خمـج السـبيل البولي السفلي والتهاب المثانة

LOWER URINARY TRACT INFECTION AND CYSTITIS

 

يسبب خمج المثانة أعراض تكرار البول والشغى strangury وإزعاجـًا فوق العانة وعسر البول وبولاً ضبابيًا له رائحة كريهة. ويسمي عامة الناس هذه الأعراض التهاب المثانة. وأخماج السبيل البولي شائعة في النساء أكثر منها في الرجال، خاصة تحت سن الخمسين. وتحدث أخماج السبيل البولي الراجعة في بعض النساء السليمات بعد الجماع من دون وجود شذوذ ظاهر في السبيل البولي. ويجب متابعة النوبات الراجعة من خمج السبيل البولي في النساء، أو نوبة واحدة في الرجال أو في طفل من أي الجنسين، وذلك بإجراء الاستقصاءات لاكتشاف السبب المؤهِّب ومعالجته، مع أنه في بعض الأحيان، قد لا يمكن إيجاد السبب. وتوجد بيلة جرثومية لأاعراضية بشكلٍ شائع (حوالي 5-10 بالمائة)، خاصة في النساء، وكثيرًا ما تخفق الاستقصاءات في إظهار أي سبب لها.

 

الأسـباب المؤهـِّبـة Predisposing causes

1. إفراغ غير تام للمثانة الذي قد ينتج عن انسداد دفق المثانة بسبب البروستاة السادة أو تضيق الإحليل أو تضيق الصماخ أو رتج مثاني أو اضطراب وظيفي مثاني عصبي المنشأ أو لامعاوضة decompensation في عضلة المثانة.

2. وجود حصاة أو جسم غريب أو ورم.

3. إفراغ غير تام للسبيل العلوي بسبب توسع الحالبين الذي يصحب الحمل أو الجزر reflux المثاني الحالبي. والمعالجة الأساسية في الأطفال للجزر المثاني الحالبي هي إعطاء الصادَّات، وتُدَّخَر الجراحة للذين عندهم خمج راجع بالرغم من إعطاء الصادَّات، أو عند التوسع الشديد في السبيل العلوي

4. نقص الاستروجين قد يؤدي إلى إنقاص المناعة المحلية.

 

طـرق وصـول الخمـج Avenues of Infection

الخمج الصاعد Asending infection من الإحليل هو الأكثر شيوعًا (انظر الفصل60). وتلوث الكائنات الحية من أصل معوي أو من الفرج، فإنه يصل إلى المثانة بسبب قصر إحليل الأنثى. وإدخال الأدوات الإحليلية قد يسبب خمج السبيل البولي في أي من الجنسين، خاصة عندما تحتوي المثانة على ثمالة بولية، ويحدث ذلك بسبب حمل الأدوات للكائنات الحية من الإحليل إلى المثانة (شكل58 -40).

 

الشكل 58-40 المضاعفات الممكنة بعد تغيير قثطار إحليلي مع وجود التهاب الإحليل ( س. ج. سكورر، FRCS، لندن.)

          وأما الطرق الأخرى فهي أقل شيوعًا، وتشمل : الطريق النازل من الكلوة (التدرن) والانتشار بالدم أو الأوعية اللمفية، ومن أجسام مجاورة (بوق فالوب ومهبل وأمعاء).

          عاـم الجراثيـم Bacteriology. أكثر الجراثيم شيوعًا هي الأشريكية القولونية E-coli ويتلوها المتقلبة الرائعة Proteus mirabilis والعنقودية البشرانية Staphylococcus epidermis والمكورات العنقودية البرازية Streptococcus fecalis. أما الخمج بسبب كائنات مختلطة فيوجد في مرضى خلل وظيفة المثانة العصبي المنشأ، أو الذين لديهم قثطار إحليلي مستقر منذ فترة طويلة. وتشمل هذه الكائنات الحية الزائفة Pseudomouas sp. والكلبسيلة Klebsiella sp. والمكورات العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus ومكورات عقدية Streptococci مختلفة. وسيجري وصف الخمج التدرني فيما بعد. ووجود الخلايا القيحية من دون كائنات حية يدعو إلى تكرار الفحص بحثـًا عن المتفطرة السلية Mycobacterium tuberculosis والنيسيرية السيلانية Neisseria gonorrhoea. وبعد نفي هذه الاحتمالات قد تكون الحالة عبارة عن التهاب مثانة لاجرثومي أو سرطانة في موضعها in situ أو نخر حليمي كلوي renal papillary necrosis  أو حصيات أو معالجة الخمج البولي معالجة غير تامة.

          الظواهر السـريـريـة Clinical features. تختلف شدة الأعراض بشكل كبير.

          تكرار Frequency التبول يحدث أثناء النهار والليل وقد يحدث كل بضع دقائق وقد يسبب سلسـًا.

          يختلف الألم Pain من بسيط إلى شديد. ويكون رجعيًا إلى المنطقة فوق العانة أو رأس القضيب أو الشفر الأكبر أو العجان.

          البيلة الدموية Haematuria. نزول عدة قطرات من البول المصبوغ بالدم أو الحطام المصبوغ بالدم في نهاية التبول أمر مرافق شائع. والأقل شيوعًا هو أن تكون كل عينة البول مصبوغة بالدم.

          البيلة القيحية Pyuria تكون موجودة عادة.

          وعند الفحص On examanation يوجد إيلام فوق المثانة. ويجب فحص عينة من أول البول ومن وسطه في الذكر لأن التهاب البروستاة الحاد قد يكون موجودًا (انظر لاحقـًا) ويؤدي إلى وجود خيوط في العينة الأولى. ويجب أن تفحص عينة وسط البول مجهريًا وزرعــًا، وتقيم حساسية أية كائنات حية.

          المعالجـة Treatment يجب أن تبدأ فورًا، وتعدل عند الضرورة بعد توافر التقرير الجرثومي. ويجب حث المريض على الشرب وإعطاء الصادَّات المناسبة كخط دفاع أول وتشمل ترايمثوبريم trimethoprim أو أموكيسليين amoxycillin أو واحد من فصيلة الكينولونات quinolones. ويشير عدم التجاوب إلى ضرورة عمل استقصاءات أخرى لاستبعاد العوامل المؤهِّبة.

          تنظير المثانة Cystoscopy ليس ضروريـًا في الطور الحاد.

          استقصاءات أخرى Other investigation. تشمل قياس معدلات جريان البول والثمالة البولية بعد التبول. ويجرى عادة تصوير الجهاز البولي الوريدي مع تنظير المثانة. وقد تحتاج الحالات الصعبة إلى استقصاءات بولية حركية.

 

أشكال خاصة من خمج السبيل البولي السفلي

SPECIAL FORMS OF LOWER URINARY TRACT INFECTION

التهاب المثانة اللاجرثومي الحاد Acute abacterial cystitis (مرادف: التهاب المثانة النزفي الحاد acute haemorrhagic cystitis). يشكو المريض من أعراض خمج السبيل البولي الحاد. ويوجد قيح في البول، ولكن لا يمكن زرع كائنات حية منه. وفي بعض الأحيان تترافق الحالة مع التهاب الإحليل اللاجرثومي، ويكتسب المرض عن طريق الجنس. ويجب نفي وجود التدرن والسرطانة في موضعها carcinoma in situ، وقد تكون الجراثيم المتسببة المستبطنة فيروسات المفطورات mycoplasmas أو الحلاء herpes.

          متلازمة التكرار وعسر البول The frequeucy-dysuria syrdrome (متلازمة الإحليل urethral syndrome) شائعة في النساء. وتتألف من أعراض توحي بخمج بولي، غير أن المزرعة سالبة، والخلايا القيحية غائبة. ويجب نفي وجود السرطانة في موضعها in situ والتدرن والتهاب المثانة الخلالي. ولم توجد أمور غير عادية هامة في هؤلاء المريضات، وينصحهن معظم اختصاصيي المسالك البولية باتباع قواعد عامة مثل لبس سراويل قطنية واستعمال صابون عادي ونظافة العجان والتبول بعد الجماع. وتشمل المعالجات الأخرى تنظير المثانة وتوسيع الإحليل مع أن فوائد ذلك تبقى مشكوك فيها.

          الخمج البولي التدرني Tuberculous urinary infection ثانوي للتدرن الكلوي. ويبين تنظير المثانة أن التدرن المثاني المبكر يبدأ حول فوهة الحالب أو المثلث trigone. وأول دليل هو شحوب الغشاء المخاطي نتيجة وذمة مستبطنة. وبعدها تظهر الدرنات، وفي الحالات المزمنة يوجد تليف كثير. وتنقص سعة المثانة بصورة كبيرة (الشكل 58-41).

 

الشكل 58-41 صورة مثانية رجوعية تظهر مثانة شديدة التقلص (مثل الكشتبان) في حالة تدرن مثاني.

 

          المعالجـة Treatment. يتجاوب الخمج التدرني بسرعة مع الأدوية المضادة للتدرن (الفصل السابع)، ولكن في بعض الأحيان، وفي حالات تقدم التغيرات الكلوية، فإن الخمج لا يخف حتى تستأصل الكلوة المريضة مع حالبها.

          وإذا بقيت سعة المثانة قليلة، فإن المرضى يشكون من أعراض شديدة، وتتعرض السبل العليا لخطر التوسع بسبب ضغوط الملء العالية إضافة إلى الجزر reflux الثانوي الحالبي. ويتجاوب مثل هؤلاء المرضى بشكل جيد مع المعالجة المناسبة بالكيماويات وتوسيع المثانة. وقد يلزم زرع الحالبين في المثانة الجديدة.

          توسيع المثانة برأب لفائفي مثاني أو رأب أعوري مثاني Bladder augmentation by ileocystoplasty or caecocystoplasty. يقطع الجزء المتليف فوق مثلث trigone المثانة، ويجري توسيع المثانة بقطعة من الأمعاء. وقد تتألف هذه من قطعة من الأعور أو قطعة مفتوحة من اللفائفي أو قطعة مفتوحة من اللفائفي والأعور. وبعد تحضير الأمعاء قبل العملية (انظر الفصل الخمسين)، تفصل قطعة من الأمعاء مع تغذيتها الدموية، بمساعدة التضوء transillumination، ويترك صفاقها its peritoneum سليمًا، وتعاد استمرارية الأمعاء بالمفاغرة. وتفتح قطعة الأمعاء طوليًا وتخاط معا على شكل U. ومن ثم يمكن مفاغرتها إلى مثلث المثانة. وكبديل لذلك يمكن استعمال قطعة سليمة من الأعور (الأشكال 58-20 و58-22 و58-30 و58-32).

          التهاب المثانة الخلالي Interstitial cystitis (قرحة  هانَر* Hunner's ulcer). لأغراض عملية يمكن اعتبارها خاصة بالنساء. وتبدأ الأعراض في الأربيعينيات وقد تسبب كربًا شديدًا.

          السببيات Aetiology. لا تزال مجهولة كما كانت عندما وصف جاي هانَر الحالة أول مرة عام 1914. ويظهر أن الالتهاب لا يبدأ كخمج بولي عادي، ولكنه يتألف من التهاب مزمن يشمل جميع طبقات المثانة مع ارتشاح مفرط للخلايا اللمفية والبلاعم macrophages.

          المرضيات Pathology. نتيجة لالتهاب جميع طبقات المثانة، يتلو تليف المجموع العضلي المثاني ذلك، مؤديًا إلى تقفع contracture المثانة ومناطق ضمور لاوعائي في الظهارة. ويحدث تقرح الغشاء المخاطي عند قاع fundus المثانة. وفي الحالات الشديدة تنقص سعة المثانة إلى 30-60 مل. أما القرحة الخطية النازفة المميزة فسببها تمزق الغشاء المخاطي عندما تتمدد المثانة عند تنظيرها تحت التبنيج العام.

          مجهـريًا Microscopically يوجد التهاب في جميع طبقات المثانة مع نسيج حبيبي تحت المخاطية submucosa التي تقع تحت القرحة. وتتضخم المنطقة العضلية وتزداد سماكة الصفاق القريب من النقطة الأشد مرضـًا. وقد يشمل الالتهاب المثلث والإحليل، وفي الحالات الشديدة الصفاق. ويشاهد ارتشاح مفرط في الخلايا البدينة mast cells، ولكن هذا ليس خاصًا بالحالة.

          المظاهـر السريريـة Clinical features. أول الأعراض زيادة تكرار التبول. أما الألم، فيخف مع التبول، ويزداد شدة عند توسع المثانة أو القفز، وهو عرض مميز. وليس هناك بيلة قيحية أو خمج بولي في معظم المرضى. وتحدث البيلة الدموية أيضًا.

          تنظير المثانة Cystoscopy. توجد القرحة المميزة في القاع fundus، ولكنها قد تكون غائبة وتنزف هذه المنطقة بسهولة بعد تخفيف الضغط عليها.

          المعالجـة Treatment صعبة وغير مُرْضِية. وقد يفرِّج الحالةَ لبضعة شهور توسيعُ المثانة المائي السكوني hydrostatic dilatation تحت التبنيج العام. وزرق مادة دايمثايل سلفوكسايد dimethylsulphoxide (ريمسو 50 Rimso) قد يحسن بعض المريضات. أما اللاتي لديهن أعراض أشد، فقد يحضرن لعمل بديل للمثانة. ولا تؤدي العملية إلى راحة تامة عند اللواتي لديهن التهاب شديد يشمل المثلث والإحليل وقد يلزمهن تحويل للبول.

          التهاب المثانة القلوي المكوِّن للجُلْبَة Alkaline encrusting cystitis نادر، وتسببه الكائنات الحية التي تشطر اليوريا ويؤدي إلى ترسب جُلْبَة crust فوسفاتية فوق الغشاء المخاطي عند النساء المسنات. وتوجد أعراض خمج بولي مزمن، كما يبين التصوير الشعاعي البسيط حياط المثانة. ويمكن إزالة هذه الترسبات بغسل المثانة، وبمعالجة الخمج بالصادَّات المناسبة.

          التهاب المثانة الكيسي Cystitis cystica . لا توجد غدد في غشاء المثانة السوي. وتحت تأثير الالتهاب المزمن ترسل الظهارة السطحية إلى أسفل براعمَ تنتهي بكيسات دقيقة مليئة بسائل صافٍ، وأكثر ما يحدث ذلك عند سطح المثلث trigone. وأكثر ما يوجد هذا عند المرضى الذين يشكون من تكرار راجع وعسر بول. ومع أنه قد تنمو في حالات نادرة جدًا سرطانةٌ غدية في المثانة في هذه المناطق التي يحدث فيها حؤول metaplasia غدي، غير أن التهاب المثانة الكيسي بلا ريب غير ضار تمامـًا.

 

داء المنشقات (البلهارسيا) المثاني

SCHISTOSOMIASIS (BILHARZIA) OF THE BLADDER

التوزيع الجغرافي Geographical distribution. هذا المرض متوطن في أجزاء عديدة من إفريقيا وإسرائيل وسورية والسعودية وايران والعراق وعلى شواطئ البحيرات الكبيرة في الصين. ولقد عاني القاطنون في وادي النيل من هذا المرض لقرون عديدة. وتوفر المستنقعات والمياه العذبة الجارية ببطء موطنـًا جيدًا للقواقع التي تعيش في الماء العذب خاصة بولينوس ترانكيتوس Bulinus truncatus (بلهارز*).

          طريقة الاحتشار infestation Mode of. يكتسب المرض أثناء الاستحمام في الماء الملوث. تقوم الأجنة ذات الذيل المشقوق (الذوانب cercariae) للمثقوبة trematode، المنشقة الدموية Schistosoma haematobium التي تسبح بحرية في الماء باختراق الجلد. وبعد أن تفقد ذيولها، تدخل الأوعية الدموية وتنساب في جميع أجزاء الجسم، ولكنها تنتعش في الكبد حيث تتغذى على كريات الدم الحمراء. وتتطور إلى ديدان ذكرية وأنثوية. والأنثى طويلة، ناعمة ورفيعة، ومجهزة من الأمام بماصين ضعيفين. والذكر أعرض وأقصر (11 مم طولاً) له بروزات وله ماص قوي في كل نهاية. وبعد النضوج الجنسي، تترك المثقوبات trematodes الكبد وتدخل الوريد البابي. وينحني الذكر على شكل أخدود (قناة حاملة الأنثى gynaecophoric canal) يؤوي فيه الأنثى، ويشق الزوجان طريقهما باتجاه الوريد المساريقي السفلي inferior mesenteric vein. والمنشقة الدموية تنجذب بشكلٍ خاص إلى الضفيرة الوريدية المثانية التي تصلها عن طريق القنوات الواصلة بين الأوردة البابية والمجموعية.

          وبعد وصولها إلى المثانة، تتحرك الأنثى إلى الأمام حتى تدخل وريدًا تحت المخاطية صغيرًا إلى درجة أنها تسده تمامًا. وتبدأ بعدها بوضع حوالي 20 بويضة على شكل سلسلة. وكل بويضة مزودة بشوكة نهائية تخترق الوعاء الدموي. ويفرغ الشخص المصاب إصابة وخيمة عدة مئات من البويضات يوميـًا. وإذا وصلت البويضات إلى الماء العذب، فإن الضغط التناضحي المنخفض يفجر الغلاف وهكذا يبرز الطفيل miracidium المهدب. ومن أجل أن يعيش، يجب عليه أن يخترق الثوي الوسيط intermediate host خلال 36 ساعة. ويكبر الطفيل داخل كبد القوقعة، وينتج أعدادًا ضخمة من البنيات الكيسية، التي تتحرر بعد موت القوقعة. ويعطي طفيل واحد آلآف المذنبات cercariae لاستكمال دورة الحياة.

          الظواهر السريـرية Clinical features. يحدث شري urticaria بعد اختراق الجلد، ويستمر حوالي خمسة أيام. وتسمى (حكة السباح). وبعد فترة حضانة من 4-12 أسبوعًا، يحدث ارتفاع في درجة الحرارة في المساء، مع تعرق وربو وكثرة الكريات البيض leukocytosis وكثرة الحَمِضات eosinophilia. وفي العادة تمر فترة تمتد لعدة أشهر من دون أعراض قبل إطلاق البويضات مسببة العلامات والأعراض المبكرة الخاصة بصورة بيلة دموية نهائية غير مؤلمة. ويصاب الرجال بثلاثة أضعاف أكثر من النساء. وفي العادة يأتي المريض للاستشارة في مراحل متأخرة جدًا.

          فحص البول Examanation of the urine. تجمع آخر قطرات من عينة البول الصباحية وتنبذ centrifuged في وعاء جاف. وقد يستلزم الأمر الفحص في عدة أيام متتالية، غير أن النتيجة السالبة لا تستبعد البلهارسيا، خاصة في مرضى لم يعودوا يقطنون مناطق البلهارسيا.

          تنظير المثانـة Cystoscopy. اعتمادًا على طول الفترة التي بقي فيها المرضى من دون علاج، فإن التنظير يظهر واحدة أو أكثر مما يلي:

          درنات البلهارسيا الكاذبة pseudotubercles Bilharzia أول المظاهر الخاصة، وهي أكبر، وأكثر بروزًا وعددًا وأكثر اصفرارًا وأكثر تجمعـًا من الدرنات التدرنية (الشكل 58-42).

          عقيدات البلهارسيا Bilharzia nodules (الشكل 58-43)، وهي نتيجة لاتحاد الدرنات مع وجود خمج ثانوي. وهي أكبر ولونها رمادي أكثر من السابقة.

 

الشكل 58-42 درنات المنشقات (بلهارسية). (من ن. مقار.)

الشكل 58-43 عقد المنشقات (بلهارسيا). (من ن. مقار.)

 

          لطخات رملية Sandy patches، وهي نتيجة تكلس البويضات الميتة مع تنكس الظهارة فوقها. وتظهر لأول مرة حول فوهة حالب أو فوهتي الحالبين (الشكل 58-44). والتكلس الواسع من هذا النوع يشاهد في التصوير الشعاعي.

          التقرح Ulceration ناتج عن تخشر sloughing حليموم بلهارسي. والقرحة ضحلة (الشكل 58-45) تنزف بسهولة وتشيع أكثر ما يمكن في جدار المثانة الخلفي.

          التليف Fibrosis ناتج بالدرجة الأولى عن خمج ثانوي. وتقل سعة المثانة كثيرًا، وقد يوجد تقفع contracture في عنق المثانة.

          الحبيبومات Granulomas. وهي كتل بلهارسيا ناتجة عن تجمع العقيدات. وهي لاطئة sessile تنزف بسهولة عند اللمس.

          الحليمومات Papillomas تميز عن السابقة بكونها لها ساق أطول (الشكل 58-46). وتختلف في الحجم، وقد تكون وحيدة أو متعددة.

         

الشكل 58-44 بقع رملية. (من ن مقار.)

الشكل 58-45 قرحة منشقات (بلهارسيا). (من ن. مقار.)

 

 

 

 

 

 

 

الشكل 58-46 حليموم منشقات (بلهارسيا). (من ن. مقار.)

       

 

          السرطان Carcinoma نتيجة شائعة في حالات بلهارسيا المثانة الوخيمة والمهملة لعدة سنوات. وفي العادة لا تظهر في الحليموم، ولكن في القرحة، ولهذا فهي سرطانة حرشفية الخلية (نتيجة الحؤول metaplasia). وهي عادة متقدمة وتحتاج إلى استئصال المثانة استئصالاً جذريـًا (انظر قسم سرطان المثانة).

 

          المعالجـة Treatment. يمكن أن تلتئم الآفات 1-6 بالمعالجة العامة بدواء برازيكوينتيل praziquentel أو ميتريفونات metriphonate. وقد تمرّ عدة شهور كي تطرد البويضات الميتة، وحتى بعد عدة دورات من العلاج والتئام المثانة، فقد وجدت ديدان بلهارسيا حية في الجهاز البابي بعد فتح الجثة. وإضافة إلى المعالجة العامة، يعجِّل بالتئام التقرحات والحبيبومات البلهارسية استعمالُ التخثر الخفيف بنافذ الحرارة. أما الحليمومات والسرطانات البلهارسية فإنها لا تستجيب وتحتاج إلى نفس الطرق الجراحية المتبعة في الحليمومات والسرطانات غير البلهارسية.

المضاعفات الأخرى ومعالجتها

Other complications and their treatment

التهاب المثانة الجرثومي الثانوي Secondary bacterial cystitis. يوجد بكثرة، وتجب معالجته.

          الحصيات البولية Urinary calculi. خاصة المثانية والحالبية، وتتواجد أكثر بوجود آفات مثانية بلهارسية.

          تضيق الحالبين Stricture of the ureters يصيب آخر بوصة منهما. وكثيرًا ما يستجيب للتوسيع، ولكن قد يلزم أحيانًا إعادة زرع الحالب المصاب.

          التهاب المثانة والحويصلة المنوية Prostatoseminal vesiculitis.

          تليف المثانة وعنقها Fibrosis of the bladder and neck (الشكل 58-47)، يجب أن يعالج بنفس أسلوب معالجة الحالات من أصل غير بلهارسي.

 

 

الشكل 58-47 تقفع مثاني بلهارسي، مع جزر حالبي. (من هـ. طالب،  FRCS، بغداد.)

 

 

          تضيقات إحليلية بلهارسية Bilharzial urethral strictures كثيرًا ما تكون مصحوبة بنواسير. ويمكن شفاؤها فقط باستئصال مسارات الناسور ورأب الإحليل.


 

* جاي لي روي هانَر Guy LeRoy Hunner، 1868-1951. جراح أمراض نسائية، جامعة جون هوبكينز، بليتمور، الولايات المتحدة الأمريكية.

* ثيودور ماكسميليان بلهارز Theodor Maximillian Bilharz، 1825-1862. أستاذ علم الحيوان، القاهرة، مصر.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة