نسبة الوقوع في الطفولة المتأخرة وعند البلوغ تبلغ حوالي 2 بالمائة. ويجب فحص الأعضاء التناسلية في كل الذكور الرضع عند الولادة، ولكن الحالة قد لا تكتشف إلا عند فحص الولد من قبل طبيب المدرسة. وفي حالات قليلة، يلفت الانتباهَ إلى الشذوذ وجودُ فتق أو ألم في الخصية أو لوي حاد. وكانت نسبة وقوع النزول غير المكتمل عند فحص 10000 مجند أثناء الحرب العالمية الثانية 0.28 بالمائة، وهناك تاريخ عائلي عند 10 بالمائة من الحالات المتوحدة الجانب.

المرضيات Pathology. تكون الخُصى غير مكتملة النزول سويـَّة حتى سن السادسة، ولكنها تكون طرية عند البلوغ وضعيفة النمو بالمقارنة بمقابلتها الموجودة في الصَفـَن. وتكون العناصر الظهارية غير ناضجة نسيجيـًا بشكل كبير، وعند سن السادسة عشرة تحصل تغيرات مدمرة لاعكوس irreversible توقف الإنطاف وتحدد إنتاج الأندروجين إلى حوالي نصف الإنتاج السويِّ.

أما الخصية غير المكتملة النزول التي أنزلت قبل البلوغ كثيرًا ما تنمو وتؤدي عملها بشكل مقبول.

الظواهر السريرية Clinical features. تكون الحالة متوحدة الجانب في اليمين في 50 بالمائة وفي اليسار في 30 بالمائة من الحالات، ويحدث توقف نزول الخصيتين في 20 بالمائة من الحالات. أما الصفات الجنسية الثانوية فهي طبيعية، غير أن شذوذات أخرى في السبيل البولي التناسلي قد تكون موجودة.

 

وقد تكون الخصية:

                   ·    في داخل البطن، وتقع خارج الصفاق عادة فوق الحلقة الأربية الداخلية internal inguinal ring مباشرة.

                  ·   في القناة الأربية، إذ يمكن أن تكون مجسوسة او غير مجسوسة، وعندما تكون الخصيتان غير مجسوستين تسمى الحالة اختفاء الخصية (الخُصى المختفية cryptorchidism) (الشكل 61 -1).

                  ·   في الجراب الأربي السطحي Superficial inguinal pouch حيث يجب تمييزها من الحالة الأكثر وقوعًا وهي الخصية الكموشية retractile testis، والتي قد توجد في الحالة نفسها.

 

الشكل 61-1 طفل عمره 12 سنة لديه خصية مختفية. لاحظ الصَفـَن الناقص النمو والمنكمش. وينمو الصَفـَن في حالات الخصية الكموشية بشكلٍ سويٍّ.

 

والخصية تتحرك في أثناء الطفولة، ويكون منعكس العضلة المشمِّرة cremasteric reflex نشيطـًا جدًا. وفي بعض الأولاد تختفي الخصية في الحلقة السطحية superficial ring أو في القناة الأربية عند أقل تنبيه لجلد الصَفـَن أو الفخذ. وكذلك قد يكون لكشف الأعضاء نفسُ الأثر، ولذا تبدو الخصية وكأنها لا توجد مطلقًا في موقعها الأصلي داخل الصَفـَن، ويجب أن يُشَكَّ بالخُصى الكموشية عندما يكون الصَفـَن طبيعيًا، لأنه يكون غير مكتمل النمو عندما يكون النزول غير تام حقـًّا. وبعد برهة ترتخي العضلة المشمرة ويظهر ثانية انبعاج الخصية الذي يعلن عن نفسه ويعود للاختفاء عند لمس جلد الصَفـَن. ويمكن في جميع الحالات جذب الخصية الكموشية إلى قاع الصَفـَن بدفعها بلطف من موقعها في المنطقة الأربية. ويجب ألا يشخص النزول غير المكتمل الحقيقي إلا عند عدم التمكن من ذلك. وثمانون بالمائة من الخُصى غير الظاهرة في سن الرضاعة كموشية، وهي سويَّة ولا تحتاج إلى معالجة.

مخاطر النزول غير المكتمل:

                  ·   العقم في الحالات بالجانبين،

                  ·   الألم نتيجة الرضح،

                  ·    مرافقة فتق أربي غير مباشر، وكثيرًا ما يكون موجودًا وسببًا للأعراض في كثير من الأحيان.

                  ·    اللوي،

                  ·    التهاب البربخ والخصية غير مكتملة النزول نادر جدًا، ولكنه مثير للاهتمام، لأنه في الجانب الأيمن يشبه التهاب الزائدة الدودية.

                  ·     قد يحدث ضمور الخصية الأربية حتى قبل البلوغ، وربما كان ذلك بسبب رضح خفيف متكرر.

                  ·    زيادة القابلية لحدوث مرض خبيث. وكل أنواع أورام الخصية الخبيثة أكثر شيوعـًا في الخُصى غير مكتملة النزول حتى ولو كانت قد أنزلت بالجراحة. وقد قدرت فرصة حدوث الورم بحوالي 35 مرة بالمقارنة مع الخصية ذات الموضع السويِّ. وأورام الخصية نادرة نسبيًا، ولا توجد إحصائيات يمكن الاعتماد عليها تفيد بأن تثبيت الخصية يقلل هذا الاحتمال. ولكنه على كل حال يحسِّن فرص التشخيص المبكر.

المعالجة الجراحية Surgical treatment. يحتاج إجراء الجراحة للأطفال الصغار جدًا إلى جراح أطفال بمهارته العالية والمتخصصه، وهكذا لا يجرى تثبيت الخصية في العادة قبل سن الثانية. وإذا توافرت خدمات تخدير آمنة من جميع الأحوال، فيجب إنزال الخُصى إلى الصَفـَن قبل سن الدراسة. ويفضل الانتظار حتى يتوقف عن التبول على نفسه، لأن العناية بالجرح الأربي قد تكون أقل سهولة مما لو كان الطفل يلبس حفاظة. وفي حالة اختفاء الخصية، تجرى العملية عادة على جانب واحد في كل مرة.

تثبيت الخصية Orchidopexy (مرادف orchiopexy) يشمل أولاً تحريك الخصية والحبل المنوي، وثانيًا الإبقاء على الخصية في الصَفـَن. تجرى العملية من خلال شق قصير في الأربية فوق الحلقة الأربية. وتظهر القناة الأربية بقطع سفاق العضلة الخارجية المائلة external oblique aponeurosis باتجاه أليافها.

 

التحريك M7obilisation يبدأ بعزل كيس الفتق الأربي غير المباشر الذي  يكون في الأغلب أمام الحبل cord. والكيس شفاف وهش، ولكن يمكن إزاحته بحذر إلى الناحية الوحشية لإظهار جدائل ليفية رقيقة تصل عنق الكيس مع الحبل. وتقطع الأربطة الليفية وتسلـَّخ الأوعية المنوية من الصفاق التي تكون ملتصقة به، حتى يتحرر طولٌ معين من الحبل يمكـِّن وضع الخصية في الصَفـَن من دون أي توتر. وقطع العضلة المشمِّرة cremasteric وأغطية الحبل، قد يعطي زيادة في الطول، غير أن هناك خطر الإضرار بالأسهر والشريان الخصوي. ويوسَّع النصف الفارغ من الصَفـَن بإصبع يدخل فيه عبر الشق الأربي ليهيء مكانـًا كافيـًا للخصية.

أما إبقاء الخصية في الصَفـَن فهذا ممكن بعدة طرق. ففي بعض الحالات يكتفى بارسائها إلى قاع الصَفـَن بواسطة غرزة مصوص. أما الطريقة الأكثر شيوعًا فتوضع الخصية فيها في جراب يعمل بين العضلة السلخية dartos muscle والجلد (الشكل 61-2). وكبديل للجراب السلخي dartos pouch يتم إدخال  الخصية عبر الحاجز الصَفـَني (عملية أومبريدان *).

 

الشكل 61 -2 تثبيت الخصية. تحرك الخصية ويجري إبقاؤها في جراب يفصَّل بين العضلة السلخية dartos والجلد، (أ) تسليخ جيب بين الجلد والعضلة السلخية، (ب) عمل ثقب مثل عروة الأزرار في العضلة السلخية، والملقط يمسك الخصية. (ج) يتم إخراج الخصية عبر فتحة العروة في العضلة السلخية. (د) يغلق الجلد بخيوط مصوص. (نقلً بإذن من ج. بلاندي: الجراحة البولية، الطبعة الثانية، الناشر: بلاكول العلمية المحدودة، 1986.)

 

فشل إنزال الخصية Failure to bring the testis down. قد يكون أسلوب العمل على مرحلتين ناجحـًا في بعض الأحيان: تحرك الخصية إلى أبعد ما يمكن إلى أسفل، وترسى بغرزة. ويعاد إتمام التحريك بعد 6 شهور. ويجب التفكير باستئصال الخصية orchidectomy إذا كانت الأخرى طبيعية، خاصة إذا كانت الخصية غير مكتملة النزول وضامرة ولا رجاء فيها، أو جاوز المريض سن البلوغ.

المعالجة الهرمونية treatment  Hormonalبموجِّه القند المشيمائي البشري human chorionic gonadotrophin ليست مناسبة إلا إذا ثبت وجود قصور القندية hypogonadism.

الخصية المنتبذة Ectopic testis

مواقع الخصية المنتبذة هي:

                   ·   عند الحلقة الأربية السطحية،

                   ·   في العجان perineum،

                   ·   عند جذر القضيب،

                   ·   في المثلث الفخذي.

وتكون الخصية المنتبذة عادة مكتملة النمو، وأهم مخاطرها هو أنها معرضة للإصابة.

 

الشكل 61 -3 تفريسة scan طولانية تبين قيلة دموية (H) عند القطب السفلي. (دكتور ن. باريت.)

 

إصابات الخصية Injuries to the testis. التمزق Rupture بسبب ضربة غير شائع، وذلك لحركتها داخل الصَفـَن. ويكون كل من الرض الشديد والتمزق مصحوبين بتجمع دموي حول الخصية. ولا يمكن إظهار ذلك من دون عملية استقصاء. ويجب نزح  القيلة الدموية haematocele وتصليح الغلالة البيضاء  tunica albuginea بعد تفريغ  القيلة الدموية haematocele. وقد يلزم استئصال الخصية المتضررة ضررًا وخيمـًا.

القيلة الدموية Haematocele (الشكل 61-3).

تغيير الموضع الرضحي displacement Traumatic. وقد يعقب أحيانًا ضربة ما. وتقع الخصية التي تغير مكانها في أحد مواقع الخصية المنتبذة، ويمكن إرجاعها باليد قبل أن تصبح راسخة بسبب التليف.

 

اللوي TORSION

الأسباب المؤهـِّبة Predisposing causes، لوي الخصية (مرادف لوي الحبل المنوي) غير شائع لأن الخصية التامة النزول راسخة تمامـًا ولا يمكنها الدوران. وحتى يحدث اللوي، يجب أن يكون هناك واحد من عدة شذوذات.

                  ·   انقلاب الخصية للداخل Inversion  of  the testis أكثر سبب مؤهب إذ تدور الخصية حتى تصبح مستعرضة أو مقلوبة عاليها سافلها.

                  ·   تغليف الغلالة الغمدية للخصية تغليفـًا عاليـًا يجعلها تتعلق داخل الغلالة كلسان الجرس (الشكل 61-4). وفي حالات نادرة يحدث اللوي خارج الغلالة الغمدية.

                  ·    انفصال البربخ عن جسم الخصية يسمح بلوي الخصية من دون أن يشمل ذلك الحبل، ويقتصر اللوي على السويقة التي تصل البربخ بالخصية (الشكل 61-5).

         

 (أ)          (ب)

الشكل 61-4 لوي الخصية (أ) تعلق طبيعي (ب) تعلق مرتفع غير طبيعي للغلالة الغمدية processus vaginalis يؤهب لحدوث اللوي - لسان الجرس.

 

وتتقلص العضلة المشمـِّرة  cemasteric عادة عندما يحدث تقلص شديد في عضلات البطن. ويساعد التصاق العضلة المشمرة بشكلٍ لولبي على الدوران حول محور عمودي، ويمكـِّن حدوثَ ذلك أحدُ الشذوذات الموصوفة أعلاه. إن الشد عند التغوط أو رفع وزن ثقيل أو الجماع كلها قد تكون عوامل مؤهبة للحالة. ومن جهة اخرى فقد يحدث اللوي تلقائيًا في أثناء النوم.

 

الشكل 61-5 لوي الخصية. انفصال  الخصية عن البربخ - لوي حول السويقة الموجودة بينهما.

 

المظاهر السريرية Clinical features. إن نسبة الوقوع الأكثر شيوعًا تحدث بين سن 10 و 25 عامـًا، وتحدث حالات قليلة في سن الرضاع. وتختلف الأعراض حسب درجة اللوي. ويشعر المريض في معظم الأحيان بألم مبرح ومفاجئ في المنطقة الأربية وفي أسفل البطن، كما يتقيأ المريض.

تسهل معرفة لوي الخصية المكتملة النزول عادة، وذلك لموقعها العالي ولسماكة الحبل المنوي المؤلم الذي يمكن جسه فوقها. وليس بالضرورة أن يكون الحبل سميكـًا في حالة التهاب الخصية النكفي mumps. وقد يسبب احمرار الجلد بعد 6 ساعات أو ما يقارب ذلك مع حمى خفيفة في المريض الأكبر سنًا اختلاطًا (في التشخيص) مع حالة التهاب البربخ والخصية epididymoorchitis، غير أنه يكون عادة مصحوبـًا بالتهاب الإحليل. ورفع الخصية يقلل من ألم التهاب البربخ والخصية بينما يزيد سوءًا في حالة اللوي. وفي بعض الأحيان قد تتشابه الحالة بشكل مقنع مع حالة فتق أربي مختنق ومتوتر ضاغط على الحبل مما يسبب ضغطـًا على الضفيرة الدوالية. وإذا كان هناك أي شك حول التشخيص فيجب استقصاء الصَفـَن من دون تأخير.

ومن المستحيل تقربيًا تمييز حالة لوي خصية غير مكتملة النزول إلا بعد أن تظّهر الأجزاء المختلفة بالجراحة. وإذا كان نصف الصَفـَن بنفس الجهة فارغـًا ومتوذمـًا، فإن ذلك يوحي بأن الكتلة المؤلمة عند الحلقة الأربية الخارجية خصية ملتوية.

المعالجة Treatment. في الساعة الأولى أو ما يقاربها، يمكن فك التواء الخصية بمنابلة manipulation لطيفة. وإذا كان ذلك ناجحًا، يخف الألم وتبتعد الخصية عن الخطر. وعلى كل حال يجب عمل الترتيبات لإجراء عملية تثبيت مبكرة لمنع تكرار اللوي الراجع.

استقصاء حالة لوي الخصية Exploration for testicular torsion يمكن تنفيذه عبر شَقٍّ صَفـَني. وإذا كان واضحـُا تمامـُا أن الخصية عيوش viable بعد فك التواء الحبل، وجب منعها من اللوي ثانية وذلك بتثبيتها بغرز لامصوص nonabsorbable بين الغلالة الغمدية tunica vaginalis والغلالة البيضاء tunica albuginea. كما يجب تثبيت الخصية المقابلة، لأن التنوع التشريحي المسؤول عن اللوي غالبًا ما يوجد بالجانبين. أما الخصية المصابة بالاحتشاء تمامـًا فيجب استئصالها، وبعد ذلك يستشار المريض لوضع بديل صنعي إذا كان ذلك مناسبًا. وإذا كان واضحًا أن اللوي قد حصل منذ عدة أيام فلا يمكن أن تشفى الخصية ولا فائدة من الاستقصاء. وتصبح الخصية المصابة محتشية infarcted ويابسة وتضمر إلى عقيدة ليفية. ويجب تثبيت الخصية المقابلة في وقت مبكر.

 

لوي إحدى زوائد الخصية Torsion of a testicular appendage يحدث أحيانًا لبسٌ بينه وبين التهاب البربخ والخصية، ولا يمكن تمييزه بالتأكيد من لوي الخصية. وأكثر الأجسام التي يمكن أن تلتوي هي زائدة الخصية، (عدارية مورجاجنى* المسوَّقة) ولكن أجسامـًا أثارية vestigeal أخرى تتعلق بالبربخ والخصية قد تلتوي. وتشفي الحالةَ عملية فورية مع ربط الزائدة الملتوية وبترها.

وذمة الصَفـَن من منشأ غامض Idiopathic scrotal oedema. إنها حالة غريبة تحدث ما بين سن 4 - 12 عامـًا ويجب تفريقها من اللوي. ينتفخ الصَفـَن كثيرًا ولكن لا يوجد إلا ألم أو ايلام tenderness قليل. وقد يمتد الورم إلى العجان أو الأربية أو القضيب. ويعتقد أنها ظاهرة أرجية allergic، ويوجد أحيانًا كثرة الحَمِضَات eosinophilia. ويزول التورم بعد يوم أو ما يقارب ذلك، ولكنه قد يرجع (الشكل 61-6).

 

الشكل 61-6 وذمة الصَـفـَن

 

الدوالي VARICOCELE

الدوالي هي توسع الأوردة التي تنزح الخصية.

التشريح الجراحي Surgical  anatomy. تؤلف الأوردة التي تنزح الخصية والبربخ ضفيرة كبيرة الحجم تسمى الضفيرة الدوالية. ويقل عددُ الأوردة في أثناء عبورها القناة الأربية عند الحلقة الأربية أو بالقرب منها، وتندمج معًا لتكون وريدًا خُصويًا واحدًا أو وريدين يصعدان إلى أعلى خلف الصفاق ويصب الوريد الخصوي الأيسر في الوريد الكلوي الأيسر، أما الوريد الأيمن فيصب في الوريد الأجوف السفلي inferior vena cava تحت الوريد الكلوي الأيمن وقد توجد للأوردة الخصوية صمامات عند نهايتها، ولكنها كثيرًا ما تكون غائبة. وهناك إياب وريدي رادف collateral خلال الأوردة المشمِّرة cremasteric التي تنزح بشكل رئيسي إلى الأوردة الشرسوفية epigastric السفلية.

السببيات Aetiology. تلاحظ معظم الدوالي في المراهقين أو في أوائل سن البلوغ. ويصاب الجانب الأيسر في 95 بالمائة من الحالات. وفي حالات كثيرة تكون الأوردة المشمرة هي الأوعية المتوسعة وليست جزءًا من الضفيرة الدوالية.

وانسداد الوريد الخصوي الأيسر بورم كلوي أو بعد استئصال الكلوة، هو أحيانًا سبب للدوالي في أواسط العمر أو بعد ذلك. وتتميز هذه الدوالي بأنها لا تفرغ عند الاستلقاء.

الظواهر السريرية Clinical features. الدوالي أكثر وقوعًا وأكثر إزعاجـًا في المناخ الحار. فالرجال النحيلون الطوال، في جميع انحاء العالم والذين يتدلى صَفـَنهم، أكثر عرضةً للإصابة في العادة، بينما تندر إصابة الأفراد القصار والبدينين، ولا تسبب الدوالي في العادة أعراضًا، غير أنه قد يكون هناك عدم راحة وثقل غامض ومزعج يزداد سوءًا إذا كانت الخصية غير مسنودة بالسروال. ويتدلى الصَفـَن في الجانب المصاب إلى موقع منخفض أكثر من العادة (الشكل 61-7)، وتجس الضفيرة الدوالية والمريض واقف مثل كيس فيه ديدان. وقد توجد دَفـْـعَـة impulse عند السعال. وإذا استلقى المريض فإن الأوردة تفرغ بالجاذبية الأرضية، وهذا يعطي فرصة للتأكد من أن الخصية طبيعية عند جسها. وفي الحالات المزمنة تكون الخصية المصابة أصغر وأطرى من قرينتها بسبب درجة بسيطة من الضمور. ولقد قيل إن الدوالي تسبب عدم الإخصاب ولكن لا يوجد دليل إحصائي يؤيد مثل هذا الادعاء.

 

الشكل 61-7 دوال كبيرة في صَفـَن متدلٍ. لاحظ الفتق الأربي الأيسر.

 

 

 

 

 

 

الدوالي والإنطاف Varicocele and spermatogenesis. قلة الإنطاف هي أصعب معالجة من بين جميع الأسباب الممكنة لعدم إخصاب الأولي. ولأن الدوالي شائعة نسبيًا، ولأن بعض من عندهم قلة إنطاف لديهم دوالٍ، فمن المغري أن يعزى السبب إلى الدوالي في عدم الإخصاب. وقد أوحي بأن وجود دوال في جانب واحد يتدخل نوعًا ما في ضبط الحرارة العادية للصَفـَن، الذي يبقي الخصيتين على درجة حرارة تقل عن درجة حرارة المستقيم ب 2.5° م. ومن سوء الحظ أن هناك دليلاً ضعيفًا على أن استئصال الدوالي يحسن نوعية النطفة أو معدل الحمل.

المعالجة Treatment. لا توجد دواعٍ للعملية إلا إذا كانت الدوالي تسبب أعراضًا. وأبسط أسلوب هو ربط الوريد الخصوي فوق الرباط الأربي، حيث تكون الضفيرة الدوالية قد التحمت مكونة وريدًا واحدًا أو وريدين. ولقد أجريت هذه العملية مؤخرًا بواسطة المنظار. ونظرًا لوجود وفرة ممكنة من الأوردة المصاحبة فإن الرجعة شائعة بعد كل أنواع جراحة الدوالي.

 

الأُدْرَة  HYDROCELE

الأُدْرَة هي تجمُّع غير عادي لسائل مصلي في جزء من النتوء الغمدي، وعادة في الغلالة. وتُصَادَف أربعة أنواع من الأُدْرَة الولادية (الشكل 61-8). والأُدْرَة المكتسبة إما أولية أو غامضة أو ثانوية بسبب مرض خصوي.

 

               

الشكل 61-8 (أ) أُدْرَة غمدية vaginal (شائعة جدا)، (ب) أُدْرَة طفلية infantile (غير شائعة)، (ج) أُدْرَة ولادية congenital، (د) أُدْرَة الحَبْل.

السببيات Aetiology. قد تنتج الأُدْرَة بأربع طرق:

                   · إنتاج زائد للسائل داخل الكيس، مثل الأُدْرَة الثانوية،

                   · امتصاص قاصر للسائل. ويبدو أن هذا هو التفسير لحدوث معظم حالات الأُدْرَة الأولية، مع أن سببَ عدم امتصاص السائل غامض،

                   · التدخل في نزح اللمف من بنيات الصَفـَن،

                   · الاتصال بفتق مع التجويف الصفاقي في النوع الولادي.

 سائل الأُدْرَة أصفر ذهبي اللون معقم، ويحتوي على ألبومين وفايبرنوجين fibrinogen، وإذا تركت محتويات الأُدْرَة لتنزل في وعاء تجميع لا يتخثر السائل. ولكن إذا ما خلط بكمية صغيرة من الدم الذي لامس الأنسجة المتضررة فإنه يتخثر، وفي الحالات المزمنة يكون السائل أحيانًا برَّاقًا وفيه كوليسترول، كما ربما يحتوي أحيانًا على بلورات تايروزين tyrosine.

الظواهر السريرية Clinical features. الأُدْرَة في الغالب شفافة، ويمكن الوصول فوق التورم عند فحص الصَفـَن.

الأُدْرَة الغمدية الأوليةPrimay vaginal hydrocele أكثر شيوعًا في أواسط العمر وفي وقت متأخر منه، ولكنها قد تحدث في بداية الطفولة. وتشيع الحالة بشكل خاص في البلدان الحارة، ولأن التورم في العادة غير مؤلم، فقد يصل إلى حجم كبير قبل أن يعود الرجل طبيبه طلبـًا للمعالجة. وقد تجس الخصية داخل أُدْرَة رخوة، ولكن قد يلزم تخطيط الصدى لرؤية الخصية داخل كيس الأُدْرَة المشدود ويجب أخذ الحذر من أُدْرَة حادة في رجل صغير السن، فقد يكون هناك ورم خصوي (الشكل 61-9).

وحوالي 5 بالمائة من الفتوق الأربية تكون مصحوبة بأُدْرَة غمدية بنفس الجهة[1].

الأُدْرَة الطفلية Infantile hydrocele لا تظهر بالضرورة في الرضع. وتنتفخ الغلالة والنتوء الغمدي حتى الحلقة الأربية، غير أنه لا يوجد اتصال مع التجويف الصفاقي.

الأُدْرَة الولادية Congenital hydrocele. يكون النتوء الغمدي processus vaginalis مفتوحـًا ويتصل بالتجويف الصفاقي العام. ويكون الاتصال صغيرًا جدًا لدرجة لا تسمح بتكوين فتق لمحتويات البطن. ولا يفرغ الضغطُ بالإصبع الأُدْرَةَ لكن سائل الأُدْرَة قد ينزح إلى التجويف البطني عندما يستلقي الطفل. وإذا كان التورم بالجانبين، يجب التفكير في الحَبَن ascites أو التهاب الصفاق التدرني.

 

الشكل 61 - 9 تفريسة فوق صوتية مستعرضة تبين الخصيتين. توجد في الخصية اليمنى كتلة محددة تمامًا - مسخوم teratoma.

 

أُدْرَة الحبل المتكيسة Encysted hydrocele of the cord. يوجد تورم صغير أملس بيضوي الشكل قرب الحبل المنوي، وقد يعتقد خطأ أنه فتق أربي. وينزل التورم إلى أسفل ويصبح أقل حركة عند شد الخصية برفق إلى أسفل.

 

أُدْرَة قناة نك*Hydrocele of  the canal of Nuck. حالة مشابهة، وتحدث في الإناث، وتكون الكيسة ذات علاقة بالرباط المستدير round ligament. وبعكس أُدْرَة الحبل، فإن جزءًا من أُدْرَة قناة نك على الأقل يكون دائمًا في القناة الأربية.

مضاعفات الأُدْرَة

               · التمزق يكون عادة بسبب الرضح، ولكن قد يكون تلقائيًا. وفي ظروف نادرة، قد يحصل شفاء بعد امتصاص السائل.

               · فتق كيس الأُدْرَة herniation of the hydrocele sac خلال العضلة السلخية dartos muscle قد يحدث في الحالات المزمنة.

               · التحول إلى قيلة دموية haematocele قد يحدث إذا كان هناك نزف تلقائي في الكيس أو نتيجة للرضح.

               · قد يتكلس الكيس.

المعالجة Treatment. هناك عدة أساليب جراحية. فالأُدْرَة الولادية نوع خاص من الفتق الأربي غير المباشر، ويعالج بقطع الفتق herniotomy. ويجب قطع الكيس الرقيق في أُدْرَة الرضيع. أما الأُدْرَة المكتسبة التي مضى وقت عليها، فلها عادة جدران سميكة. وإذا لم تؤخذ الحيطة لوقف النزف بعد القطع غير الكامل للجدار، فإن نزيفـًا من الحافة المقطوعة قد يسبب دميومـًا haematoma صَفـَنيـًّا كبيرًا ، حتى لو جرى نزح الجرح. وعملية لورد* (الشكل 61-10) مناسبة عندما يكون للكيس جدار رقيق نسبيـًا، ويتم فيها تسليخ قليل، كما يكون خطر الدميوم أقل. وهناك بديل آخر وهو قلب الكيس مع وضع الخصية في جراب يحضر بالتسليخ غير الحاد لأسطح لفافات الصَفـَن (عملية جابولي*) (الشكل 61-11).

ونزح سائل الأُدْرَة من خلال قنية cannula أسلوب بسيط، غير أن الحالة ترجع دائمًا خلال أسبوع أو أكثر. وقد يكون هذا مناسبًا للمسنين غير الأصحاء الذين لا تناسبهم حتى جراحة الصَفـَن بتخدير موضعي. أما زرق مواد مصلـِّبة مثل تتراسايكلين فقد يفيد في بعض الأحيان، غير أنه قد يكون مؤلمـًا جدًا.

الشكل 61-10 عملية لورد تستعمل مجموعة من الغرز المتقطعة من قصابة مصوص  لثني الغلالة الغمدية، وعند ربطها تصبح الغلالة مضمومة عند نقطة اتصالها بالخصية. (بيتر لورد، FRCS، هاي وايكومب، انجلترا وكارجر فيرلاغ، بازل، سويسرا).

 

الشكل 61-11 أسلوب جابولي. يقلب كيس الأُدْرَة، ويحكم إغلاق الفتحة بالغرز حول الحبل.

الأُدْرَة الثانوية Secondary hydrocele كثيرًا ما تصاحب التهابي البربخ والخصية الحاد والمزمن. كما تشاهد في حالات لوي الخصية، وبعض أورامها. والأُدْرَة الثانوية رخوة عادة وحجمها متوسط، وتكون الخصية فيها مجسوسة. وإذا كان هناك شك بوجود ورم فيجب أن لا تثقب الأُدْرَة خوفـًا من زرع الخلايا الخبيثة في مسار الإبرة. وتختفي الأُدْرَة الثانوية عندما تشفى الآفة الأصلية.

أُدْرَة ما بعد رأب الفتق Postherniorrhapy hydrocele هي مضاعفة نادرة نسبيًا لتصليح فتق أربي. ويحتمل أن تكون نتيجة قطع الأوعية اللمفية التي تنزح محتويات الصَفـَن.

أُدْرَة كيس الفتق Hydrocele of a hernial sac تحدت عندما ينسد عنق الكيس بالثرب أو الالتصاقات.

الأدرات الخيطية Filarial hydroceles والقيلات الكيلوسية chyloceles تؤلف حوالي 80 بالمائة من الأُدْرَة في بعض المناطق الاستوائية حيث يكون الطفيلي متوطنـًا. وتعقب الأُدْرَةُ الخيطية نوباتٍ متكررةً من التهاب البربخ والخصية الخيطي. وتختلف في حجمها، وقد تتطور بسرعة أو بالتدريج. وفي بعض الأحيان، يحتوي السائل على دهن سائل غني بالكوليسترول، وينتج ذلك من تمزق دوالٍ لمفية ونزول الكيلوس إلى الأُدْرَة. ولقد وجدت ديدان الفـُخـَرِيـَّة  البَنـْـكـُرُفـْـتـِيـَّة** Wuchereria bancrofti في البربخ المقطوع عند الجراحة، أو عند تشريح الجثة. وفي القيلة الكيلوسية الكطويلة الأمد، توجد التصاقات شديدة بين الصَفـَن ومحتوياته. ويعقب ذلك داءُ الفيل الصَفـَني في عدد قليل من الحالات.

المعالجةTreatment  بالراحة والبزل. أما الحالات الأكثر إزمانًا فتعالج عادة  بقطع الكيس.

القيلة الدموية Haematocele  تنتج عادة من ضرر لوعاء دموي صغير في أثناء بزل الأُدْرَة. وعودة امتلاء الكيس المباشرة، مع ألم وإيلام شديدين وتضوء transillumination قليل أو غائب، لا تدع مجالاً للشك بالتشخيص. وقد ينتج النزيف الحاد في الغلالة الغمدية أحيانًا من رضح الخصية، وقد يكون من الصعب تقرير ما إذا كانت الخصية قد تمزقت من دون استقصاء. وإذا لم تنزح القيلة الدموية، تتكون قيلة دموية متجلطة.

 

الشكل 61 -12 قيلة دموية قديمة. انبسطت الخصية نتيجة الضغط الطويل الأجل.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

الأُدْرَة المتجلطة Clotted hydrocele قد تنتج من تسرب الدم بشكل بطيء وتلقائي إلى الغلالة الغمدية، ويكون في العادة غير مؤلم. وعندما يطلب المريض الاستشارة فربما يصعب التأكد من أنها ليست ناجمة عن ورم خصوي. وفي الواقع، إن الورم قد يظهر على شكل قيلة دموية.

المعالجة Treatment استئصال الخصية، إلا إذا كانت الخصية حميدة من دون شك. وكقاعدة عامة، يستحيل التأكد من ذلك قبل شق الكتلة إلى نصفين. وكثيرًا ما تكون الخصية مضغوطة ولا فائدة منها تقريبًا (الشكل 61 -12).

الكيسات المرتبطة بالبربخ

CYSTS CONNECTED WITH THE EPIDIDYMIS

 

يوجد نوعان: كيسات بربخية وقيلة نطفية spermatocele.

الكيسات البربخية Epididymal cysts

 تكون مملوءة بسائل شفاف وصاف (بعكس سائل القيلة المنوية الذي يكون مثل ماء الشعير أو سائل الأُدْرَة الذهبي اللون) . وهي شائعة جدًا ومتعددة عادة، وتختلف كثيرًا في حجمها عند ظهورها. وهي تمثل تنكسًا كيسيًّا في البربخ.

الظواهر السريرية Clinical features. توجد كيسات البربخ عادة في أواسط العمر، وكثيرًا ما تكون بالجانبين. وتتجمع الكيسات المتوترة ذات الجدران الرقيقة وتكون مثل خصلة صغيرة من العنب إذا ما جرى جسها بدقة. ويجب أن تكون قابلة للتضوء بقوة. كما يجب أن يثير وجود كتلة صغيرة في الصَفـَن احتمال ورم خصوي. فكيسات البربخ تكون دائمًا منفصلة عن الخصية نفسها، وهذه علامة مطمئنة.

المعالجة Treatment. لا يفيد الرشف لأن الكيسات عديدة المساكن. وإذا ما سببت عدم الراحة فيجب استئصالها. ويجب تحذير الرجل من أن استئصالها قد يتعرض لنقل النطاف من الخصية في ذلك الجانب.

كيسات لواحق الخصية Cysts of testicular appendages تكون عادة بجانب واحد وتجس كتورم صغير عند القطب العلوي. مثل هذه الكيسات معرضة للوي، ويجب إزالتها إذا ما سببت أعراضًا.

القيلة النطفية Spermatocele

 هي كيسة احتباسية أحادية المسكن تستمد من بعض أجزاء آلية نقل النطفة في البربخ.

الظواهر السريرية Clinical features. تقع القيلة النطفية في معظم الأحيان تقريبًا، في رأس البربخ وخلف قطب الخصية العلوي. وهي أطرى وأكثر رخاوة من الآفات الكيسية الأخرى في الصَفـَن، غير أنها مثلها تتضوأ. ويحتوي السائل على نطاف، ويشبه في مظهره ماء الشعير. وهي عادة صغيرة وغير بارزة. وفي حالات أقل تكون كبيرة لدرجة يظن المريض معها أن عنده ثلاث خُصى.

المعالجة Treatment. القيلات النطفية الصغيرة قد تهمل، أما الكبيرة فيجب رشفها أو قطعها عن طريق شق صَفـَني.

 

التهاب البربخ والخصية EPIDIDYMO-ORCHITIS

المرض الحاد Acute disease

الالتهاب المحصور بالبربخ يسمى التهاب البربخ، وعندما ينتشر الخمج إلى جسم الخصية تسمى الحالة التهاب البربخ والخصية.

طريقة الخمج Mode of infection. يصل الخمج إلى كرة البربخ الصغيرة عبر لــُمـْـعَة  الأسهر من الإحليل أو البروستاة أو الحويصلتين المنويتين seminal vesicles. وقد ينجم التهاب البربخ في رجال لديهم انسداد في مخرج المثانة عن خمج بولي ثانوي - يسبب الضغط العالي في الإحليل البروستاتي جزر reflux بول مخموج إلى الأسهر. وقد ينتج التهاب غير خمجي في البربخ عند حدوث ضغط غير اعتيادي، أو شد قويٍّ والمثانة ممتلئة مما يؤدي إلى زرق البول في الأسهر نتيجة لهذا الضغط. وأكثر خمج منقول بالاتصال الجنسي في الشبان ينجم عن المتدثرة clamydia، لكن التهاب البربخ البني gonorrheal لا يزال سائدًا. وكلاهما مصحوب بالتهاب الإحليل. وأخماج البربخ المنقولة بالدم أقل شيوعًا، ولكن يجب الشك بذلك عند وجود خمج بالأشريكية القولونية Escherichia coli أو العقديات  streptococcal أو العنقوديات stapbylococci أو المتقلبة proteus من دون دليل على خمج بولي.

الظواهر السريرية Clinical features. الأعراض الأولية هي أعراض التهاب البروستاة الحاد، وبعد بضعة أيام، يحدث الألم في الأربية والحمى وينذران ببدء التهاب البربخ. ويتورم البربخ والخصية بسرعة، ويصبحان مؤلمين جدًا. وأما جدار الصَفـَن الذي كان أحمر ومتوذمـًا لامعـًا فقد يصبح ملتصقًا بالبربخ. ويشير تقشرُ جلد الصَفـَن إلى الانصراف، الذي يحتاج إلى 6-8 أسابيع كي يكتمل. وقد يستمر الخمج أحيانًا، حتى يكوِّنَ خراجـًا مع نجيجٍ discharge قيحي عبر جلد الصَفـَن.

 

والتهاب البربخ والخصية الحاد  قد يعقب إدخال أي أداة في الإحليل. وهو شائع بشكل خاص عند وجود قثطار مستقر indwelling catheter وخمج البروستاة المرافق. وقد تم خفض وقوع التهاب البربخ بعد الجراحة بشكل كبير، والذي كان مضاعفة خطيرة وشائعة لعملية استئصال البروستاة، وذلك باستعمال النزح المغلق، والعناية بالقثطار واستعمال الصادَّات.

التهاب البربخ التدرني الحاد Acute tuberculous epididymitis يجب أن يخطر على البال عندما يكون الأسهر سميكـًا، والتجاوب ضعيفًا للصادَّات المعتادة.

التهاب البربخ والخصية النكفي الحاد Acute epididymo-orchitis of mumps ينشأ في حوالي 18 بالمائة من الذكور المصابين بالنكاف، وعادة عندما يكون التهاب الغدة النكفية في انحسار. وأهم مضاعفة له هو ضمور الخصية، الذي قد يسبب عقمًا إذا كان بالجانبين (وهو أمر غير عادي).  والضمور الجزئي يكون مصحوبـًا بألم خُصوي مستمر. وقد يحدث التهاب البربخ النكفي أحيانًا من دون التهاب الغدة النكفية، خاصة في الرضع. وقد يشمل الخمجُ الناجمُ عن فيروسات معوية البربخَ والخصيةَ، وكذلك الحال  في داء البروسيلة والحبيبوم اللمفي الزهري lymphgranuloma venerum.

 

المعالجة Treatment. يجب أن يبقى المريض في السرير ما دامت الأعراض الحادة مستمرة. ودوكسيسايكلين doxycycline (100 مغم/يوم) هو المعالجة المفضلة لخمج المتدثرة في الشبان. وإذا تم عزل جرثومة ما في البول فإنه يسهل اختيار الصادَّة، وإلا، وجب أن تتم المعالجة بدواء فعال ضد طيف واسع من جراثيم السبيل البولي. ويجب أن يشرب المريض سوائل بكثرة. وقد يخفف الألمَ استعمالُ  أدوية موضعية. ويُدْعَم الصَفـَن بشريط لاصق بين الفخذين على شكل معلِّقة sling، ويوضع العضو على رفادة من القطن فوق المعلــِّـقة.

          ويجب أن تستمر المعالجة بالصادَّات لمدة أسبوعين وحتى يختفي الالتهاب. أما إذا حصل تقيح فيجب تنفيذ النزح. ويجب أن يُحَذَّرَ المريض بأن الخصية قد تضمر.

المرض المزمن Chronic disease

التهاب البربخ والخصية التدرني المزمن Chronic tuberculous epididymo-orchitis يبدأ عادة بشكلٍ مراوغ.

السببيات Aetiology. يشير تكرار إصابة الكرة globus أولاً إلى أن الخمج يكون بشكل عام رجوعيًا retrograde من بؤرة تدرنية في الحويصلات المنوية seminal vesicles.  

الظواهر السريرية Clinical features. يوجد بشكل نموذجي تورم متين منعزل في القطب السفلي للبربخ ويوجع قليلاً. ويرتقي المرض حتى يصبح البربخ كلــُّه متينـًا ومتصخرًا خلف خصية طبيعية. وتوجد في حوالي 30 بالمائة أُدْرَة رخوة ثانوية، وفي البعض، نتيجة لتكون عقيدات تحت الظهارة، يأخذ الأسهر بصورة واضحة شكل المسبحة المميز، وتجس الحويصلة المنوية متورمة وجاسئة indurated. وفي الحالات المهملة، يتكون خراج تدرني بارد، وقد ينج discharge. أما جسم الخصية فقد يبقى غير مصاب لعدة سنين، إلا أن البربخ المقابل كثيرًا ما يكون مصابـًا بالمرض.

وفي ثلثي الحالات، يكون هناك تدرن كلوي أو مرض سابق. أما المرضى الآخرون فإنهم يبدون أصحاء.

يجب فحص البول والسائل المنوي لمرضى التهاب البربخ والخصية عدة مرات للكشف عن عُصَيـَّات التدرن، ويجب عمل تصوير جهاز بولي وريدي وصورة شعاعية للصدر.

المعالجة Treatment.  قد ينصرف التهاب البربخ إذا كان ثانويـًا عندما تعالج البؤرة التدرنية الأولية. والمعالجة بالأدوية المضادة للتدرن أقل فاعلية في تدرن الجهاز التناسلي منها في التدرن البولي. وإذا لم تنصرف الآفة خلال شهرين، ينصح باستئصال البربخ أو استئصال الخصية. ويجب إتمام دورة كاملة من الكيماويات المضادة للتدرن حتى لو لم يكن هناك دليل على المرض في مكان آخر.

التهاب البربخ غير التدرني المزمن Chronic nontuberculous epididymitis  ويعقب عادة عدم انصراف نوبة التهاب حاد تمامًا. ويصعب تفريق الحالة من التدرن، غير أن التورم قد يكون أكبر وأملس. ومن المهم استبعاد تضيق إحليلي يسبب جزر reflux البول إلى الأسهر vas. وإذا ما استبعدت الحالات الحبيبومية granulomatous البديلة مثل الغرناوية sarcoidosis، يجب معالجة التهاب البربخ بالصادَّات. ويجب التفكير باستئصال البربخ أو الخصية عند عدم حصول انصراف بعد 4-6 أسابيع من المعالجة التحفظية.

 

التهاب الخصية Orchitis

التهاب الخصية الإفرنجي Syphilitic orchitis يصيب جسم الخصية، وهو غير شائع الآن. وهناك ثلاثة أنواع:

                  ·   التهاب الخصية بالجانبين bilateral، وهو مظهر من الإفرنجي الولادي،

                  ·   التليف الخلالي interstitial fibrosis يسبب دمارًا غير مؤلم للخصية،

                  ·   صمغة الإفرنجي gumma تظهر كتورم غير مؤلم في الخصية، وتنمو ببطء. وتكون صلبة وثقيلة عند جسها، وكثيرًا ما يصعب تفريقها من الأورام من دون استقصاء جراحي.

التهاب الخصية الجذامي orchitis Leprous يسبب ضمور الخصية في أكثر من 25 بالمائة من الذكور المجذومين.

 

الأورام TUMOURS

نزح الخصية اللمفي The Lymphatic drainage of the testes يتبع الحبل المنوي إلى العقد اللمفية حول الأبهر عند منشأ الأوعية القندية. وقد تسير الأوعية اللمفية من جانب الخصية الإنسي مع شريان الأسهر، وتصب في عقدة عند انشعاب الشريان الحرقفي الأصلي. وقد يشمل الورم العقد اللمفية حول الأبهر بالجانب الآخر contralateral أحيانًا، غير أن العقد اللمفية الأربية لا تصاب إلا إذا أصيب جلد الصَفـَن.

 

الخبيثة Malignant

إن حوالي 99 بالمائة من أورام الخصية خبيثة، ومع أنها تؤلف فقط 1-2 بالمائة تقريبًا من الأورام الخبيثة في الرجال، إلا أنها من أكثر الأورام الشائعة في الشبان الذكور. ولا شك  أن سوء النزول يؤهب للخباثة. ومن العجيب أنه بالرغم من أن الخصية يمكن جسها بسهولة، إلا أن الورم الخصوي يمكن أن يغفل اكتشافه حتى يصبح منتشرًا. وهناك حملة لتشجيع الرجال على فحص خُصاهم بأنفسهم بطريقة منتظمة، أملاً في اكتشاف الورم في وقت أبكر، إلا أن هذا لم ينجح حتى الآن مثل النجاح في تشجيع النساء على فحص أثدائهن بأنفسهن لاكتشاف كتل فيها.

وتقسم أورام الخصية إلى الأنواع التالية حسب نوع الخلايا السائدة:

               · مَنِيـُّوم (ورم منوي) seminoma (40 بالمائة)

               · مسخوم teratoma (32 بالمائة)

               · مَنِيـُّوم (ورم منوي) ومسخوم مشترك combined seminoma and teratoma (14 بالمائة)

               · أورام خلالية interstitial tumours (1.5 بالمائة)

               · لمفوم lymphoma (7 بالمائة)

               · أورام أخرى (5.5 بالمائة)

          ويميل حدوث المسخوم في عقود أصغر، فذروة وقوعه تقع بين 20-35 سنة، بينما تقع في المَنِيـُّوم (ورم منوي) بين 35-40 سنة. والمَنِيـُّوم (ورم منوي) نادر جدًا قبل البلوغ.

المَنِيـُّوم (ورم منوي) Seminoma يضغط أثناء نموه أنسجة الخصية المجاورة (الشكل 61-13) وتكون الخصية المتضخمة ملساء وصلبة. ويكون سطح الورم المقطوع متجانسًا ولونه أصفر يميل إلى اللون الزهري. وتعطيها الحواجز اللمفية أحيانًا شكلاً مفصصًا. وتوجد أحيانًا في الأورام التي تنمو بسرعة بعض مناطق نخر متنوعة في قوامها.

 

المظهر النسيجي Histology. يتألف المَنِيـُّوم (ورم منوي) من خلايا بيضوية نوعًا ما، وفيها هيولي cytoplasm صاف ونويات كبيرة مستديرة مع نويات بارزة حَمِضة acidophilic. وتنتظم الخلايا على شكل صفائح يفصلها سدى stroma ليفي. ولأنها تستمد من النبيبات الناقلة للمني semineferous tubules، لذا تشبه خلاياها الخلايا النطفية. وارتشاح الورم بالخلايا اللمفية بشكل نشيط يوحي باستجابة الثوي host مع إنذار أفضل.

ينتقل المَنِيـُّوم (ورم منوي) بالأوعية اللمفية (الشكل 61-14)، والنقائل بطريق الدم غير شائعة.

المسخوم Teratoma ينشأ من خلايا شاملة الوسع totipotent في الشبكة الخصوية، وكثيرًا ما يحتوي على أنواع مختلفة من الخلايا، ويسود نوع واحد أو أكثر منها. وقد يكون الورم صغيرًا بحجم حبة فستق، أو كبيرًا كجوزة الهند. وحتى لو كان كبيرًا، فإن الورم محفوظ في قالب الغلالة البيضاء tunica albuginia، وبذا يبقى شكل الخصية كما هو، مع أن السطح قد يكون غير منتظم نوعًا ما.

 

 

 

 

الشكل 61 -13 مَنِيـُّوم (ورم منوي) الخصية

الشكل 61-14 النزح اللمفي للخصية إلى العقد اللمفية حول الأبهر.

 

الشكل 61-15 مسخوم الخصية. لاحظ المناطق الصلبة والكيسية. (د. كيث سمبسون-لندن.)

 

 

 

 

 

 

 

 

          وأكثر الأنواع عادة صفراء اللون، وبها فراغات كيسية تحتوي على سائل هلامي (الشكل 61-15). وكثيرًا ما توجد عقيدات غضروفية.

المظهر النسيجي Histology. لقد نشرت هيئة أورام الخصية التقسيم التالي:

                 ·    المسخوم المتمايز Teratoma differentiated (TD) (1  بالمائة) ليس له مكونات نسيجة خبيثة واضحة المعالم، ولكن لا يمكن اعتباره حميدًا؛ لأن مثل هذه الأورام قد انتقلت. وأفضل نوع معروف هو الكيسة الجلدانية dermoid cyst التي قد تحتوي على عناصر غضروفية وعضلية وكذلك غدية.

                  ·   المسخوم الخبيث المتوسط (أ، ب) Malignant teratoma intermediate (A and B)، المسخوم السرطاني teratocarcinoma، (30 بالمائة) يحتوي على أنسجة تأكد خبثها، ومكونات أخرى غير مكتملة التمايز. ويوجد في النوع (أ) بعض الأنسجة الناضجة التي لا توجد في النوع (ب).

                  ·   المسخوم الخبيث الكشمي Malignant teratoma anaplastic، السرطانة المضغية embryonal carcinoma  (15 بالمائة) يتألف من خلايا كشمية بعض أجزائها من أصل جنيني. وكثيرًا ما تكون الخلايا، التي يفترض أن تكون مشتقة من الكيس المحي yolk sac، مسؤولة عن ارتفاع مستويات ألفا بروتين الجنيني a fetoprotein. والمسخوم الخبيث الكشمي ليس حساسًا للأشعة دائمًا.

                  ·   مسخوم الأرومة الغاذية الخبيث Malignant teratoma trophoblastic (1 بالمائة). يحتوي ضمن أنواع الخلايا الأخرى على كتلة خلايا مخلوية syncytial cell mass مع أرومة غاذية خلوية cytotrophoblast زغابية villous أو حليمومية papillary الشكل (سرطانة مشيمائية choriocarcinomma). وينتج هذا الورم موجِّه القند المشيمائي البشري human chorionic gonadotrophin (HCG). ويحدث الانتشار مبكرًا بالدم واللمفيات. وهو من أشد الأورام المعروفة خبثـًا.

أورام الخلية الخلالية Interstitial cell tumour تنمو من خلايا لايدغ* وخلايا سيرتولي*. ويؤدي ورم خلية لايدغ إلى التذكير masculanisation، بينما يؤدي ورم خلية سيرتولي إلى التأنيث.

أورام الخلية الخلالية قبل البلوغ Prepubertal interstitial call tumours تفرز الأندروجين الذي يسبب النمو الجنسي المبكر، والتطور العضلي الزائد. وقد يكون انحسار الأعراض بعد استئصال الخصية غير مكتمل بسبب تضخم الخصية المقابلة.

ورم الخلية الخلالية بعد البلوغ Postpubertal interstitial cell tumour، ينطلق الورم عادة من خلايا سيرتولي مع إنتاج هرمونات مؤنثة تؤدي إلى تثدي الرجل gynaecomastia وفقدان الكَرَع libido وانعدام المني. وكقاعدة عامة، إن الورم حميد وقطع الخصية يشفيه.

الظواهر السريرية Clinical features. قد لا يطلب المريض الاستشارة الطبية إلا بعد مرور عدة أشهر من ملاحظة كتلة خُصوية. والإحساس بالثقل يحصل عندما تصل الخصية إلى ما يساوي ضعفي أو ثلاثة أضعاف حجمها الطبيعي، غير أنه يكون هناك ألم في 30 بالمائة من الحالات تقريبا. ويوجد تاريخ رضح في الجانب المصاب عند أكثر من 10 بالمائة من الحالات. ومن المفهوم عمومًا، أن الإصابة تلفت الانتباه فقط إلى تضخم الخصية، ولا تسبب الورم بأية طريقة كانت.

عند الفحص On examination، تكون الخصية كبيرة وملساء وثقيلة. وقد يجس نتوء واحد أو أكثر. ولا ينعدم الإحساس الخصوي مبكرًا أو بصورة تامة في مرض آخر غير هذا، ولكن يجب بيان هذه العلامة بحذر خوفًا من العمل على نقل المرض. وتوجد عند 10 بالمائة (من المرضى) أُدْرَة ثانوية رخوة لا تخفي ما تحتها من ورم. ويكون البربخ في البداية طبيعيًا، وبعدها يصعب جسه لأنه قد يصبح مبسطـًا أو مشمولاً بالورم. ويصبح الحبل المنوي سميكـًا في وقت متأخر نظرًا لتضخم العضلة المشمِّرة cremasteric وضخامة الأوعية الدموية، أما الأسهر فلا يصبح سميكـًا ألبتة، ويظهر الفحص الشرجي أن البروستاة والحويصلات المنوية طبيعية.

وقد تجس الأورام الثانوية خلف الصفاق فوق السرة تمامًا على الجانب الذي يوجد فيه الورم. وقد يكون الكبد متضخمًا. وأحيانًا يكون تضخم عقدة فوق الترقوة أول علامة لورم الخصية (الشكل 61-16).  وغالبًا ما يبين تصوير الصدر الشعاعي نقائل في الرئة عندما يكون الورم الأصلي مسخومًا.

وفي بعض الأحيان، تكون الأعراضُ الرئيسيةُ أعراضَ المرض المتنقل. فالمرض في داخل البطن قد يسبب ألمًا فيه أو في القَطـَن، وقد تكتشف الكتلة في المنطقة الشرسوفية epigastric. أما النقائل في الرئة فتكون عادة ساكنة، ولكنها قد تسبب ألمًا في الصدر وضيق النفس أو نفث الدم haemoptysis في المراحل المتأخرة من المرض. وقد لا يكون الورم الأصلي قد جلب انتباه المريض، وقد يكون فعلاً صغيرًا جدًا لدرجة أنه لا يمكن كشفه إلا بتفريسة فوق صوتية متطورة، أو استقصاء جراحي.

 الحالات غير النموذجية Atypical cases قد تتشابه مع التهاب البربخ والخصية، أو حتى ربما يكون هناك خمج بولي. ويجب أن تعامل كلُّ تورمات الخصية بحذر، وفشل التجاوب مع الصادَّات يجب أن يثير الشكَّ باحتمال وجود ورم خصوي. ونادرًا ما يأتي المريض متألمـًا كثيرًا وعنده تضخم حاد في الخصية بسبب نزيف في الورم. وفي 1-5 بالمائة يكون عندهم تثدي الرجل gynaecomastia (خاصة في حالة المسخوم).

 

الشكل 61-16 توزيع النقائل في مسخوم الخصية.

الورم العاصف The hurricane tumour شديد الخبث ويقتل خلال أسابيع. والقليل من المسخومات تنمو ببطء مع زيادة تضخم الخصية على مدى سنتين أو ثلاث.

معالجة أورام الخصية. تقسيم المرض إلى مراحل هو الخطوة الأولى في تخطيط المعالجة.

                  ·   يجمع الدم للمقايسة المناعية الشعاعية radio immunoassay لقياس وسمات الورم tumour markers (موجة القند المشيمائي البشري HCG وألفا بروتين الجنيني CEA وأنظيم هيدروجين اللبني Lactate debydrogenase. ويمكن استعمال نسبة الوسمات في الدم لمراقبة التجاوب مع المعالجة.

                  ·   تصوير الصدر الشعاعي يبين النقائل في الرئة إن وجدت.

                  ·   استئصال الخصية أمر أساسي لإزالة الورم الأصلي، وللحصول على معلومات عن نوع أنسجة الورم.

                  ·   التصويرالمقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، هما أفضل الوسائل للكشف عن نقائل ثانوية في البطن أو الصدر، ولمعرفة التجاوب مع المعالجة.

 

الشكل 61-17 نقائل على شكل كرات مدفع من سرطانة الخصية.

         

 استقصاء الصَفـَن واستئصال الخصية لورم خصوي مشتبه به Scrotal exploration and orchidectomy for suspected testicular tumour. يكشف الحبل المنوي spermatic cord بشق سفاق العضلة المائلة الخارجية external oblique aponeurosis عبر جرح أربي. ويوضع ملقط ناعم فوق الحبل لمنع انتشار الخلايا الخبيثة بينما يتم تحريك الخصية إلى الجرح. وإذا كان هناك شك عند هذه المرحلة، تشق الخصية إلى نصفين عند حدها المحدب الأمامي حتى يمكن فحص أنسجتها الداخلية. وإذا كان هنالك ورم أو بقي شك حتى بعد عمل فحص المقطع المجمد frozen section، يربط الحبل مرتين عند الحلقة الأربية ويقطع حتى يمكن إزالة الخصية.

مراحل أورام الخصية

                  ·   المرحلة الأولى : آفة في الخصية فقط-من دون انتشار.

                  ·   المرحلة الثانية  : عقد تحت الحجاب فقط.

                  ·   المرحلة الثالثة  : عقد فوق الحجاب.

                  ·   المرحلة الرابعة : نقائل في الكبد أو الرئة.

 

 التدبير حسب المراحل والتشخيص النسيجي (بعد استئصال الخصية) Management by staging and histological diagnosis (after orchidectomy). المَنِيـُّوم (ورم منوي) Seminoma حساس للأشعة، وقد أمكن الحصول على نتائج ممتازة بالمداواة في المرحلتين الأولى والثانية. ولقد تبين مؤخرًا أن الورم حساس جدًا للسيسبلاتين cisplatinum، الذي أصبح يستعمل في المرضى المصابين بالنقائل. ولا يزال الخبراء منقسمين فيما بينهم بالنسبة لإعطاء علاج كيماوي إضافي في المرحلة الأولى.

المسخومات Teratomas أقل حساسية للأشعة. ويتم تدبير المرحلة الأولى بمراقبة مستويات وسمات الورم tumour markers في المصل، وبالتصوير المقطعي المحوسب المتكرر. أما المراحل 2-4 فتعالج بالعلاج الكيماوي. ولقد تم استعمال السيسبلاتين والميثوتركسات methotrexate والبليومايسين bleomycin والفينكريستين vincristine في جمع واحد بنجاح كبير.

وهناك من يقول إن إعطاء علاج كيماوي إضافي في المرحلة الأولى من المسخوم وقايةٌ مفيدة، وأقل إزعاجا للمريض من المتابعة الطويلة.

واستئصال العقد اللمفية خلف الصفاق Retroperitoneal lymph node dissection قد يلزم أحيانًا عندما تبقى كتل خلف الصفاق بعد العلاج الكيماوي (الشكل61-18). وقد لا تحتوي الأنسجة المستأصلة إلا على نسيج ميت، ولكن توجد عند نسبة من المرضى بؤرات من مسخوم كامل النمو أو خبيث نشط. والعمليات الجراحية مرعبة إذا كان الورم كبيرًا، ويكون الدفق الرجوعي مرجحـًا إلا إذا أخذت خطوات للمحافظة على الدفق الودي sympathetic outflow في عنق المثانة.

 

ويعتمد إنذار أورام الخصية على النوع النسيجي وعلى مرحلة المرض.

المَنِيـُّوم (ورم منوي) Seminoma. إذا لم توجد نقائل فإن 95 بالمائة (من المرضى) يبقون أحياء بعد 5 سنوات من استئصال الخصية والمداواة بالأشعة أو العلاج الكيماوي. أما إذا وجدت نقائل فتنخفض البقيا survival إلى 75 بالمائة.

المسخوم Teratoma يمكن الحصول على بقيا لمدة 5 سنوات فيما يزيد على 85 بالمائة في المرحلتين الأولى والثانية. أما في المرحلتين الثالثة والرابعة فالبقيا تبلغ حوالي 60 بالمائة، وتزداد مع تحسينات العلاج الكيماوي.

أورام الخصية في الأطفال Testicular tumours in children مسخومات كشمية عادةً. وتحدث قبل سن الثالثة وكثيرًا ما تكون قاتلة.

أورام البربخ Tumours of the epididymis قد تكون ورم المتوسطة الحميد benign mesothelioma، أو غرنـًا خبيثـًا malignant sarcoma أو سرطانة ثانوية. وهي نادرة جدًا ولكن يجب أن لا تغفل عندما يراجع المريض وعنده كتلة غير متكيسة في البربخ.

 

الشكل 61-18 تفريسة طبقية محورية تبين كتلة كبيرة ثمالية خلف الصفاق بعد العلاج الكيماوي.


 

*  كاسبار فريدريك ولف Kasper Friedrich Wolff، 1733- 1794، استاذ التشريح وعلم الأنسجة، سانت بطرسبورغ، روسيا.

*  تشارلز جوردن سكورَر Charles Gordon Scorer، 1918 - 1985، جراح، مستشفى هيلنجدون، أوكسبريدج، ميدلسكس، انجلترا.

*  لويس أومبريدان Louis Ombrédanne، 1871-1956. جراح، مستشفى أمراض الأطفال، باريس، فرنسا.

 * جيوفاني باتستا مورجاجني Giovanni Batesta Morgagni، 1682-1771. أستاذ التشريح، بادوا، ايطاليا، ارتقى الكرسي لمدة 56 عاما ويعتبر مؤسس التشريح المرضي.

 [1] إدوارد جيبون، 1737 - 1794، المؤرخ الإنجليزي، والمعروف بكتاب (تاريخ أفول وسقوط الأمبرطورية الرومانية)، كان يستحي بسبب أُدْرَة كبيرة. وبعد بزلها ثانية أصبحت خمجية ومات جيبون بعدها ببضعة ايام. كان هناك فتق صَفـَني كبير مصاحبًا ومن المحتمل أنه تم خرقه.

*  أنطون نك Anton Nuck، 1650-1692.أستاذ التشريح والطب، ليدن، هولندا.

 *  بيتر لورد Peter Lord، معاصر. جراح، مستشفى هاي ويكومب العام، هاي وايكومب، إنجلترا.

  *ماثيو جابولي Mathieu Jaboulay، 1860-1913. جراح فرنسي.

*   أوتو إدوارد هينريش وشرر Otto Edward Heinrich Wucherer، 1820-1873.  طبيب ألماني مارس المهنة في البرازيل.

*  جوزيف بانكروفتي Joseph Bancroft، 1836-1894. جراح، المستشفى العالم، بريزبين، أستراليا.

*  فرانز فون لايدغ Fanz von Leydig، 1821-1908.أستاذ علم الأنسجة، بون، ألمانيا.

*  إنريكو سيرتولي Enrico Sertoli، 1842- 1910. أستاذ علم الفسيولوجيا التجريبية، ميلان، إيطاليا.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة