آفات المثانة        BLADDER  LESIONS

انتباذ المثـانـة (مرادف، تشوه المثانة الباطني)

ECTOPIA VESICAE (syn. EXSTROPHY OF THE BLADDER)

 

السببيات Aetiology. سبب الاضطراب الجنيني هذا هو تطور ناقص في جدار البطن الأمامي تحت السرة، ويرافقه تطور ناقص في جدار المثانة الأمامي بسبب تأخر تمزق الغشاء المَذْرَقي cloacal membrane.

          الظواهر السريريةClinical feature . يحدث انتباذ المثانة مرة في كلِّ 50000 ولادة، وقد يكون تامـًا أو غير تام. والنوع التام هو الأكثر شيوعًا، وبسبب ضغط الأحشاء خلفه، يبرز جدار المثانة الخلفي الأحمر الغامق من خلال النقص (الشكل 58-2). وإذا سحب الغشاء المخاطي المكشوف الذي ينزف بسهولة إلى أعلى، يظهر المثلث trigone الأكثر شحوبًا والمبلل مع دفق البول من الفتحتين الحالبيتين. ويوجد خط محدد فاصل بين الغشاء المخاطي البارز والجلد المجاور، خاصة بعد إرجاع الجزء البارز تحت الاتصال المخاطي الجلدي عندما تجس حافة حلقة الفتق الثابتة. وتكون السرة غائبة عادة. وقد يكون هناك فتق مرافق حول السرة أو الأربية. والنسبة هي أربعة ذكور لكل أنثى.

         

الشكل 58-2 انتباذ المثانة في الذكر. تظهر نقطة بول على الفتحة الحالبية اليسرى، تاج الحشفة مشدود بخيطين. (ج. د. أدهيا، FRCS، بومبي.)

 

          في الذكر In the male،  يكون القضيب في المبال الفوقاني  epispadius التام أعرض وأقصر من السوي، ولا يندرأن يوجد فتق أربي بالجانبين. وتكون البروستاة والحويصلتان المنويتان بدائية، بينما تكون الخصيتان سويتين ونازلتين.

          وفي الإناث In the female، يكون البظر clitoris مشقوقـًا والشفران الصغيران منفصلين من الناحية الأمامية، فتظهر الفتحة المهبلية. وفي كلا الجنسين هناك انفصال في عظام العانة pubis (الشكل 58-3)، التي تكون متصلة برباط قوي. ولا يسبب النقص العظمي أية إعاقة، فالولادة بعد الحمل سهلة. ويكون الخط الأبيض linea alba عريضـًا. وفي الشكل النادر غير التام يتحد عظما العانة وتظهر الأعضاء التناسلية طبيعية تقريبًا، مع أن البظر يكون مشقوقـًا في الإناث (الشكل 58-4).

          ونوعية حياة المصابين بانتباذ المثانة غير المعالج سيئة لأنه يكون لديهم سلس وخمج بولي راجع، ولأنهم معرضون لخطر سرطانة غدية بعد زمن طويل.

 

الشكل 58-3 يبين انفصال عظمي العانة في حالة انتباذ المثانة. (الأستاذ الراحل جراي تيرنر، لندن.)

         

الشكل 58-4 رسم لمبال فوقاني في أنثى يظهر نقص المَصَرَّة وانشقاق البظر.

 

          المعالجة Treatment. قطع العظم الحرقفي وإغلاق المثانة وجدار البطن Iliac osteotomy, closure of the bladder and closure of the abdominal wall. جرت في السنوات الأخيرة محاولات لإعادة بناء المثانة والمَصَرَّتين بإجراء العملية خلال السنة الأولى من الحياة، وأظهرت أنه يمكن الحصول على ندبة بطنية متينة في خط الوسط إذا بدأت العملية بقطع العظمين الحرقفيين في نقطتين وحشيـًا مباشرة للمفصلين العجزيين الحرقفيين. ويمكن عندها إغلاق المثانة، ويغلق كثير من جراحي الأطفال البوليين المثانة وعنقها، ويعيدون بناء المَصَرَّة والإحليل في مرحلة لاحقة. وفي بعض المرضى، تبقى المثانة المبنية صغيرة وتحتاج إلى توسيع.

          تحويل البول Diversion of urine قد يكون ضروريـًا إذا كانت السيطرة على البول ضعيفة بعد إعادة بناء المثانة، أو إذا لم تتوافر الخبرة العلاجية لجراحة الأطفال في ذلك الجزء من العالم. ويمكن إجراء تحويل البول بالطرق التالية:

1. التحويل إلى القولون أو المستقيم المعزول.

2. عمل قناة لفائفية ileal conduit، أو قناة قولونية، أو تحويل حاصر continent للبول.

          النتائـج Results. المضاعفات الطويلة الأمد للفغر الحالبي السينى ureterosigmoidostomy تشمل:

1. تضيق عند موقع المفاغرة مع مَوَه كلوي بالجانبين، وخمج.

2. حُماض فرط كلوريمية hyperchloraemic acidosis .

3. تكـّون ورم (سرطانة غدية) عند موقع المفاغرة الحالبية القولونية أمر شائع، وقد يكون السبب اختلاط البول بالغائط مما ينتج كميات كبيرة من الأمينات النتروزية nitrosamines.

          ولقد صممت عدة طرق لزراعة الحالبين، وكلها تهدف إلى تقليل مخاطر التضيق والجزر reflux.

 

تمزق المثانة RUPTURE OF THE BLADDER

)داخل الصفاق intraperitoneal 20 بالمائة وخارج الصفاق extraperitoneal 80 بالمائة)

 

يوجد قسم من المثانة في داخل الصفاق وقسم آخر خارجه، ويعقب ذلك أن التمزق أو الانثقاب يسببان تسربـًا بوليـًا إلى داخل الصفاق أو خارجه (الشكلان  58-5 و58-6). وقد يكون التمزق داخل الصفاق بسبب ضربة أو رفسة أو سقوط والمثانة ممتلئة، وهذا أكثر شيوعًا عند الذكور منه عند الإناث، وفي العادة بعد شرب الجعة (البيرة). وفي حالات نادرة أكثر، يكون نتيجة أذىً جراحي. ويحدث التمزق خارج الصفاق عادة نتيجة كسور كبيرة في عظام الحوض  أو يكون ثانويـًا لأذىً جراحي.

 

التمـزق داخل الصفاق Intraperitoneal rupture

يكون الألم في المنطقة الخثلية hypogastrium مفاجئـًا وشديدًا، وكثيرًا ما يرافقه إغماء. وعلى أية حال، تتراجع الصدمة بعد بضع دقائق ويخف الألم، وهكذ يستمر المريض بالشرب (خاصة إذا كان سكران)، غير أن البطن يبدأ بالانتفاخ، وعادة لا توجد عند المريض رغبة في التبول. وعند الكشف السريري، تلاحظ درجات مختلفة من الصَمَل البطني وانتفاخه. وعلى الرغم من كون المريض لم يبوّل منذ الحادث، فإنه لا توجد أصمية dullness فوق العانة، مع أن هناك إيلامًا. وإذا كانت كمية البول في التجويف البطني كبيرة، فيمكن بيان الأصمية المتنقلة shifting dullness، ويتبين عند الفحص الشرجي انتفاخ في الجراب المستقيمي المثاني rectovesical pouch. وإذا كان البول معقمـًا، كما هي العادة، تتأخر أعراض التهاب الصفاق وعلاماته.

 

التمزق خارج الصفاق Extraperitoneal rupture

في كثير من حالات رضح الحوض، يصعب تمييز هذه الحالة من تمزق الإحليل الغشائي. (وصفت هذه الحالة في الفصل 60).

 

الشكل 58-5 تسرب البول داخل الصفاق.

 

الشكل 58-6 تسرب البول خارج الصفاق.

 

توثيق التشخيص المريب Confirming a suspected diagnosis

قد تبين صورة البطن البسيطة المأخوذة في وضع قائم السائلَ في أسفل البطن كالزجاج المصنفر. وقد يوثق تصوير الجهاز البولي الوريدي intravenous urography التسرب البولي من المثانة. وقد يفيد بزل الصفاق إذا لم تتوافر تسهيلات للفحص الشعاعي، وإذا لم يكن هناك علامات كسر، عندئذ يمكن إجراء تصوير مثاني رجوعي retrograde cystography بأمان. ومع التيقن من التعقيم، يدخل قثطار صغير (14 فرنسي)، وينزل عادة بول ملون بالدم. ويحقن محلول مكون من 60 مل من 35  بالمائة هايبيك Hypaque أو كونري Conray مع 120 مل من محلول ملحي إسوي التوتر إلى المثانة، وتؤخذ الصور الشعاعية (الشكل 58-7).

          المعالجـة Treatment. الأساس في المعالجة هو توفير نزح كاف للمثانة.

          التمزق داخل الصفاق Intraperitoneal rupture.المعالجة المتبعة هي إجراء عملية فتح بطن سفلية ويزال البول بالمص، ويوضع بعدها المريض بوضع ترينديلينبيرغ* Trendelenberg وتهذب حواف التمزق التي تقع عادة في الجزء الخلفي من قبة المثانة، وتخاط بطبقتين بخيط قصَّابة متقطعة interrupted catgut، وتستكمل العملية بوضع قثطار فوق العانة وآخر في الإحليل ويجب غسل الصفاق بكميات غزيرة من ملحي دافئ. ونادرًا جدًا ما تتمزق المثانة خلال ورم لم يشك بوجوده، وربما يكون من الحكمة في بعض الحالات غير النموذجية أخذ خزعة قبل خياطة العيب.

 

الشكل 58-7 صورة مثانية لمريض سقط وحدث عنده ألم شديد في بطنه. ويلاحظ تسرب المادة التياينية إلى التجويف الصفاقي.

 

جرح المثانة في أثناء العملية الجراحية

WOUNDING OF THE BLADDER DURING OPERATION

 

العمليات التي يمكن أن تتعرض المثانة في أثنائها للإصابة هي (1) بضع الفتق الأربي أو الفخذي؛ (2) استئصال الرحم سواء عن طريق البطن أو المهبل؛ (3) استئصال المستقيم. وفي جميع العمليات السابقة، يجب قثطرة المثانة للإقلال من مخاطر هذا الحدث. وإذا تم إدراك الإصابة في أثناء العمل الجراحي، يجب تصليح المثانة في طبقتين وترك النزح بقثطار إحليلي لمدة 7 أيام. وإذا لم يتم إدراكها، فإن المعالجة تشبه ما ذكر في حالة تمزق المثانة.

          وعندما يحدث ثقب المثانة بصورة عارضية في أثناء قطع أورام المثانة بالتنظير أو ثقب محفظة البروستاة في أثناء قطع البروستاة عبر الإحليل يكون الثقب عادة خارج الصفاق. وإذا أدركت الإصابة في وقتها، فيكفي وضع قثطار بولي ذي قياس كبير إضافة إلى الصادَّات. وعلى أية حال، إذا كانت كتلة السوائل المتسربة مجسوسة عبر البطن، فيفضل فتح البطن، ووضع منزح كبير في الحيز حول المثانة خارج الصفاق. ويلزم فتح البطن عند حصول ثقب داخل الصفاق بسبب قطع ورم كبير عبر الإحليل في سقف المثانة.


 

*  فريدريك ترينديلينبيرج Friedrich Trendelenburg، 1844-1924. أستاذ الجراحة، ليبزيج، ألمانيا.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة