سلس واحتباس البول     INCONTINENCE AND RETENTIONOF URINE

احتبـاس البـول RETENTION OF URINE (الفصل 59)

قد يكون الاحتباس البولي حادًا أو مزمنـًا، ويؤدي الأخير في النهاية إلى احتباس بولي مفيض retention with overflow.

          السببيات Aetiology. أكثر الأسباب شيوعًا موجودة في (الجدول 58-1).

 

الجدول 58-1 أسباب احتباس البول الحاد الأكثر شيوعًا.

في الذكر

في الأنثى

في الطفل الذكر

 

انسداد دفق المثانة

رحم حامل منقلب للخلف

قرحة الصماخ مع تجلب scubbing

 

تضيق إحليلي بعد الجراحة

التصلب المتعدد

 

 

أسباب أخرى:

بعد التخدير الشوكي

التهاب إحليل أو بروستاة حاد

جلطة في المثانة

حصاة إحليلية

تمزق الإحليل

ضيق الصماخ

عصبي المنشأ (اصابة أو مرض حبل شوكي)

ونى atony عضلي بسبب تقدم العمر

انحشار البراز في المستقيم

ألم الشرج (استئصال البواسير)

معالجة حثيثة بعد الجراحة بالمسكنات

بعض الأدوية

هُراع hysteria

 

 

الاحتباس الحاد ACUTE RETENTION

المظاهـر السريـريـة Clinical features. المريض لم يخرج بولاً منذ عدة ساعات وغير قادر على ذلك. وفي الشخص النحيل يمكن مشاهدة الانتفاخ الناتج عن امتلاء المثانة (الشكل 58-8) وقد يكون الجس مؤلمـًا بشكل كبير وأصميا عند النقر فوق الارتفاق العاني. وتحدث نوبات من الألم الحاد بشكل دوري. وتجري محاولة للكشف عن سبب الاحتباس، وغالبًا ما يكون بسبب انسداد دفق المثانة، نتيجة فرط تنسج hyperplasia البروستاة الحميد أو سرطان البروستاة. ومن الأسباب الأخرى تضيق إحليلي أو مثانة حادة عصبية المنشأ (ربما كانت بسبب بروز قرص قَطـَني)، ولذا يجب فحص المنعكسات في الطرف السفلي والإحساس حول الشرج.

 

الشكل 58-8 راجَعَ هذا الرجل بسبب احتباس بولي وتظهر عنده مثانة ممتلئة.

 

          المعالجـة Treatment. إن المعالجة الصحيحة لمعظم المرضى هي إدخال قثطار إحليلي رفيع (12-14 فرنسي) وترتيب التدبير البولي التالي. وا‎احيانًا، نجد أن مريضًا قد احتبس البول عنده بعد عملية جراحية، يستطيع أن يبول إذا أعطي مسكنـًا ووضع في حمام ماء دافئ. وإذا ذكر المريض تاريخـًا جيدًا عن انسداد مخرج المثانة، عندها يبدو أن لا معنى لمحاولة الإجراءات التحفظية، ويجب إدخال قثطار مع استعمال الأسلوب المعقم التام. وبعد غسل اليدين والساعدين جيدًا، تلبس قفازات معقمة، وتغسل الأعضاء التناسلية الخارجية بلطف باستعمال محلول صابوني للتعقيم (سافلون Savlon) يدخل بعدها أنبوب مخدر موضعي (ليدوثيسين Lidothesin) بحذر في الإحليل (الاشكال 58-9 إلى 58-12)، مع تحذير المريض بأن ذلك سيسبب له إحساسًا بالقرص، ولكن إذا ما تم الحقن ببطء بواسطة ماسورة الأنبوب فيجب ألا يسبب ألمـًا.
ويجب تدليك الهلام إلى الخلف بشكل جيد لمحاولة تخدير المَصَرَّة والإحليل البروستاتي، وقد يفيد وضع ملقط لبضع دقائق. وبعدها يدخل قثطار إحليلي فولي
Foley ذاتي التثبيت (12- 14 فرنسي)

الشكل 58-9 تنظيف القضيب قبل القثطرة.

 

الشكل 58-10 إدخال المخدر الموضعي قبل إدخال القثطار.

في الإحليل بلطف مع شد القضيب. وفي المريضة الأنثى، يجب إبعاد الشفرين باستعمال الإصبع الأوسط وسبابة اليد اليسرى، والتي يجب أن لا تتحرك بعد إجراء التنظيف لمنع التلوث. وإذا افترض أن التضيق stricture ليس سبب الاحتباس، يجب أن يدخل القثطار عادة بسهولة إلى المثانة. وحالما يبدأ نزول البول في القثطار، يستحسن دفعه لبضعة سنتميترات أخرى إلى المثانة قبل نفخ البالون لتجنب عمل ذلك في الإحليل البروستاتي. ويجب ألا تلزم القوة. وأحيانًا قد يمنع الفص البروستاتي الأوسط دخول قثطار بسيط إلى المثانة. وفي مثل هذه الحالة يدخل قثطار منحن coude من دون صعوبة. وتترك المثانة لتنزح، ويوصل القثطار إلى نظام نزح مغلق. وفي الرجال، إذا لم يدخل القثطار إلى المثانة فإن ذلك يعزى عادة إلى خطأ في الطريقة، أو عدم تخدير، أو رضح للإحليل أو لوجود تضيق إحليلي.

          وإذا لم يمكن الدخول إلى المثانة بعد عدة محاولات لإدخال قثطار، يجب اتباع الخطة التالية حسب الظروف.

          الثقب فوق العانة Suprapubic puncture. يعمل الثقب فوق العانة بالقثاطر التجارية المتوافرة مثل سيستوفكس Cystofix أو قثطار بونانو Bonnano. وإذا لم تتوافر مثل هذه التجهيزات فإن استعمال إبرة ثقب قَطـَنية أو أبوكاث Abbocath أسلوب جيد لإسعاف الاحتباس الحاد إذا فشلت القثطرة. وإذا تركت المثانة لتمتلئ ثانية بعد ثقبها فقد يحصل تسرب إلى الفراغ حول المثانة.

          وأفضل طريقة هي وضع قثطار فوق العانة بعد تخدير الجلد، واللفافة، والفراغ خلف العانة بحقن 5, 0 بالمائة ليجنوكائين lignocaine. ويمكن التأكد من وضع الأبرة برشف المثانة. وبعدها تدخل إبرة لها لُمْعَة واسعة، ويمرر فيها قثطار رفيع (سيستوفكس) ويثبت بغرز. والخيار الآخر هو إدخال مبزل فوق عاني بلاستيكي وقنية لها شريط بلاستيكي جانبي يمكن نزعه بحيث تسمح بإدخال قثطار فولي (12 فرنسي) فيها، وينفخ البالون، ويسحب الشريط والقنية البلاستكية من القثطار (أداكاث Addacath).

          وإذا لم تتوافر هذه التجهيزات، يمكن إدخال قثطار في المثانة تحت البصر مباشرة من خلال شق صغير يعمل تحت تخدير موضعي، مع أنه لا يوجد ما يشجع على النصح بهذا الأسلوب إذا توافرت التجهيزات المستعملة عبر الجلد.

          استعمال أدوات الإحليل Urethral instrumentation (الفصل 60). قد يختار اختصاصي جراحة المسالك البولية المتمرس توسيع التضيق لمريض معروف أنه يشكو من تضيق إحليلي، أو يعمل تنظيرًا للإحليل في غرفة العمليات، ويقطع التضيق باستعمال مبضع الإحليل تحت البصر مباشرة، ويضع قثطارًا إحليليًا.

          ومن الأهمية بمكان تسجيل حجم البول المنزوح بعد قثطرة المثانة بسبب احتباس البول، وكذلك فحص بطن المريض بعد بضع دقائق من الإجراء، لأن الاحتباس قد يخفي أحيانًا أمراضـًا أخرى داخل البطن. إن الحالات مثل تمزق أمِّ دمٍ أبهرية أو مغص حالبي أو رتج قولوني colonic diverticulum ملتهب، تؤدي جميعـًا إلى حجم  بول قليل (ويعتقد خطأ أنه احتباس)، وألم في البطن.

الاحتباس المزمن CHRONIC RETENTION

يختلف هذا عن الاحتباس الحاد بأن تمدد المثانة ليس مؤلمـًا تقريبـًا. ومثل هؤلاء المرضى معرضون لتوسع السبيل البولي العلوي بسبب الضغط المرتفع في داخل المثانة الناتج من الثمالة البولية الكبيرة، والضغط العالي للمثانة الهادئة. ويحتاج مرضى الاحتباس المزمن بسبب انسداد دفق المثانة bladder outflow obstruction الذي يعرَّف بصورة اعتباطية كثمالة أكثر من 300 مل، ويجب أن تحول على عجلٍ لعملية قطع البروستاة. ويتعرض المرضى الذين يكون كرياتنين المصل عندهم أكثر من 200 ميلي مول/لتر إلى خطر الإدرار الذي يعقب الانسداد إثر قثطرتهم ويحتاج هؤلاء المرضى إلى مراقبة دقيقة لتعويض خسارة البول غير المناسبة بإعطاء ملحي saline بالوريد، كما أنهم معرضون لخطر البيلة الدموية حيث ينكمش فجأة السبيل البولي الذي كان متمددًا. وعلى كل حال فلا داع لمحاولات تخفيف الضغط ببطء بسطم القثطار بشكل متقطع.

 

الشكل 58-11 استعمال ملقط قضيبي للتأكد من مضي وقت كاف يسمح للمخدر بالعمل قبل إدخال القثطار.

 

الاحتباس البولي المفيض Retention with overflow

في هذه الحالة لا يسيطر المريض على بوله، وتنزل كميات صغيرة من البول بشكل لاإرادي من وقت لآخر من مثانة متمددة. وقد يعقب احتباسـًا حادًّا مهملاً، أو احتباسـًا مزمنـًا. يطلق على الاحتباس المفيض أيضًا اسم السلس incontinence وضخامة البروستاة. وتشابه المبادئُ العامة التي تحكم معالجة هذه الحالة المبادئَ التي تنفذ في الاحتباس الحاد.

 

الشكل 58-12 مجموعة مختارة من قثاطر سيليكونية.

 

القثاطر المستقرة ونظام النزح القثطاري المغلق

INDWELLING CATHETERS AND CLOSED SYSTEMS OF CATHETER DRAINAGE (الشكل 58-13)

 

يمكن خفض نسبة وقوع الخمج الصاعد بصورة ملحوظة، بعد القثطرة بتوصيل القثطار (الإحليلي أو  فوق العاني أو العجاني) إلى أنبوب معقم، متصل بكيس تجميع معقم، وحصر استعمال الغسيل عند حصول احتباس بخثرة دموية فقط. وعند إبقاء قثطار لمدة 5 أيام أو أكثر، فإن حدوث درجة من التهاب الإحليل أو البيلة الجرثومية أمر محتمل، مع أن هذا قد قل كثيرًا بعد استعمال قثاطر من مواد بلاستيكية غير مهيجة بديلة للمطاط - مثل سيلاستيك silastic. وعند تغيير القثطار بوجود التهاب إحليل نشط هناك خطر انتشار الخمج من الإحليل الأمامي إلى الخلفي ومنه إلى أجزاء أخرى واسعة في الجهاز البولي التناسلي وكذلك حدوث تجرثم الدم bacteraemia. وفي مثل هؤلاء المرضى، يجب أن يتم تغيير القثطار تحت غطاء من صادَّةٍ مناسبة بشكل اتقائي.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

الشكل 58-13 كيس سيمبلا Simpla الحديث، الذي يستعمل لنزح  المثانة المستمر (يجب أن تلبس الممرضة التي تفرغ الكيس قفازات نبوذ disposable لتجنب تلويث اليدين بالجراثيم). ومن مساوئ الأنبوب البلاستيكي أنه قد يكون قاسيـًا يتعذر حلبه.

 

أشكال خاصة من احتباس البول

SPECIAL FORMS OF RETENTION OF URINE

احتباس البول بعد الجراحة Postoperative retention of urine

يمكن مصادفة احتباس البول بعد أية عملية جراحية، ولكن بشكل خاص بعد العمليات على القناة الشرجية والمنطقة العجانية perineal، والاحتباس البولي شائع بعد العمليات على أحشاء الحوض (أحيانـًا بسبب تضرر الضفيرة الحوضية pelvic plexus أو أسباب أخرى غير محددة) حيث إنه يمكن التنبؤ به عادة بإدخال قثطار قبل العملية أو عند انتهائها.

          وإذا كان المريض رجلاً مسنـًّا، يجب أن يشك بانسداد بروستاتي كان مخفيًّا إلى ذلك الوقت. والعديد من المرضى لا يتمكنون من التبول في وضع الاضطجاع أو الجلوس في السرير. وقد يغيب عن البال احتباس البول في مريض تناول مسكنات مفرطة، مما قد يسبب له تمددًا مفرطـًا في المثانة، الأمر الذي قد يؤدي إلى خلل طويل الآمد في عملية التبول. وهذا شائع بشكل خاص في عمليات استبدال مفصل الفخذ في المرضى المسنين وذلك لتردد جراحي العظام المعروف في قثطرة المرضى.

          المعالجة Treatment. يجب أولاً تطمين المريض، وتأمين خصوصيته. وإذا أسند المريض أو سمح له بالجلوس على حافة السرير، فغالبًا ما يتمكن من إفراغ مثانته. وصوت الماء الجاري يساعد كثيرًا. وإذا سمحت الظروف، فإن حمامًا دافـئـًا يساعد كثيرًا. وإذا لم يستطع المرضى التبول بعد محاولة معقولة فيجب قثطرتهم مؤقتًا.

          الاحتباس الحاد بسبب الأدويـة Acute retention due to drugs. يوجد عدد من الأدوية التي تسبب احتباس البول أو تساعد في حدوثه. فمضادات الهستامين ومضادات فرط ضغط الدم ومضادات الفعل الكولوني anticholinergic ومضادات الاكتئاب  ذات الحلقة الثلاثية tricyclic antidepressents ومركبات الأيسونيازيد isoniazid (أدوية كيماوية لمعالجة السل)، قد تكون جميعـًا وراء حدوث الاحتباس البولي الحاد.

 

تدبير المثانة المعتلة عصبيـًا

Management of the neuropathic bladder

تحدث الصدمة الشوكية مباشرة بعد إصابات الحبل الشوكي، التي ربما تستمر لمدة أيام أو أسابيع أو حتى شهور. وفي هذه الحالة تكون عضلة المثانة مشلولة، وتتمدد المثانة ويحدث سلس مفيض، وهذا يؤدي إلى تضرر عضلة المثانة والخمج وفي النهاية إلى القصور الكلوي. ولتدبير ذلك يجب تنفيذ مايلي: 

1. يجب إفراغ المثانة سواء بواسطة القثطرة المتقطعة بأسلوب معقم مرتين إلى ثلاث مرات يوميـًا، أو بواسطة قثطار مستقر indwelling بشكل نزح مستمر، مع التأكد بأن المريض يفرغ حجمًا كبيرًا من البول ( 3 ليترات) يوميـًا لمكافحة الخمج. وحاليًا يفضل استعمال القثطرة المتقطعة بمجرد تحريك المريض بعد تثبيت الإصابة الشوكية.

2. يجب أن يقدر المستوى العلوي للآفة العصبية بواسطة تحديد مستوى فقدان الحس والحركة. وقد يمتد نخر الحبل الشوكي الإقفاري إلى مسافة مختلفة تحت مستوى الإصابة الأعلى.

وعندما يكون فقدان الحس تحت مستوى إصابة الحبل تامـًا فإن احتمال الشفاء بعيد، ومن جهة أخرى، فقد تستعيد الآفاتُ غيرُ التامةِ الوظيفةَ الجسديةَ ووظيفةَ المثانة.

3. تشير سلامة المنعكسات البصلية الكهفية bulbocavernosus والشرجية إلى سلامة الحبل والأعصاب العجزية. وفي مثل هذه الحالات قد تحدث تقلصات مثانية انعكاسية، مع أنها قد تكون غير كافية لإفراغ المثانة بشكل تام وإذا كانت هذه المنعكسات غائبة، وكانت هناك خسارة حسية دائمة في المنطقة العجانية فمعنى ذلك أن الحبل العجزي أو ذيل الفرس cauda equina قد تأذى. وقد تتولد في هذه الظروف مثانة غير قابلة للتقلص. وقد يكون هناك فقدان حسي أو حركي أو كلاهما في آفات ذيل الفرس.

4. يجب عمل تقييم حركي بولي urodynamic شامل لوظيفة المثانة حالما تصبح الإصابة مستقرة (انظر لاحقـًا).

 

          وبمساعدة الأساليب البولية الحركية urodynamics techniques، يمكن الحصول على تقييم أدق لنشاط عضلة المثانة والمَصَرَّة، وللجانب الحسي للمنعكسات التي تضبط عملية التبول، ويمكن تقدير أوجه مختلفة لوظيفة المثانة بدقة، بما في ذلك كفاية إفراغ المثانة، وسعتها والضغط أثناء الامتلاء وكذلك حصول حصر البول، مع علاقة ذلك بمدى ومستوى الأذى العصبي. وقد تحدث عدة أنواع من خلل المثانة.

          وتمكن نتائج هذه الدراسات اتخاذ القرارات بما يجب أن يعمل لتدبير المثانة التالي، والهدف الرئيسي منع حصول ضرر للسبيل العلوي بتشجيع إفراغ المثانة جيدًا ومنع الخمج. ويمثل ما يلي النمط النموذجي لوظيفة الكلوة فقط.

          آفات فوق قطعة الحبل الصدرية العاشرة Lesions above cord segment T10 . تكون عند المرضى المصابين بهذه الآفة مثانة العصبون المحرك العلوي upper motor neurone مع منعكسات سليمة جميعًا، ولكنها معزولة عن السيطرة والإحباط العلويين. وهؤلاء المرضى معرضون لخطر خلل المنعكسات المستقل.

 

          الإفراغ Emptying. المثانة قلوصٌ contractile عادة، ولكن انعدام حدوث إحباط متناسق لآلية المَصَرَّة البعيدة (خلل تآزر عضلتي المثانة والمَصَرَّة detrusor-sphincter dyssynergia)، سبب لأن تكون التقلصات غالبـًا بضغط عال وغير مؤثرة في حصول إفراغ تام للمثانة. ويكون عنق المثانة مفتوحـًا عند هؤلاء المرضى وإذا تركت الحالة من دون علاج تصاب السبل العليا من المثانة الممتلئة بشكلٍ مزمن والضغط العالي في داخل المثانة. وقد ينتج مَوَه كلوي أو قصور كلوي.

          السـعة Capacity. تنقص عادة بعد بضع سنين، مع تطور التربُّق trabeculation وظهور المثانة بمنظر ‘شجرة التـنوب fir tree’. وكثيرًا ما يكون ضغط المثانة عاليـًا، ويشير إلى أطوار من الارتفاعات العالية، حيث تحاول المثانة أن تتقلص وتفرغ ضد آلية المَصَرَّة المتشنجة.

          الضبـط Control.لا يوجد حصر continence عند هؤلاء المرضى في أثناء أطوار التقلصات العالية الضغط، لأن مقاومة المَصَرَّة تنقص فجأة مما يسمح بتسرب بولي.

          وتعتمد معالجة المرضى على التقييم البولي الحركي urodynamic. ويجب أخذ الحذر الدائم من المَوَه الكلوي. ويتم ذلك بتصوير الجهاز البولي الوريدي أو تخطيط الصدى المتتابع، والاستقصاءات البولية الحركية المنتظمة ضرورية. ويمكن تدبير المريض الذي يمكنه إفراغ مثانته بشكل تام، والذي لديه  سعة معقولة مع سبل عليا طبيعية، بواسطة نزح الرفال condom. أما الذي لا يفرغ مثانته بصورة تامة، ولديه سعة جيدة فيمكن تدبيره بواسطة قثطرة نظيفة متقطعة CISC[1]. ويحتاج الذين لديهم تفريغ قليل وسعة صغيرة وتوسع في السبيل العلوي إلى معالجة إضافية، وهذه قد تشمل بضع الصماخ meatotomy بالتنظير والنزح بالرفال condom في الرجال، بهدف إفراغ المثانة تمامـًا بضغط قليل، أو إعادة بناء المثانة وتغييرها بقِطَعٍ معوية وتركيب مصرات صنعية، آخذين بعين الاعتبار حركة المريض ودوافعه.

          آفـات تشمل مخارج الأعصاب الودية الصدرية 11 و12 والقَطَنية 1 و2 Lesions involving the sympathetic outflow T11, T12, L1, L2. هؤلاء المرضى يشبهون المجموعة السابقة، ولكن قد يكون عندهم زيادة في مقاومة الدفق. وقد تقدم محصرات ألفا الأدرينالية الفعل a-adrenergic blockers المساعدة.

          تلف المركز العجزي، عجزي 2 و3  و4 وأفات ذيل الفرس Damage to the sacral centre S2, S3, S4 and cauda equina lesions. ويكون عند هؤلاء المرضى مثانة العصبون الحركي السفلي lower motor neurone lesion بشكل أساسي.

 

          الإفـراغ Emptying. عضلة المثانة لاقلوص acontractile بسبب إصابة التعصيب اللاودي. وقد يؤدي شد البطن والضغط على المثانة من خلال جدار البطن إلى إفراغ مثاني معقول. وفي هذه الأيام، إن أساس التدبير استعمال القثطرة الذاتية النظيفة المتقطعة التي عممها لابيدس* والتي تستلزم ان يدخل المريض أو المريضة قثطارًا نظيفـًا، ولكن غير معقم، كل ساعتين   أو ثلاث ساعات للتأكد من إفراغ المثانة. وقد يكون عند بعض المرضى إحساس بالامتلاء عبر الأعصاب الخثلية hypogastric إذا كانت العقد الصدرية 11 و12 سليمة.

          السعـة Capacity. قد تكون سعة المثانة جيدة، غير أنه قد يكون عند هؤلاء المرضى ضغط مثاني عال في حالة الركود، وزيادات توترية عالية في أثناء الملء، وهذا يعني أنه يوجد خطر على السبيل البولي العلوي إذا كان الإفراغ غير تام. ويكون عنق المثانة عادة مفتوحـًا، وقد تكون آليات المَصَرَّة القاصية مشلولة، ولكن مع وجود مقاومة إحليلية ثابتة تمنع إفراغ المثانة الجيد  بشد عضلات البطن. والجزر reflux المثاني الحالبي شائع، وكثيرًا ما يسبب تأذي السبيل العلوي في الحالات المهملة.

          السيطرة Control. هناك حصر continence معقول للبول في المرضى الذين يستطيعون الحصول على إفراغ كاف للمثانة بواسطة القثطرة الذاتية النظيفة.

          الاحتباس البولي المثابر بعد استئصال المستقيم أو استئصال الرحم الجذري Persistent retention of urine following excision of the rectum or radical hysterectomy. يحدث تأذي الضفيرة الخثلية hypogastric plexus في 10-15 بالمائة من المرضى الذين يجرى لهم استئصال جذري للمستقيم بسبب السرطان، ويؤدي إلى العنانة في الرجال واضطراب وظيفي عصبي المنشأ للمثانة. وهذا الاضطراب المثاني الوظيفي يشبه آفة ذيل الفرس، غير أن الضغط في أثناء الملء يميل لأن يكون عاليـًا، مما يؤدي إلى زيادة في السلس وخطر أكبر على السبل العلوية. وفي مرضى آخرين، يكون الاحتباس نتيجة بسيطة لانسداد دفق المثانة. وأفضل خطة هي قثطرة المريض بقثطار سيليكون 14 فرنسي، لتوفير فترة من الراحة بعد الجراحة، ومن ثم يجري استقصاء بولي حركي يميز بين الحالتين. فالأولى تحتاج إلى معالجة لوقت طويل بالقثطرة الذاتية النظيفة، بينما تستجيب الثانية بشكل جيد إلى قطع البروستاة عبر الإحليل.

 

سلـس البول INCONTINENCE OF URINE

يعتمد الحصر continence البولي السوي على عدة عوامل. وهذه تشمل حركة سوية ووظيفة دماغية سوية تسمح بإدراك الظرف المقبول للتبول من الناحية الاجتماعية، وإحساسًا مثانيـًا سويـًا، وتقلصـًا سويـًا وإراديـًا لعضلة المثانة ينتج إفراغًا جيدًا للمثانة، وآلية مَصَرَّة متوافقة سوية ترتخي بصورة مناسبة في أثناء التقلص الإرادي لعضلة المثانة كي يسمح بإفراغ المثانة جيدًا، وتشمل أيضـًا سعة جيدة للمثانة وضغوطـًا طبيعية منخفضة في أثناء الملء. وهذا كما هو واضح توازن جيد، وقد تسبب السلسَ عدةُ عوامل.

          وقد يساعد في ذلك تاريخ مرضي وفحص سريري دقيقان، ولكن يظهر أنه من الضروري إجراء اختبارات بولية حركية urodynamic لمعظم المرضى إذا ما اقترح التدخل الجراحي. ويجب زراعة البول لاستبعاد الخمج، كما يجب قياس الكرياتنين في المصل. وقد يكون مناسبًا الحصول على رؤية تشريح السبيل البولي بواسطة تصوير الجهاز البولي الوريدي مع أن تخطيط الصدى كثيرًا ما يعطي تفاصيل كافية في كثير من الأحيان.   

 

الاختبارات البولية الحركيةUrodynamic testing

مفتاح التدبير العملي للاضطراب الوظيفي للسبيل البولي السفلي يكمن في الاستقصاءات البولية الحركية. والمبدأ هو محاكاة امتلاء المثانة وإفراغها صنعيـًا والحصول في أثناء ذلك على قياسات الضغط (الشكل 58-14).

 

الشكل 58-14 دراسة بولية حركية.

 

          يحضر المريض ومثانته ممتلئة، ويترك في مكان خاص ليبول من أجل قياس أعلى معدل جريان بولي. وبعد التبول، تقاس الثمالة البولية بتخطيط الصدى لتقييم الإفراغ الكامل للمثانة. ويتضمن الاختبار البولي الحركي إدخال زوجين من القثاطير الصغيرة، أو قثطار له لـُمْعتان، إلى المثانة بأسلوب طاهر. وهذا يسمح بإدخال ملحي أو وسيط التباين إلى المثانة بمعدل 50 مل/الدقيقة، بينما يجري تسجيل مستمر للضغط في داخل المثانة عن طريق محول طاقة. وللحصول على ضغط حقيقي للعضلة المثانية، تلزم قناة ضغط ثانية لتقييم الضغط في داخل البطن، والذي يقاس عادة بواسطة بالون صغير في المستقيم أو المهبل. وتملأ المثانة إلى أن يقول المريض إنه ممتلئ. إن انغلاق عنق المثانة، والتسرب البولي في أثناء التبول أو في أثناء أطوار ضغط عضلة المثانة الدافقة detrusor (عدم استقرار العضلة) يُستقصى بواسطة تصوير شعاعي. وهذه الاختبارات لا يمكن الاستغناء عنها فيما يلي:

1. تمييز السلس الكربي stress incontinence الحقيقي (وسببه ضعف المَصَرَّة) من عدم استقرار العضلة الدافقة في النساء (الشكل 58-15).

2. تصنيف اضطراب المثانة عصبي المنشأ.

3. تمييز انسداد دفق المثانة من عدم استقرار العضلة الغامض المنشأ في الرجال.

4. استقصاء السلس.

    وتتسع المثانة الطبيعية لما يقارب 400 - 500 مل عند ملئها بملحي تحت درجة حرارة الغرفة. ويجب أن تكون الزيادة في ضغط المثانة أقل من 15 سم ماء. إضافة إلى ذلك، يجب ألا تشاهد

 

الشكل 58-15 جزء من تخطيط بولي حركي، في شخص يستطيع السير، وعند الملء الطبيعي. يظهر الضغط المستقيمي باللون الأحمر، وضغط المثانة بالأزرق، وتخطيط عضلة المثانة المطروح بالأسود. والتخطيط البرتقالي هو النتاج على حافظة الكترونية تسجل التسرب البولي. ويظهر تأثير السعال في إحداث تسرب بولي من دون زيادة ضغط العضلة المطروح: وهذا هو سلس كرب stress incontinence حقيقي.

زيادة ضغط طورية. ويجب ألا يزيد ضغط الإفراغ العادي في الرجال على 60 سم ماء وحوالي 40سم ماء في النساء، مع معدل جريان ما بين 20-25مل / ثانية.

           وفيما يلي الشذوذات الشائعة التي تشاهد عند الدراسة البولية الحركية في السلس:

          زيادات طورية Phasic increases. تعطي إحساسات بإلحاح التبول والسلس الإلحاحي (عدم استقرار العضلة، الشكل 58-16). ويوجد هذا الشذوذ عند مرضى اضطراب المثانة العصبي المنشأ مثل التصلب المتعدد multiple sclerosis أو مرض باركنسون* أو بعد السكتة stroke أو في أنواع معينة من الإصابة الشوكية، وعندها تسمى العضلة الدافقة مفرطة المنعكسات detrusor hyperreflexia، وإضافة إلى ذلك، يوجد لدى حوالي 50 بالمائة من الرجال الذين لديهم انسداد في الدفق عدمُ استقرار عضلة المثانة، وفي حوالي نصف هؤلاء يختفي عدم الاستقرارهذا بعد قطع البروستاة. وعدم استقرار العضلة الغامض شائع ويجب تمييزه من السلس الكربي الحقيقي في النساء قبل إجراء عمليات تعليق عنق المثانة.

 

الشكل 58-16 جزء من تخطيط بولي حركي لشخص يستطيع المشي وفي حالة الملء الطبيعي. الضغط المستقيمي باللون الأحمر، وضغط المثانة بالأزرق، وضغط العضلة المطروح بالأسود. والتخطيط البرتقالي هو النتاج على حافظة الكترونية تسجل التسريب البولي. يبين النشاط الطوري، وهو عبارة عن عدم استقرار العضلة المتسبب بالسلس الإلحاحي.

 

          ويعرف السلس الكربي الحقيقي Genuine stress incontinence  بأنه تسرب بول يحدث في أثناء زيادة الضغط المثاني، عندما يكون سببه الوحيد زيادة الضغط البطني، وليس بسبب زيادة ضغط عضلة المثانة (الشكل 58-17). وسببه ضعف المَصَرَّة.

         

الشكل 58-17 تخطيط صدى يبين ثمالة بولية كبيرة بعد الافراغ.

 

          الاحتباس البولي المزمن مع سلس مفيض Chronic uninary retention with overflow incontinence. ويميز ذلك عندما يكون حجم الثمالة البولية كبيرًا، (الشكل 58-17). ويصحبه عادة ضغط عال في أثناء ملء المثانة.

          انسداد دفق المثانة Bladder outflow obstruction ويصحبه ضغوط إفراغ مثانة عالية تزيد على 90 سم ماء (الشكل 58-18) ومعدلات جريان بولية منخفضة.

          اضطراب وظيفة المثانة العصبي المنشأ Neurogenic bladder dysfunction.

 

أسبـاب السلـس Causes of incontinence

هناك عدة طرق لتقييم أسباب السلس. وفيما يلي أسلوب وظيفي جيد.

          مشاكل ضبط اجتماعية Problems of social control. كثيرًا ما يكون عند المصابين بمرض الزهايمر* أو مرض باركنسون أو الخرف بسبب احتشاء متعدد multi-infarct dementia سلسٌ بولي بسبب فرط المنعكسات غير المثبطة لعضلة المثانة مع ضعف الإدراك الاجتماعي.

          مشاكل تخزين Storage problems. يمكن أن يحصل سلس عند مرضى لديهم مثانة سعتها صغيرة ناتجة عن تليف بسبب التدرن أو الالتهاب المثاني الخلالي. ويمكن أن يحصل سلس أيضـًا للذين لديهم سعة وظيفية صغيرة بسبب عدم استقرار شديد غامض السبب في العضلة المثانية أو اضطراب مثاني عصبي المنشأ أو خمج بولي.

          نقص شديد في إفراغ المثانة Significantly impaired bladder emptying. كثيرًا ما يكون عند مرضى الاحتباس المزمن أو المرضى ببعض أنواع الاضطراب المثاني الوظيفي العصبي المنشأ سعةٌ مثانية وظيفية صغيرة مع نشاط مفرط في العضلة المثانية يسبب السلس بالرغم من وجود أحجام ثمالة بولية كبيرة.

          ضعف المَصَرَّة Weak sphincter. إن عند مرضى السلس الكربي الحقيقي الذي تسببه ولادة طويلة أو تلف في آلية المَصَرَّة القاصية أو بعد قطع البروستاة أو باضطراب وظيفي للمثانة عصبي المنشأ، نقصـًا في وظيفة المَصَرَّة يؤدي إلى سلس كربي. وتؤدي أيضا أسباب ولادية مثل المبال الفوقاني epispadius إلى ضعف المَصَرَّة.

          التسريب من النواسير Leakage from fidtulas أو ازدواجية السبيل العلوي مع حالب منتبذ.

          ويمكن تقسيم الأسباب الشائعة إلى مجموعة ذكور ومجموعة إناث ومجموعة مختلطة

          الذكـر Male. احتباس مزمن مفيض Chronic uninary retention with overflow سبب شائع وينتج عن ضخامة البروستاة الحميدة وسرطانة البروستاة وتضيق الإحليل، وينتج في الشبان

 

الشكل 58-18 تخطيط بولي حركي سوي يبين ضغط عضلة المثانة في أثناء الإفراغ. كان هناك تغير في المقياس لأن الضغط كان عاليا، تزداد ضغوط الإفراغ مع معدل دفق منخفض مما يشخص انسداد دفق المثانة.

بسبب ضخامة عنق المثانة. ويكمن مفتاح التشخيص في تاريخ التردد الطويل عند التبول، مع تيار بولي ضعيف، وسلس تقاطر dribbling incontinence في النهار وفي الليل، مضافًا إلى ذلك مثانة متمددة. وقد يبين الفحص رؤية مثانة متمددة، وغياب الثنية فوق العانية، كما يمكن جس المثانة المتمددة أو نقرها. وقد يكون من السهل تشخيصها بتخطيط الصدى لتقييم حجم الثمالة البولية. أما المعالجة فقد شرحت في الفصل المتعلق بالبروستاة.

         

          بعد قطع البروستاة Postprostatectomy. قد يحدث السلس بسبب إصابة آلية المَصَرَّة الخارجية التي ربما يكون سببها جراحة غير متقنة. ويبين التقييم البولي الحركي ضعف المَصَرَّة الحقيقي. والسبب الأخر للسلس هو عدم استقرار عضلة المثانة الغامض السبب، مع أن لدى مثل هؤلاء المرضى في أحيان كثيرة أعراضـًا مهيجة هامة قبل البروستاة، والتي يجب تحديدها واستقصاؤها بالدراسات البولية الحركية قبل عملية قطع البروستاة.

          الأنثـى Female. أهم سبب لتسرب البول عند النساء هو السلس الكربي الحقيقي، مع أن النواسير المثانية الإحليلة بسبب ولادة مهملة شائعة جدًا في بعض مناطق العالم. والسلس الكربي الحقيقي حالة ثانوية لضعف آلية المَصَرَّة القاصية إضافة إلى ارتخاء أرضية الحوض. ويوجد عادة في متكررات الولادة mutiparous مع تاريخ ولادة متعسرة، وكثيرًا ما يصحب استعمال الملقط. وقد يوجد في النساء الشابات اللاتي يمارسن الألعاب البهلوانية، وكذلك اللاتي لديهن مبال فوقاني epispadius. والأعراض النموذجية هي الشكوى من نزول البول في أثناء السعال أو الضحك أو العطس أو عند تغيير مفاجئ في وضع الجسم. وقد تتغير الأعراض مع الدورة الدموية. ويمكن قياس الخسارة البولية في مجموعة اختبارات نموذجية مع 300 مل من السائل في المثانة. ففي حالة السلس الكربي الحقيقي تتراوح خسارات السائل بين 10 و50 مل. ويكثر تكرار التبول والإلحاح عند هؤلاء المريضات حيث إنهن يذهبن للتبول عدة مرات لتجنب السلس.

          وعلى كل حال، إن عدم استقرار عضلة المثانة الغامض السبب قد يشبه بصورة وثيقة جدًا السلس الكربي الحقيقي، وقد يوجدان معًا. ومن المهم عمل تشخيص دقيق يسبق الجراحة بواسطة القياسات البولية الحركية. ونتيجة الجراحة في النساء اللاتي لديهن عدم استقرار العضلة الغامض السبب أسوأ بكثير.

          وكثيرًا ما يمكن السيطرة علىالدرجات البسيطة من السلس الكربي البولي بتعليم المريضة مجموعة من التمارين لأرضية الحوض. ولكن إذا فشل ذلك، تستدعى الجراحة، وأحسن عملية نموذجية هي عملية بيرش* لتعليق المهبل Burch colposuspension.

          وتجرى هذه العملية والمريضة في وضع لويد-ديفز*، من خلال شق فانينشتايل*. ويتم تحديد اللفافة المهبلية بإزاحة المثانة عن المهبل، وتوضع ثلاث غرز في كل جانب بين اللفافة المهبلية والرباط الحرقفي العاني ileopubic. ويغرز قثطار فوق العانة. وتصلح هذه العملية درجات بسيطة من القيلة المثانية cystocele. وصعوبات الإفراغ كثيرة ولكنها مؤقتة. ويفضل تحذير النساء اللاتي لهن مثانات لها سعة كبيرة وضغوط إفراغ منخفضة، من أن هذه المضاعفة قد تحصل، وقد تلزمهن المعالجة بالقثطرة الذاتية المتقطعة النظيفة. والعملية ناجحة جدًا في معالجة السلس الكربي الحقيقي، بنتائج جيدة لمدة سنة في 90 بالمائة، وتستمر كذلك في حوالي 80 بالمائة من الحالات بعد خمس سنين. ويمكن في هذه الأيام، إجراء تعليق عنق المثانة بالإبرة عبر المنظار، ولكن ذلك أقل نجاحًا من العملية المفتوحة.

 

الأسباب الشائعة عند الجنسين Common to both sexes

 

عدم استقرار عضلة المثانة الغامض السبب Idiopathic detrusor instability. هذه حالة شائعة جدًا. وقد تحدث زيادات طورية في ضغط المثانة في أثناء الملء في مرضى يبدون عاديين (غموض السبب)، أو قد توجد في عدة حالات تشمل اضطرابـًا وظيفيـًا عصبيَ المنشأ (ويسمى عندها فرط منعكسات العضلة)، وانسدادَ دفق المثانة. وقد يكون استقرار العضلة الغامض السبب من دون أعراض، ولكنه يؤدي عادة إلى التكرار والإلحاح والسلس الإلحاحي وزيادة التبول الليلي أو السلس الليلي (بول الفراش)، وذلك حسب شدة عدم الاستقرار. ويجب تمييزه من السلس الكربي الحقيقي ومن انسداد دفق المثانة لأن عملية تعليق المهبل أو قطع البروستاة لها نتائج سيئة في مرضى عدم استقرار العضلة الشديد الغامض السبب. ويرغب معظم جراحي المسالك البولية في استبعاد الخمج أو التدرن أو السرطانة في موضعها in situ بعمل مزرعة للبول وفحص خلوي وتنظير المثانة والتأكد من التشخيص بعمل استقصاء بولي حركي. والمعالجة الرئيسية هي استعمال أدوية مختلفة مضادة للفعل الكولوني anticholinergic (بروبانثلين Propantheline وأوكسي بيوتنين Oxybutynin وأميتربتلين Amitriptyline). أما الأعراض الشديدة التي لا تنفع معها المعالجة التحفظية المعتادة والتي قد تؤدي إلى اختلال كبير في نوعية الحياة فقد يلزمها معالجة أكبر مثل رأب المثانة بالأمعاء.

 

          ولاديـة Congenital: انتباذ المثانة والمبال الفوقاني epispadius الوخيم والدخول الشاذ لحالب منتبذ أقصى من المَصَرَّة أو إلى داخل المهبل في النساء يجب أن يؤدي نظريًا إلى سلس بولي تام. وقد نوقش هذا الموضوع في الفصل 57.

          الـرضـح Trauma.  قد يؤدي الرضح إلى انفصام الآعصاب المغذية للمثانة أو الإحليل، أو إلى تكون ناسور، سواء كان من جراحة حوضية أو يرافق كسر الحوض.

          الخمـج Infection. خمج السبيل البولي البسيط، خاصة في النساء، قد يكون كافيـًا لإحداث سلس بولي. ويجب أن يعجل بالتشخيص وجود تاريخ مرضي وتكرار التبول وحرقة البول والحمى. وقد تكون المثانة إيلامية سواء جرى جسها من فوق العانة أو من خلال المهبل. وتستقر الأعراض عادة بعد دورة من الصادَّات، ولكن يجب إجراء استقصاءات إضافية للسبيل البولي عند رجعة الخمج.

          الأورام Neoplasia. قد تؤدي أورام الحوض، خاصة سرطانة عنق الرحم عند المرأة والبروستاة عند الرجل، إلى غزو آلية المَصَرَّة مباشرة مما يسبب السلس، وأحيانًا يحدث ناسور عند النساء.

 

          ويمكن تصنيف الأسباب الأخرى إلى عصبية المنشأ وعوامل نفسية وسعة مثانية صغيرة ومحدثة بالأدوية.

 

السلس العصبي المنشأ Neurogenic incontinence

جرى بحثه في الفقرة السابقة. وأسبابه الشائعة هي:

                   · الثدن النخاعي Myelodysplasia

                   · تصلب متعدد Multiple sclerosis

                   · إصابات الحبل الشوكي Spinal cord injuries

                   · سوء الوظيفة الدماغية (حادث وعائي دماغي، خَرَف)

                   · مرض باركنسون (شلل هياج)

 

          تؤدي هذه الحالات إلى مجموعة من اضطراب عصبية المنشأ في وظيفة المثانة، ويصحبها في كثير من الأحيان نقص في القابلية للحركة. والاستقصاء الدقيق لكل السبيل البولي مطلوب دائمـًا. وتحتاج المعالجة إلى عمل توازن دقيق بين منع المَوَه الكلوي من ضغط مثاني عال شاذ وبين المحافظة في نفس الوقت على الحصر continence البولي, وأساس التدبير هوالتقييم البولي الحركي الدقيق لإفراغ المثانة والسلس، وكذلك المخاطر على السبيل العلوي. ويجب أن يقيم السبيل العلوي بصورة منتظمة بتخطيط الصدى. وتقييم قابلية المريض للحركة، وذكاءه ودوافعه أمور حيوية. والأمور المهمة التي يجب تقييمها بوليًا حركيًا هي:

1. إفراغ المثانة.

2. سعة المثانة وضغط المثانة خلال الملء

3. الحصر continence.

 

          والطريقة النموذجية للتعامل مع ضعف الإفراغ هي استعمال القثطرة الذاتية المتقطعة النظيفة. وفي المرضى المسنين الذين لا يستطيعون الحركة، قد يكون أحيانًا تثبيت قثطار إحليلي، أو قثطار فوق العانة، أو قناة لفائفية ileal conduit محولة للخارج، أمرًا مقبولاً، أو يمكن التفكير بتنفيذ بضع المَصَرَّة عبر المنظار أو استعمال الرفال condom.

          وفي السابق كان المرضى الذين لديهم سعة مثانية وظيفية صغيرة (أقل من 150 مل) وزيادة ضغط عال في أثناء الملء (أكثر من 25 مل ماء) مع ثمالة كبيرة الحجم، معرضين لخطر كبير لتوسع السبيل العلوي، وقد أجري لهم في الماضي بضع المَصَرَّة بالمنظار. وعلى كل حال حدثت تغيرات كبيرة في تدبير المرضى القادرين على الحركة، الذين لديهم دوافع جيدة مع نقص في إفراغ المثانة أو مع مثانات معرضة لخطر كبير. ومثل هذه المعالجة تشمل تقويمًا كبيرًا للمثانة، وتغيير المثانة المعرضة للخطر بدرجة عالية ببديل ذي ضغط منخفض يصنع من قِطْعَةٍ معوية مفرودة؛ وكثيرًا ما يكون ذلك مصحوبـًا في العادة مع جراحة لعنق المثانة باستعمال مَصَرَّات بولية صنعية أو تعليق المهبل. وتحتاج مثل هذه المعالجة عادة من المريض فيما بعد أن يلجأ إلى القثطرة الذاتية المتقطعة النظيفة.

العوامل النفسية Psychological factors

يجب الانتباه جيدًا إلى الوضع النفسي لكل مريض يشكو من السلس، خاصة قبل التفكير بالمعالجة الجراحية بسبب عدم استقرار عضلة المثانة.

 

المثانة ذات السعة الصغيرة Small bladder capacity

قد تقل سعة المثانة لدرجة كبيرة في حالات عديدة، مما يسبب تكرارًا بوليًا وسلسًا مزعجين، وقد تعقب التدرن والمداواة بالأشعة أو التهاب المثانة الخلالي. وقد تسبب المداواة بالأشعة لسرطان الحوض هذه المشكلة أيضـًا.

 

الجدول 58-2 المعالجات المتوافرة للسلس الوظيفي

1. تجهيزات للجمع أو للضبط

رفال condom قضيبي خارجي

قثطار مستقر

ملاقط قضيبية (نوع كنينجهام - Cunnigham).

2. أدويـة

لزيادة قوة عنق المثانة: شادة للفعل الأدريناليني adrenengic agonists

لانقاص قوة عنق المثانة: محصرات الفعل الأدريناليني.

فعل مشترك على عنق المثانة والجهاز العصبي المركزي (أدوية ثلاثية الحلقة)

مثبطة لنشاط المثانة (مضادة الفعل الكولوني)

3. قثطرة ذاتية متقطعة لتحسين الإفراغ

4. جراحة لتقليل مقاومة المخرج

قطع البروستاة

بضع الإحليل في إناث مصابات بانسداد

5. زيادة مقاومة المخرج

معالجة فيزيائية لأرضية الحوض

تعليـق المهبل

حبيبات مغراء أو سيلكون حول الإحليل

مَصَرَّة إحليليـة صنعية

6. إزالة تعصيب المثانة (لمنع نشاط المثانة وتحسين سعتها الوظيفية)

أساليب قطع الأعصاب

قطع المثانـة transection

7. زيادة سعـة المثانة

رأب المثانة الجمعي باللفائفي

تغيير المثانـة بحلقة مفتوحـة

8. تحويل البـول

قناة لفائفـي

تحويـل بولـي حاصر continent

محدث بالـدواء Drug induced

يتم السيطرة على العضلة المثانية بشكل أساسي بالأعصاب اللاودية بعد العقدة postganglionic parasympathetic والناقل العصبي الرئيسي هو كولوني الفعل cholinergic. وقد أثبتت الدراسات الحديثة وجود ألياف ألفا-أدرينالية الفعل في منطقة عنق المثانة، وكذلك بيبتيدات عصبية لها وظيفة غير محددة موجودة في جميع أنحاء المثانة. ويُحْدِث عدد من الأدوية احتباسَ البول (مضادات كولونية الفعل ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tricyclic antidepressants وليثيوم وبعض مضادات فرط ضغط الدم). وقد يعقب ذلك سلس مفيض. وقد تحدث الأدوية التي تسبب تأثيرات جانبية خارج هرمية exhrapyramidal تكرارًا أو سلسًا بوليـًا مثل فينوثيازين phenothiazine.

 

معالجة السلـس TREATMENT OF INCONTINENCE

وهذه مذكورة في الجدول 58-2. ويعتمد التدبير على الوصول إلى تشخيص عملي صحيح، وتعتمد المعالجة على السبب. والهدف هو المحافظة على المريض جافـًا من دون رائحة وللآقلال من حدوث تسحج جلدي skin excoriation وحماية الكلوتين من تأثيرات الخمج والضغط الراجع.

          مشاكل تتعلق بالأداء الاجتماعي Problems of social functioning. تصعب معالجة المصابين بمرض ألـْـزْهايمر، أو مرض باركنسون أو الخرف بسبب احتشاء متعدد. ويستجيب كثير من المرضى إلى التنظيف المنتظم. وقد تسبب مضادات الفعل الكولوني تشوشـًا لهؤلاء المرضى، وكثيرًا ما يلزم في الحالات الشديدة، استعمال قثطار مستقر.

          مشاكل التخزيـن Storage problems. يحتاج الذين لديهم سعة صغيرة نتيجة التليف إلى رأب المثانة وتوسيعها. ويجب تجربة إعطاء الأدوية المضادة للفعل الكولوني للمرضى الذين لديهم سعة مثانية وظيفية صغيرة، سببها نشاط عضلة المثانة نتيجة اضطراب وظيفي مثاني عصبي المنشأ، أو عدم استقرار العضلة الغامض السبب. ولكن في الحالات الشديدة، خاصة في الذين لديهم أمراض عصبية، والمعرضين لخطر عال لتوسع السبيل البولي العلوي، فقد يلزم استبدال للمثانة (استئصال مثانة شبه تام فوق المثلث trigone، تعقبه الحاجة إلى حلقة مفرودة من اللفائفي والأعور لاستبدال المثانة) أو تكبيرها (رأب المثانة المعوي). ويجب ألا تنفذ هذه الإجراءات إلا بعد تقييم دقيق في مراكز اعتادت على التعامل مع مثل هذه المشكلات. أما الذين عندهم ضعف شديد في تحركاتهم أو عندهم تصلب متعدد multiple sclerosis فقد يلزمهم تحويل لإجراء عملية قناة لفائفية ileal conduit.

          عطب الإفراغ المثاني Impaired bladder emptying. يستجيب مرضى السلس المفيض نتيجة انسداد دفق المثانة استجابة جيدة إلى قطع البروستاة بعد فترة أولية من القثطرة تسمح لوظيفتي المثانة والكلوة بالشفاء نوعـًا ما. أما مرضى عطب الإفراغ المثاني بسبب الاضطراب الوظيفي المثاني العصبي المنشأ، فيجب أن يعالجوا أولاً بواسطة قثطرة ذاتية نظيفة متقطعة.

          ضعف المَصَرَّة Weak sphincter. يجب أن تعالج مريضات السلس الكربي الحقيقي الناتج عن ولادة متعسرة سابقة بتمارين أرضية الحوض أو تعليق المهبل. أما مرضىالسلس بعد قطع البروستاة أو الذين لديهم اضطراب وظيفي عصبي المنشأ فقد يحتاجون إلى وضع مَصَرَّة بولية صنعية (الشكل 58-19) إذا كانوا يتحركون ودوافعهم جيدة.

         

الشكل 58-19 المَصَرَّة البولية الصنعية، (صناعة الأجهزة الطبية الأميركية. Amenican medical systems) - صورت بتكرم من مؤسسة الأجهزة الطبية الأميركية، منيتوكا، مينسوتا.

 

          التسرب من النواسير Leakage from fistulas أو ازدواجية السبيل العلوي مع حالب منتبذ يحتاج إلى معالجة جراحية مناسبة.

          إن تركيب الأجهزة في النساء غير كاف. ففي المريضات المسنات اللواتي لا يتحركن أو لديهن ضعف عقلي، يكون تثبيت قثطار ينزح باستمرار إلى مبولة مثبتة على الرجل حلاً كافيـًا، مع أنه يلزم في بعض الأحيان التحويل لإجراء عملية قناة لفائفية. وفي الرجال  قد يفي وضع رفال بولي بالغرض بدلاً من قثطار مستقر.

          المعالجات الجراحية Surgical treatments. وتشمل ما يلي:

          أنواعـًا مختلفة من تحويل البول Various types of urinary diversion (انظر لاحقـًا في هذا الفصل).

          عمليات استبدال المثانة Bladder substitution procedure. والهدف من وراء هذه العمليات خلق خزان ذي ضغط منخفض وسعة كبيرة. ويمكن إجراؤها باستعمال أي قطعة من الأمعاء تعزل مع سويقتها الوعائية (الأشكال 58-20- 58-22). وتفتح بعدها عند حدها المقابل للمساريق، وتخاط لتصبح على شكل صفيحة، ثم يعاد تشكيلها إلى شكل كروي. ويمكن بعدها خياطة هذا الخزان إلى ما تبقى من المثانة بعد قطع سقفها فوق المثلث trigone. وإذا لزم الأمر، يمكن زرع الحالبين في القطعة المعوية. هذه المثانة الجديدة (الشكل 58-23) ستحتاج حتمًا إلى التفريغ بواسطة القثطرة الذاتية المتقطعة النظيفة.

 

الشكل 58-20 قطعة مفتوحة من اللفائفي والأعور مع تغذيتها الدموية.

 

          رأب المثانة الجمعي باللفائفي ‘Clam’ enterocystoplasty. وصف هذا الأسلوب في الأصل برامبل* Bramble لمعالجة بول الفراش nocturnal enuresis. ويستعمل الآن بصورة أكثر لمعالجة عدم استقرار عضلة المثانة الغامض السبب. ويشمل هذا الأسلوب عزل قطعة من اللفائفي بطول 16 سم مع سويقتها الوعائية. ثم تفتح عند حدها المقابل للمساريق وتخاط إلى المثانة المفتوحة، التي يقطع محيطها في المستوى الإكليلاني ويمتد عند عنق المثانة من الساعة 3-9 (الشكل 24-28). ويمكن استعمال هذا الأسلوب كعملية توسيع للذين لديهم اضطراب مثاني وظيفي عصبي المنشأ وسعة مثانة معقولة الحجم قبل العملية (حوالي 300 مل).

 

          تركيب مَصَرَّة بولية صنعية Fitment of artificial urinary sphincter. (الشكل 58-19).

 

الشكل 58-21 قطعة من اللفائفي والأعور وقد وصلت إلى المثلث بطريقة مفاغرة كامي-لو دك Camay-Le Duc.

 

الشكل 58-22خزان واسع من اللفائفي والأعور لاستعماله في مريض مثانته تحتاج إلى استبدال. ويمكن استعمال هذه القطع لاستبدال المثانة كلها، ولبناء تحويل حاصر continent من نوع ميتروفانوف* المضاد للسلس (انظر في الفصل لاحقـًا).

الشكل 58-23 مريض مصاب بسنسنة مشقوقة spina bifida أجريت له عملية تحويل بولي، مع تغيير المثانة باستعمال جراب من اللفائفي والأعور. ومع ان القثطرة الذاتية المتقطعة النظيفة لازمة، إلا أن المريض محصر continent.

 

أسباب أخـرى OTHER CAUSES

تقاطر البول مع عملية تبول سوية

Dribbling of urine coupled with normal micturition

يحدث هذا عند وجود ناسور حالبي، أو حالب منتبذ مع نظام مزدوج يفتح في الإحليل بعد المَصَرَّة الإحليلية في النساء أو في
المهبل. إن تصوير الجهاز البولي الوريدي أوتخطيط الصدى   التشخيصي قد يبين الجزءَ القطبي العلوي الذي غالبًا ما يكون ضعيف الوظيفة. وتكون هذه الأجزاء عرضة للخمج. والمعالجة هي قطع الحالب الزائغ مع جزء الكلية التابع له. أما ناسورالحالب فقد يكون من الصعب تشخيصه، وقد يلزم لإظهاره تصوير الحالب الرجوعي ودقة عالية من الحدس.

 

بـول الفراش Nocturnal enuresis

هذه حالة تصيب الأطفال وكذلك البالغين الصغار. ويختلف بالطبع، الوقت الذي يصبح فيه الأطفال ناشفين في الليل. ويكون الأمر في بعضهم مسألة تأخر في حدوث الحصر continence فقط. وفي غيرهم، يستمر ذلك حتى أواخر البلوغ، ويقسم إلى بول الفراش الأولي والثانوي.

          بول الفراش الأولي Primary nocturnal enuresis يحدث في مرض بول فراش ليلي فقط من دون أعراض في أثناء النهار. وكثيرًا ما يكونون ناشفين لفترة، ومعظمهم سيصبحون ناشفين في النهاية. وفي أثناء ذلك، من الضروري معاملة هؤلاء الأطفال بالعطف. وكثيرًا ما يستجيبون إلى نظام المكافأة باستعمال لائحة نجوم، إضافة لذلك، إن استعمال ديزموبرسين desmopressin DDAVP (مضاهئ فازوبرسين vasopressin analogue) يمكنه أن يزيد التركيز في الليل مع تقليل بول الفراش الليلي. وتشمل المعالجات الأخرى استعمال أميتربتلين amitriptyline والمنبهات التي تنبه الطفل (أو على الأقل والديه) عند حصول السلس.

 

الشكل 58-24 رأب مثانة حاصر continent، في مراحل إجرائه، تشاهد فتحتا الحالبين مع الجسر بين الحالبين، وسيملاء الفراغ بقطعة مفتوحة من اللفائفي، تعمل على زيادة سعة المثانة.

 

          مرضى بول الفراش الليلي الثانوي Patients with secondary nocturnl enuresis عندهم أعراض بولية تشمل التكرار والإلحاح urgency والسلس الإلحاحي. وفي الأساس، إن عندهم لديهم استقرار عضلة المثانة ويجب أن يعالجوا بطريقة مشابهة (انظر سابقًا).


 

[1]  Clean intermittent catheterisation

*  جاك لابيدس Jack Lapides، معاصر. جراح مسالك بولية أمريكي.

* جيمس باركنسون James Parkinson، 1755 - 1824 طبيب انجليزي.

* الوا ألزهايمر Aliois Alzheimer، 1864-1915. اختصاصي أعصاب، ألماني.

* رينولد ي. بيرش Reynold E. Burch، معاصر. اختصاصي أمراض نسائية امريكي.

* ر. و. لويد-ديفز R.W. Lloyd-Davies، معاصر. جراح بريطاني.

* هيرمان يوهان فانينشتايل Hermann Johann Pfannenstiel، 1862-1909. اختصاصي أمراض نساء في برسلاو، أالمانيا

* ف. ج. برامبل F.J. Bramble، معاصر. جراح مسالك بولية بريطاني، بورنموث، انجلترا.

* ب ميتروفانوف P. Mitrofanoff، معاصر. جراح مسالك بولية فرنسي، مستشفى الجامعة، روين، فرنسا.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة