فرط تنسج البروستاة الحميد

BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

عندما يصبح الشعر أشيب قليلاً، وعندما يبدأ ترسب بقع أرضية في الغللات الشريانية، وعندما تتكون منطقة بيضاء على حافة القرنية، في هذا الوقت تصبح غدة البروستاة عادة وربما أقول بشكل ثابت، كبيرة الحجم (سير بنيامين برودي).

            يحدث فرط تنسج البروستاة الحميد في الرجال بعد سن الخمسين، وعند سن الستين يظهر دليل نسيجي على هذا الفرط في 50 بالمائة من الحالات. ويظهر أنه يوجد مكوّن جيني لحصول هذا الفرط التنسيجي الحميد.

 

السببيات Aetiology

هرمونات Hormones. يقل مستوى هرمون التيستوستيرون في المصل ببطء ولكن بصورة مهمة مع التقدم في السن، بينما لا تقل مستويات السيترويدات الإستروجينية بشكل متساوٍ. وبناء على هذه النظرية، تتقدم البروستاة بسبب زيادة تأثير الإستروجين. ومن المحتمل أن يؤدي إفراز عوامل النمو الببتيدية المتوسطة دوره في تطور فرط التنسج البروستاتي الحميد.

            النظرية الورمية The neoplastic theory. تقول إن فرط التنسج هذا عبارة عن ورم حميد. وبما أن البروستاة مكونة من أنسجة ليفية وعضلية وغدية فإن الورم غدوم عضلي ليفي fibromyoadenoma.

            المرضيات Pathology. يؤثر فرط التنسج الحميد على الظهارة الغدية والسدى المكون من أنسجة ضامة بدرجات متفاوتة. وهذه التغيرات تشبه تلك التي تحدث في خلل تنسج dysplasia الثدي (الفصل 39) حيث يرى الغُداد adenosis وتكثـُّـر الظهارة epitheliosis وتكاثر السدى بنسب مختلفة. ويؤثر فرط التنسج البروستاتي الحميد على الغدد تحت المخاطية في المنطقة الانتقالية مكونـًا ضخامة عقيدية. وبالنهاية، يضغط هذا النمو الزائد على غدد المنطقة المحيطية مكوِّنـًا محفظة كاذبة، ويسبب المظهر الخاص بالفصوص الجانبية.

            وعندما يؤثر فرط التنسج البروستاتي الحميد على غدد المنطقة الوسطى تحت العنقية، ينمو الفص المتوسط، الذي يبرز إلى أعلى في المثانة داخل المَصَرَّة الداخلية (الشكل 59-3). وفي بعض الأحيان يبرز كلا الفصين الجانبين داخل المثانة، بحيث إذا نظر من الداخل، يكون جانبا الصماخ البولي وخلفه محاطين بطوق بروستاتي داخل المثانة.

 

تأثيرات فرط التنسج البروستاتي الحميد

من المهم إدراك العلاقة بين تضخم البروستاة التشريحي وفرط التنسج البروستاتي الحميد وأعراض البروستاة، والدليل الحركي

 

الشكل 59-3 رسم لمرحلة متأخرة من انسداد عنق المثانة يبين تضخم البروستاة بسبب فرط تنسج بروستاتي حميد وتربُّـق trabeculation المثانة وضخامة hypetrophy العضلات الملساء مع التليف.

البولي urodynamic على انسداد دفق المثانة، على أنها علاقة معقدة (الشكل 59-4). ومن الناحية الإمراضية الفيسيولوجية فإن الانسداد قد يكون مسببًا جزئيًا بزيادة توتر العضلات الملساء المنضبطة بشادات ألفا الأدرينالية الفعل alpha-adrenergic agonists. وقد تكون نتائج فرط التنسج البروستاتي الحميد:

             ·   لاأعراضية، ولاانسدادًا لدفق المثانة؛

             ·    لاأعراضية، غير أنه يوجد دليل بولي حركي على انسداد دفق المثانة؛

             ·   أعراضـًا بروستاتية، من دون دليل بولي حركي على انسداد دفق المثانة؛

             ·   أعراضـًا بروستاتية مع انسداد دفق المثانة؛

             ·   غيرها (احتباس بولي (حاد/مزمن)، وبيلة دموية، وخمجـًا بوليـًا، وتكوّن حصاة).

 

الشكل 59-4 رسم يمثل العلاقة بين أعراض تضخم البروستاة، وتنسج البروستاة الحميد وانسداد عنق المثانة المثبت بالدراسة البولية الحركية.

 

أما التأثيرات التشريحية فهي:

            الإحليل Urethra. يطول الإحليل البروستاتي، وأحيانًا إلى ضعف طوله العادي. ويظهر بالتنظير مضغوطـًا وحشيـًا، بحيث يصبح له شكل أمامي خلفي. ومن الممكن أن يزداد الانحناء الخلفي الطبيعي بحيث يحتاج إلى قثطار منحن للمرور فيه. وعندما يتضخم فص جانبي واحد، ينحرف الإحليل البروستاتي.

            المثانة Bladder. إذا أحدث فرط التنسج البروستاتي الحميد انسدادَ دفق المثانة، تتضخم عضلات المثانة لتتغلب على الانسداد ويظهر التربُّـق trabeculation (الشكل 59-5). ويصحب فرطَ التنسج البروستاتي الحميد زيادةُ جريان الدم، ونتيجة لذلك فقد تسبب الأوردة الموجودة في قاعدة المثانة بيلة دموية.

 

الشكل 59-5 تربُّـق المثانة بسبب انسداد بروستاتي. وإذا نظر إليه من الداخل تظهر حزم من العضلات - تربُّـق. وبين هذه الحزم المتضخمة توجد منخفضات ضحلة: كييسات. واحيانًا يستمر كييس (ونادرًا اثنان أو أكثر) في الكبر ويكون رتجا (انظر الفصل 58). (الأستاذ الراحل: ك. أ. ل. اشوف Aschoff، فرايبرغ).

 

أعراض تضخم البروستاة Symptoms of ‘prostatism’

تحدث في كلا الجنسين أعراض غير محددة بسبب اضطراب في وظيفة المثانة، وتزداد مع التقدم في السن، وربما كان سببَها نقصٌ في وظيفة العضلات الملساء وفي التنسيق ما بين الأعصاب والمثانة (الجدول 59-1). ولهذا يجب أن لا تعزى جميع أعراض اضطراب التبول في المسنين من الرجال إلى فرط التنسج البروستاتي الحميد بسبب انسداد عنق المثانة.

 

الجدول 59-1 أعراض تضخم البروستاة

 

 

انسدادية

مهيجة

 

تردد (أسوأ إذا كانت المثانة ممتلئة)

تكرار

 

جريان ضعيف (لا يتحسن بالشد)

تكرار ليلي

 

تيار متقطع. ينقطع ويبدأ

إلحاح

 

تقاطر (ويشمل ما بعد التبول)

سلس إلحاحي

 

شعور بضغط الإفراغ

سلس ليلي، بول فراش، نوبات احتباس

     

            وقد تترافق الحالات التالية مع انسداد عنق المثانة مما يؤدي إلى صعوبة في التشخيص وفي التنبؤ بنتيجة المعالجة:

             ·   عدم استقرار عضلة المثانة الغامض السبب (الفصل 58).

             ·   اضطراب مثاني عصبي المنشأ نتيجة سكتات strokes، أو مرض ألزهايمر Alzheimer، أو مرض باركنسون Parkinson (الفصل 58).

             ·    تنكس عضلات المثانة الملساء الذي يؤدي إلى اضطراب التبول.

             ·   انسداد عنق المثانة بسبب فرط التنسج البروستاتي الحميد.

            وتُقيَّم أعراض تضخم البروستاة في هذه الأيام بواسطة أنظمة أحراز scores تعطي مقياسـًا نصف موضوعي عن شدة المرض، وعلى كل حال، إن بعض الأعرا ض لا تعطي صورة دقيقة للمشكلة الإمراضية الفسيولوجية الخفية. فمثلاً قد لا يبول رجل عنده عدم استقرار شديد لعضلة المثانة إلا احجامًا صغيرة ومن هنا يشعر بأن تيار بوله ضعيف لأن الأحجام المفرغة القليلة (أقل من 100 مل) تصحبها معدلات جريان قليلة.

            ويرافق عادة أعراضَ التهيج الشديد عدمُ استقرار عضلة المثانة.

            التقاطر بعد التبول Postmicturition dribbing معلوم الآن انه ليس نتيجة انسداد عنق المثانة، لذلك لا يتحسن باستئصال البروستاة.

 

انسداد دفق المثانة Bladder outflow obstrution

إنه مفهوم بولي حركي يعتمد على وجود معدلات جريان منخفضة مع ضغوط إفراغ عالية. ويمكن التأكد من تشخيصه بدراسات ضغوط الجريان فقط، وذلك لأن الأعراض غير محددة نسبيًا وأنها تنتج من عدم استقرار عضلات المثانة واضطراب وظيفي عصبي وانقباض المثانة الضعيف. وحتى قمة معدلات الجريان المنخفضة التي تقاس (أقل من 10-12 مل/ثانية) ليست تشخيصية تمامًا، لأنه إضافة إلى انسداد دفق المثانة، فإن من الممكن أن يكون السبب ضعف انقباض عضلات المثانة أو الأحجام المفرغة القليلة (نتيجة لعدم الاستقرار).

            وانسداد دفق المثانة المثبتة بالدراسة البولية الحركية قد ينتج من:

                  ·    فرط تنسج البروستاة الحميد.

                  ·    تضيق دفق المثانة.

                  ·    ضخامة عنق المثانة.

                  ·    سرطانة البروستاة.

                  ·    تضيقات إحليلية.

                  ·    انسداد وظائفي بسبب حالات عصبية المنشأ.

 

     تأثيرات انسداد عنق المثانة الأولية على المثانة:

                  ·   تقل معدلات الجريان البولي (تعتبر قمة معدل جريان أكثر من 15 مل/ثانية سوية إذا كان الحجم المفرغ أكثر من 200 مل (الشكل 59-6)، وما بين 10-15 مل/ثانية غير حاسمة، وأقل من 10 ل/ثانية تعتبر قليلة (الشكل 59-7)).

                  ·   تزداد قيم ضغوط الإفراغ: (ضغوط أكثر من 80 سم ماء ضغوط مرتفعة، وبين 60-80 سم ماء غير حاسمة، وتحت 60 سم ماء طبيعية).

    

     تأثيرات انسداد دفق المثانة طويلة الأمد:

                  ·   قد تعوض المثانة بصورة يصبح فيها تقلص عضلاتها أقل فعالية باطرد وتتكون ثمالة بولية residual urine.

تصبح المثانة متهيجة أكثر أثناء الملء مع نقص سعتها الوظيفية، بسبب عدم استقرار عضلاتها (الفصل 58) الذي قد يكون أيضًا بسبب اضطراب وظيفي عصبي أو كبر السن أو لسبب غامض.

 

الشكل 59-6 رسم لمعدل جريان سوي. الحجم المفرغ أكثر من 350 سم3 وأقصى معدل جريان أكثر من 25 مل/ثانية.

 

     وعدا عن الأعراض فإن الأمور التالية مضاعفات لانسداد دفق المثانة:

                  ·    احتباس بول حاد. وقد يكون أول عَرَض لانسداد دفق المثانة. ومن أسبابه الشائعة تأجيل التبول والافراط في شرب البيرة، والتزام السرير بسبب مرض طارئ أو إجراء عملية جراحية.

 

 

الشكل 59-7 رسم لمعدل جريان منخفض يظهر حجما مفرغـًا حوالي 200 سم3 ولكن بمعدل جريان منخفض جدًا. وقد يكون السبب تضيق إحليلي أو انسداد عنق المثانة أو ضعف عضلات المثانة

 

الشكل 59-8 تخطيط بولي حركي اعتيادي يظهر ضغط عضلات المثانة أثناء الإفراغ. ولقد حدث تغير في القياس لأن الضغط كان عاليًا جدًا؛ يزداد ضغط الإفراغ مع معدلات جريان منخفضة. وهذا يشخص انسداد دفق المثانة.

 

                  ·   احتباس مزمن. يزداد توتر جدار المثانة عند المرضى الذين لديهم ثمالة بولية أكثر من 250 مل أو ما يقارب ذلك بسبب حجم الثمالة البولية الزائد وزيادة ضغط الركود وضغط الملء المثانيين (تسمى الحالة احتباس مزمن بضغط عالٍ high pressure chronic retention. وتؤدي زيادة الضغط في الجزء العضلي الذي يمر فيه الحالب إلى انسداد وظيفي للسبيل البولي العلوي مع تكون مَوَه كلوي بالجانبين (الشكلان 59-10 و59-11). ونتيجة لذلك فقد ينتج خمج في السبيل العلوي وقد ينشأ ضعف كلوي وكثيرًا ما يحصل لمثل هؤلاء الرجال سلس مفيض retention overflow وبول فراش nocturnal eneuresis وعدم كفاية وظيفية كلوية. ويجب أن تنبه هذه ا لأمور الطبيب إلى الحالة.

               · ضعف إفراغ المثانة. إذا فقدت المثانة معاوضتها لتكوُّن حجم كبير من الثمالة البولية، فإنه يمكن حدوث خمج بولي وتكوّن حصيات.

               · البيلة الدموية. قد تكون مضاعفة لفرط تنسج البروستاة الحميد. ويجب استبعاد أسباب أخرى بعمل تصوير جهاز بولي وريدي وتنظير للمثانة ومزرعة بول وفحص بولي خلوي.

                  ·   الألم. ليس عرضًا لانسداد دفق المثانة، ووجوده يستدعي استبعاد الاحتباس الحاد. والخمج البولي، وسرطانة البروستاة بسرعة وسرطانة المثانة في موضعها in-situ.

 

الشكل 59-9 تخطيط صدى يظهر ثمالة كبيرة بعد الإفراغ.

 

تقييم الرجال المصابين بالعصبية البروستاتية

Assessment of men with prostatism

فحص البطن في العادة طبيعي. أما المرضى المصابون باحتباس مزمن فتوجد مثانة منتفخة بالجس والقرع، وأحيانًا عند المعاينة تغيب طية الجلد المستعرضة فوق العانية. أما الفحص العام فقد يبين علامات ضعف كلوي مزمن مع فقر الدم والتجفاف dehydration. ويجب فحص الصماخ البولي لاستبعاد التضيق، كما يجب جس البربخين لعلامات الالتهاب.

            الفحص الشرجي Rectal examanation. في حالة التضخم الحميد يكون سطح البروستاة الخلفي أملس، ومحدبًا ومرنًا بشكل خاص، غير أن العنصر الليفي قد يعطي البروستاة قوامًا متينـًا. ويمكن تحريك غشاء المستقيم المخاطي فوق البروستاة. وقد تجس ثمالة البول كتورم متوج فوق البروستاة: ويجب أن يلاحظ أنه إذا كانت هناك كمية كبيرة من الثمالة، فإنها تدفع البروستاة إلى أسفل مظهرة إياها أكبر من حجمها.

 

الشكل 59-10 تصوير جهاز بولي وريدي لمريض لديه أعراض انسداد دفق المثانة مع ثمالة متوسطة الحجم. لم تجر للمريض معالجة.

ويفحص الجهاز العصبي لاستبعاد آفة عصبية وداء السكري والتابس tabes والتصلب المنتثر disseminated sclerosis، والفُقار العنقي cervical spondylosis ومرض باركينسون وحالات عصبية أخرى يمكن أن تشبه انسدادًا بروستاتيـًا. وإذا وجد شك بهذه الحالات، يجب عمل دراسة بولية حركية لقياس ضغط الجريان لتشخيص انسداد عنق المثانة. وفحص الاحساس حول الشرج وفحص توتر الشرج مفيد لاكتشاف آفة ذنب الفرس عجزي2-عجزي 4.

مستضد البروستاة النوعي في المصل Serum PSA. إذا أراد الطبيب اكتشاف سرطانة البروستاة مبكرًا فإن قياس مستضد البروستاة النوعي يساعد في ذلك. وإذا كان تشخيص سرطانة البروستاة في مراحلها الأولى قد يؤثر على خيارات المعالجة في الرجال تحت سن الستين الذين تقدم لهم معالجة جذرية، فيجب أن يقاس هذا المستضد عندهم. وإذا كان أكثر من 4 نانومول/مل، فيجب عمل تخطيط صدى عبر المستقيم إضافة إلى عدة خزعات عبر المستقيم أيضًا.

 

الشكل 59-11 تصوير جهاز بولي وريدي لنفس المريض كما في الشكل 59-10، ولكنه أخذ بعد بضع سنوات. حصل عند المريض احتباس بولي مزمن وضعف كلوي نتيجة توسع السبيل البولي العلوي.

 

وإذا كان الفحص الشرجي طبيعيًا من دون شك بالسرطان، ولا يترتب تغيير في سياسة المعالجة نتيجة تشخيص سرطان البروستاة في بدايته (إما لأن المريض كبير السن أو غير لائق صحيـًا أو لأن اختصاصي جراحة المسالك البولية ليس ممن يدعون إلى معالجة سرطان البروستاة في بدايته)، عندئذ ربما يبدو أنه ليس هناك فائدة تذكر من القياس الروتيني للمستضد في رجال لا يوجد عندهم مضاعفات انسداد عنق المثانة.

قياس معدل الجريان Flow rate measurement. كي يكون للفحص معنى، يجب أن يسجل الإفراغ مرتين أو ثلاث مرات شريطة أن يكون الحجم أكثر من 150-200 مل. وهذا يعني عادة أن المريض يعود عيادة خاصة لقياس معدل الجريان. والتاريخ المرضي الخاص بالمرض ومعدل الجريان الذي يقل عن 10مل/ثانية (لحجم مفرغ أكثر من 200 مل (الشكل 59-7)) يكفيان عند معظم اختصاصيي جراحة المسالك البولية ليوصوا بالمعالجة. وقياس معدل الجريان عادة يسير جنبًا إلى جنب مع قياس الثمالة البولية بعد الإفراغ.

            وهناك مآخذ على قياس الجريان. إذ يجب أن تُدَّرج الآلة بدقة. ويجب أن يبول المريض أحجامًا تزيد على 150 مل، كما يجب أن يتم تسجيل قراءتين أو أكثر للحصول على قياس يمثل الحالة. وتشاهد معدلات جريان منخفضة مع أعراض تضخم البروستاة في:

             ·    انسداد دفق المثانة.

             ·   أحجام مفرغة قليلة (خاصة في رجال عندهم عدم استقرار عضلة المثانة).

             ·   رجال عندهم تقلصات مثانية ضعيفة (ضغط ضعيف/جريان إفراغي).

 

            دراسات بولية حركية لضغط الجريان Pressure flow urodynamic studies (الشكل 59-8). جرى بيان تفاصيل هذه الدراسات في الفصل 58. ويجب عملها لرجال عندهم التاريخ التالي:

             ·   الشك بمرض عصبي (مرض باركنسون والخَرَف dementia وداء سكري طويل الأمد وسكتات سابقة من تصلب متعدد multiple sclerosis).

             ·   تاريخ سائد لأعراض مهيجة وتلك التي تتصف بإلحاح وتكرار تبول لفترة طويلة من الحياة.

             ·   تاريخ مشكوك فيه، ولأولئك الذين لديهم معدلات جريان قريبة من الطبيعي (حوالي 25 مل/ثانية أو أكثر).

             ·   قياسات معدل جريان خاطئة (بسبب انخفاض الأحجام المفرغة).

 

            اختبارات الدم Blood tests. يجب قياس الكرياتنين والكهارل في المصل وخضاب الدم.

            فحص البول Examanation  of urine. يجب فحص البول للجلوكوز والدم، وتبعث عينة من وسط تيار البول للفحص الجرثومي، وقد يجرى الفحص الخلوي إذا كان هناك احتمال بوجود سرطانة في موضعها in-situ.

            تصوير السبيل العلوي Upper tract  imaging. لا يطلب كثير من جراحي المسالك البولية الآن تصويرًا للسبيل العلوي لرجال لديهم أعراض واضحة. ومن الطبيعي أنه إذا كان هناك خمج أو بيلة دموية فيجب تصوير السبيل العلوي بتصوير الجهاز البولي الوريدي.

            تنظير المثانة والإحليل Cystourethroscopy. معاينة الإحليل والبروستاة والظهارة المثانية، يجب أن تعمل مباشرة قبل قطع البروستاة، سواء أكان ذلك سيينفذ عبر الإحليل أو بطريق الفتح لاستبعاد تضيق إحليلي أو سرطانة المثانة أو حصاة مثانية شفيفة للأشعة التي قد تصادف أحيانـًا. والقرار بإجراء أو عدم إجراء قطع البروستاة، يجب أن يتم قبل تنظير المثانة. ويجب أن يعتمد هذا القرار على أعراض المريض وعلاماته وعلى الاستقصاءات. والمعاينة المباشرة للبروستاة هي مؤشر ضعيف على انسداد عنق المثانة والحاجة إلى الجراحة.

            تخطيط الصدى عبر المستقيم Transrectal ultrasonography. إنه يزيد في معدل اكتشاف سرطان مصاحب، غير أنه كما سبق أن ذكر، لا حاجة لعمله بشكل روتيني إن لم يكن سيؤثر كثيرًا على المعالجة. والتقدير الدقيق لحجم البروستاة ممكن بتخطيط الصدى عبر البطن أو المستقيم.

 

تدبير فرط تنسج البروستاة الحميد أو انسداد دفق المثانة

MANAGEMENT OF BPH OR BOO

 

تشمل الدواعي القوية للمعالجة (وفي العادة قطع البروستاة) ما يلي:

            احتباس حاد Acute retention (انظر الفصل 58) في رجال أصحاء، مع عدم وجود سبب آخر للاحتباس (أدوية وقبض وعملية جراحية حديثة الخ.) (يؤلف 25 بالمائة من عمليات قطع البروستاة).

             الاحتباس المزمن والتلف الكلوي  Chronic retention and renal impairment،، مع ثمالة بولية تعادل 200 مل أو أكثر، وارتفاع يوريا الدم ومَوَه حالبي أو مَوَه كلوي يشاهد في صورة الجهاز البولي الوريدي ومظاهر يوريمية (يؤلف 15 بالمائة من عمليات قطع البروستاة).

            مضاعفات انسداد دفق المثانة Complications of  BOO، ويشمل الحصى والخمج وتكوين الرتج diverticulum.

             النزف Hamorrhage. أحيانـًا قد يستدعي النزف الوريدي من وريد انفجر فوق البروستاة إجراء قطع البروستاة.

            عملية قطع البروستاة المنتخبة للأعراض الشديدة ‘عصبية البروستاة’ Elective prostateetomy for severe symptoms of 'prostatison’. تؤلف حوالي 60 بالمائة من عمليات قطع البروستاة. وينصح بإجراء قطع البروستاة عند وجود الأعراض المعتادة وهي زيادة صعوبة التبول مع تكرار ملحوظ في النهار والليل وتأخر البدء والتيار الضعيف. وليس تكرار التبول دافعًا لإجراء العملية مطلقـًا. والتقدم الطبيعي لانسداد الجريان مختلف، ونادرًا ما يصبح أسوأ بعد 10 سنوات. والأعراض الوخيمة وانخفاض أقصى معدل جريان (أقل من 10 مل/ث) وزيادة الثمالة البولية (100-200 مل) دواعي قوية نسبيًا لإجراء المعالجة الجراحية. وأما القرار النهائي بإجرائها فيعتمد على المناقشة الحذرة بين المريض والاختصاصي.

            الاحتباس الحاد Acute retention. ورد تدبير الاحتباس الحاد بالتفصيل في الفصل 58. بعد أن يتم نزح المثانة بالقثطار، يجب تقرير لياقة المريض للمعالجة. وإذا لم يكن الاحتباس بسبب الأدوية أو الامساك فإن عملية قطع البروستاة ستكون عادة الإجراء الصحيح.

            أما الرجال غير اللائقين صحيـًّا أو الذين يعانون من الخرف فيمكن معالجتهم بواسطة تثبيت استنت stent بروستاتي أو قثطار. وينطبق نفس الشيء على الذين لديهم احتباس مزمن، بعد أن يحدث استقرار وظيفة الكلوة بالقثطرة.

            مشكلات معينة عند تدبير الاحتباس المزمن Special problems in the management of chronic retention. (انظر الفصل 58 في التدبير العام للاحتباس). ليس إلزاميًا أن يحتاج الرجال الذين ليست لديهم أعراض توحي بخمج متزامن وكانت المهام الكلوية عندهم جيدة، إلى قثطرة قبل التوجه إلى قطع البروستاة في قائمة العمليات المتوافرة التالية. أما الذين لديهم يوريمية، فالقثطرة المستعجلة إلزامية للسماح للمهام الكلوية بالشفاء والاستقرار. وتحدث بيلة دموية عادة بعد القثطرة بسبب انخماص collapse المثانة المتمددة والسبيل العلوي، غير أنها تنصرف بعد يومين.

            ولدى المرضى اليوريميين بسبب الاحتباس المزمن تجفافٌ dehydration عند إدخالهم إلى المستشفى. إذ تفقد الكلوة القدرة على إعادة امتصاص الاملاح والماء نتيجة الضغط الرجوعي المزمن على النبيبات القاصية. ونتيجة لتخفيف هذا الضغط تنزل كمية هائلة من الملح والماء، ويعرف هذا بإدرار ما بعد الانسداد postobstructive diuresis. ولهذا السبب كان تدوين لوائح دقيقة عن السوائل مع وزن المريض يوميـًا وقياس متسلسل لتركيز الكرياتنين والكهارل في المصل أمرًا إلزاميـًا. ويجب تعويض السوائل باعطائها بالوريد إذا لم يتمكن المريض تحمُّل خسارة السوائل هذه. ويوجد عند هؤلاء المرضى عادة فقر دم، لذلك يلزمهم نقل الدم بعد استقرار توازن السوائل (إذا كان خضاب الدم أقل من 9 غم/لتر).

            دواعي المعالجة المنتخبة للرجال الذين لديهم أعراض ‘عصبية البروستاة’ Indications for elective treatment in men with symptoms of 'protatism’. بعد عمل التقييم الحذر (انظر ما سبق، تقييم من عندهم ‘عصبية البروستاة’)، يجب الإجابة عن الأسئلة التالية:

            هل هناك انسداد دفق المثانة Is bladder outflow obstruction present؟ إن وجود أعراض هامة (تقيم بتسجيل حَرَز score الأعراض) مع بروستاة حميدة ومعدل جريان منخفض للغاية (أقل من 10-12 مل/ث لحجم مفرغ جيد-أكثر من 200 مل) في معظم الحالات يكفي لتشخيص انسداد دفق المثانة. وقد يحتاج بعض الرجال (خاصة الذين لديهم أعراض مهيجة أو يشتبه بوجود مرض عصبي عندهم أو الذين لم تتوافر قياسات فنية دقيقة لمعدلات الجريان) إلى عمل دراسات ضغط الجريان.

            كم شدة الأعراض وما مخاطر عمل لاشئ How severe are the symptoms, what are the risks of doing nothing؟ الأمراض الشديدة والثمالة البولية الكبيرة تحتاج عادة إلى المعالجة. أما الذين لديهم أعراض خفيفة أو معدلات جريان جيدة (أكثر من 10 مل/ث) وإفراغ مثانى جيد (ثمالة أقل من 100 مل) فيمكن تدبير حالتهم بأمان وذلك بطمأنتهم ومتابعتهم: ونادرًا ما تتطور عند مثل هؤلاء مضاعفات مثل احتباس البول بعد زمن طويل.

            هل الرجل لائق للمعالجة الجراحية؟

     ما المعالجات المتوافرة، وما النتائج؟ أو هل التأثيرات الجانبية تسوغ المعالجة؟ توجد الخيارات التالية للرجال الذين ليست لديهم دواعٍ قوية للجراحة.

     المعالجة غير الجراحية Nonoperative treatment:

                  ·   المراقبة الحذرة التحفظية - نصائح عامة عن تناول السوائل واستعمال الأدوية مضادة الفعل الكولوني anticholinergic في الرجال الذين لديهم أعراض خفيفة.

                  ·   استعمال استنت stent بروستاتي عند غير اللائقين صحيـًّا الذين لديهم احتباس بول أو خَرَف.

                  ·   معالجة دوائية لمساعدة المعالجة التحفظية للذين لديهم أعراض خفيفة (محصرات ألفا الأدرينالية الفعل)، وكوابح 5-ألفا-ردكتيز).

                  ·   استعمال قثاطير مستقرة دائمة في غير اللائقين صحيـًّا الذين لديهم احتباس وخرف.

                  ·   توسيع البروستاة بالبالون (تحت التجربة).

 

       المعالجة الجراحية التقليدية Conventional operative treatment.

             ·    قطع البروستاة عبر الإحليل.

             ·    شق عنق المثانة لبروستاة صغيرة (أقل من 20 غم)

             ·    قطع البروستاة بالفتح لغدة كبيرة (حوالي 80-100غم أو أكثر).

 

       أساليب قليلة البضع Minimally invasive methods (لا تزال جديدة ولم تتحدد أدوارها بعد):

             ·   الليزر الملامس للبروستاة.

             ·   معالجة البروستاة بالموجات الصغرية microwave (المعالجة الحرارية thermotherapy).

             ·   وسائل جديدة قليلة البضع لتدمير البروستاة وتشتمل على الموجات الصغرية وفرط الحرارة hyperthermia والاجتثاث الحراري thermal ablation وفائق الصوت بطاقة عالية high energy ultrasound.

 

            المرضى الذين عندهم أعراض ويأتون للمعالجة المنتخبة (باستثناء الاحتباس الحاد المزمن)

            المعالجة التحفظية Conservative treatment. النقاش الدقيق حول فوائد ومضار المعالجة الجراحية مطلوب للذين لديهم أعراض خفيفة نسبيًا، ومعدلات جريان معقولة (أكثر من 10 مل/ث) وإفراغ مثانة جيد (ثمالة أقل من 100 مل). والانتظار لمدة ستة شهور بعد نقاش التشخيص الدقيق أمر مسوَّغ. وبعد هذا فإن إعادة تقييم الأعراض ومعدلات الجريان وتخطيط الصدى جميعها أمور مساعدة. ويختار كثير من الرجال الذين لديهم أعراض مستقرة الاستمرار في المعالجة التحفظية. ويفيد أيضًا إعطاء النصيحة حول تحديد تناول السوائل في الماء واستعمال دواء  بروبانثيلين propanthiline الذي يساعد في حالة الأعراض المهيجة بحذر.

            الأدوية Drugs. قد تساعد الأدوية الرجال الذين يقلقون على حدوث الاضطراب الجنسي بعد عملية قطع البروستاة عبر الإحليل. وهناك فصيلتان من الأدوية التي استعملت لمعالجة الذين لديهم انسداد عنق المثانة. وتشتمل على أدوية محصرة للفعل الأدريناليني ألفا، التي تحبط تقلص العضلات الملساء الموجودة في البروستاة. والفصيلة الثانية هي محبطات 5-ألفا-ريديكتيز 5-alpha-reductase التي تمنع تحويل تيستوستيرون إلى ثنائي هيدرو تيستوستيرون، وهو الأندروجين الفعال. وإذا أخذ هذا الدواء لمدة سنة فإنه يسبب انكماشـًا مقداره 25 بالمائة من حجم الغدة. وعمومًا يظهر أن الدواءين لهما نفس المفعول، مع أن محبطات 5-ألفا-ريدكتيز لها تأثيرات جانبية أقل. ويؤدي الدواءان إلى تحسن في أقصى معدل جريان بنسبة تقارب 2 مل/ث أكثر من دواء غُفل placebo وتحسن قليل (20 بالمائة) في أحراز الأعراض ssymptoms scores. أما قطع البروستاة عبر الإحليل، فيؤدي إلى تحسن في أقصى معدلات الجريان من 9-18 مل/ث، و 75 بالمائة تحسن في أحراز الأعراض. وهذه الأدوية غالية الثمن بالنسبة لمفعولها، ونسبة لا بأس بها من الرجال الذين يجربون هذه الأدوية يخضعون لقطع البروستاة عبر الإحليل في النهاية. ولا يزال هناك شك حول ما إذا كان يجب استعمال هذه الأدوية ما عدا استعمالها في مساعدة المعالجة التحفظية لفترة من الزمن.

           

المعالجة الجراحية Operative treatment.

باستثناء الدوافع القوية للمعالجة الجراحية التي ورد ذكرها سابقـًا، فإن أهم سبب لإجراء قطع البروستاة عبر الإحليل هو مجموعة أعراض شديدة مع معدل جريان منخفض (أقل من 12 مل/ثانية). والمفتاح هو تقييم الأعراض بدقة ومشاورة المريض عن الآثار الجانبية والنتائج قبل النصح بإجراء العملية.

            إبداء المشورة للرجال الذين سيخضعون لعملية قطع البروستاة Counselling men undergoing prostatecatomy. يجب تقديم الحقائق التالية للرجال الذين ستجري لهم العملية:

            الدفق الرجوعي Retrograde ejaculation  يحدث في حوالي 65 بالمائة من الرجال بعد قطع البروستاة.

            العنانة الانتصابية Erectilc impotence تحدث في 5 بالمائة من الرجال، وعادة تضعف رجولتهم.

            معدل النجاح The success rate. يستفيد  بشكل جيد من ناحية الأعراض الرجال الذين كان عندهم احتباس حاد أو مزمن. ويتحسن بشكل جيد بالنسبة للأعراض ومعدلات الجريان 90 بالمائة من الذين يختارون الجراحة المنتخبة بسبب شدة الأعراض، والذين يثبت عندهم بالفحص البولي الحركي وجود انسداد دفق المثانة. بينما يتحسن 65 بالمائة فقط من الذين لديهم أعراض خفيفة، أو ضعف في تقلص المثانة كسبب للأعراض. أما الذين لديهم عدم استقرار عضلات مثانة غير انسدادي فلا يتجاوبون بشكل جيد مع قطع البروستاة عبر الإحليل، ومن الضروري تقييم الأعراض ومعدلات الجريان- مع دراسات ضغط الجريان إذا لزم الأمر - للتأكد من أفضل نتيجة بعد اختيار القطع عبر الإحليل.

            احتمال اعادة إجراء العملية The risk of reoperation بعد قطع البروستاة عبر الإحليل يبلغ 15 بالمائة تقريبًا بعد 8-10 سنوات.

            معدل المرضة Morbidity rate بعد قطع البروستاة عبر الإحليل قليل (0.5 بالمائة). يوجد إنتان شديد في 6 بالمائة، وبيلة شديدة تحتاج لاعطاء أكثر من وحدتي دم في حوالي 3 بالمائة، وبعد خروج المريض من المستشفى يحتاج حوالي 15-20 بالمائة من الرجال لمعالجة أعراض الخمج البولي باعطائهم الصادَّات.

     طرق إجراء قطع البروستاة Methods of performing prostatectomy. يمكن الوصول إلى البروستاة

               · عبر الإحليل،

               · من خلف العانة،

               · من خلال المثانة (عبر المثانة)،

               · من العجان (الشكل 59-12).

     قطع الأسهر Vasectomy لم يعد يجرى هذه الأيام.

 

 

 

الشكل 59-12 الطرق الجراحية للوصول للبروستاة.

 

 

 

 

 

 

 

            قطع البروستاة عبر الإحليل Transurethral resection of the prostate. لقد حلَّ محلَّ الطرق الأخرى بدرجة كبيرة، إلا إذا كان قطع رتج أو استخراج حصيات كبيرة يستلزم عملية الفتح. ويمكن معالجة أكثر من 95 بالمائة من الرجال من قبل جراحي المسالك البولية المتدربين على طريقة القطع هذه. ولقد حلَّ محلَّ الأدواتِ الأوليةَ التي صممها ماكارثي* أدواتٌ تعمل بيد واحدة، وكثيرًا ما يكون ذلك تحت إشراف الفيديو. ولعل أعظم تقدم في تاريخ الجراحة عبر الإحليل هو تطوُّر نظام العدسة الصلب على يدي الأستاذ هارولد هوبكينز*. وتسمح عدساته المضاءة بمصدر ضوئي ليفي برؤية لا تبارى لحقل العملية. ويجب اعطاء صادَّات وسيعة مثل أموكسيسيلين amoxycillin وسيفوروكسيم cefuroxime بالوريد مع بدء التخدير premedication للذين كانت لديهم قثاطير مستقرة، وخمج بولي حديث، واحتباس مزمن ومواد بديلة prosthetic أو صمامات قلب.

            وتقطع شرائح الأنسجة من عنق المثانة حتى الأكيمة المنوية verumontanum (الشكل 59-13). ويكون القطع بتيار الانفاذ الحراري العالي التردد الذي يمر خلال حلقة موضوعة على زناد في منظار القطع يمسك باليد. وتخثر النقط النازفة بدقة، ويتم تجنب الإضرار بالمَصَرَّة الخارجية إذا ما استعلمت الأكيمة المنوية كدليل لأبعد نقطة في القطع. وتزال قطع البروستاة من المثانة باستعمال مفرغ إليك* Ellik evacuator. ويتم تجنب نقص الصوديومية hyponatraemia باستعمال 1.5 بالمائة جلايسين إسوي التوتر للغسل. وأدى وضع مناظير القطع ذات الجريان المستمر في موضع الاستعمال مؤخرًا إلى جعل الطريقة آمنة وسريعة عند المتمرسين. ويوضع في المثانة في نهاية العملية، قثطار ثلاثي يستبقى ذاتيـًا لمنع أي نزيف من تكوين الخثرات الدموية. ويستمر الغسل حتى يصبح لون السائل الجاري زهريًا فاتحًا، ويزال القثطار عادة في اليوم الثاني أو الثالث بعد العملية. وإذا كانت البروستاة صغيرة ووجد خلل تآزر dyssynergia أو تضيق في عنق المثانة، فمن الأفضل في مثل هؤلاء الرجال شق عنق المثانة والإحليل البروستاتي بنافذ حرارة له مسرى كهربائي لاسع bee-sting electrode.

                قطع البروستاة من خلف العانة Retrropubic prostatectomy (ميلين*). باستعمال شق مستعرض منحن منخفض فوق العانة، شق فانينشتايل* Pfannenstiel incision، الذي يشمل غمد العضلة المستقيمية، وتفرق العضلتان المستقيميتان في الوسط ويجري إبعادهما عن بعض لإظهار المثانة، بمظهرها الخاص ذي الحزم العضلية البنية الشاحبة مع غطاء رخو من النسيج الدهني والأوردة.

 

الشكل 59-13 صورة بالمنظار لاستئصال البروستاة عبر الإحليل.

 

            وبينما يكون المريض في وضع ترينديلينبرغ*، يفصل الجراح المثانة والبروستاة عن السطح الخلفي لعظم العانة. وعند الوصول إلى هذا الفراغ، تشق المحفظة الأمامية للبروستاة بنافذ الحرارة تحت عنق المثانة، مع أخذ الحذر في ضبط النزيف من الأوردة البروستاتية المقطوعة. ويظهر الغدوم adenoma البروستاتي ويزال بالإصبع، ويقص إسفين من الشفة الخلفية لعنق المثانة لمنع حدوث تضيق ثانوي في هذه المنطقة. وإظهار داخل التجويف البروستاتي جيد، ويتم ضبط النزيف باستعمال نافذ الحرارة وضبط نقط النزيف خياطةً وذلك قبل إغلاق المحفظة فوق قثطار فولي Foley الذي يدخل عبر الإحليل لنزح المثانة.

            قطع البروستاة عبر المثانة Transvesical prostatectomy. تفتح المثانة، وتزال البروستاة بوضع إصبع في الإحليل، ويدفع إلى الأمام باتجاه العانة لفصل الفصين الجانبيين، وبعدها يعمل الإصبع بين الغدوم والمحفظة الكاذبة. وفي عملية فراير* (1901)، تركت المثانة مفتوحة ونزحت بأنبوب فوق العانة لـُمْعَتُه 16مم، كي يسمح بنزح البول والدم. وقد نصح هاريس* (1934) بضبط شريانات البروستاة بغرز جانبية توضع بإبرة بوميرانج boomerang التي صممها، ومن ثم أغلق جدار المثانة ونزح الجرح.

            قطع البروستاة العجاني Perineal prostatectony (يونغ*). لقد أهملت هذه العملية الآن لمعالجة فرط تنسج البروستاة الحميد.

 

ما بعد المعالجة After-treatment

يغسل معظم الجراحين المثانة بملحي معقم بواسطة قثطار فولي ثلاثي الطرق لمدة 24 ساعة أو ما يقارب ذلك.

 

المضاعفات الموضعية Local complications

النزف Haemorrhage أكبر مضاعفة بعد عملية قطع البروستاة مهما كان الأسلوب الجراحي. ويجب العناية عند استعمال نافذ الحرارة للنقط الشريانية النازفة بعد قطع البروستاة عبر الإحليل، والتي ترى بصورة أفضل، عندما يقل معدل دفع سائل الغسيل. وفي غرفة الإنعاش، يجب التأكد من النزح الكافي للمثانة، وإذا لم يكن الأمر كذلك، فقد يدل على أن جلطة قد سدَّت لـُمْعَةَ القثطار. ويجب عندها غسل المثانة بسرعة باستعمال أسلوب طاهر aseptic. ولا يلزم إعادة المريض إلى غرفة العمليات إلا في حالات نادرة.

            أما النزف الثانوي secondary haemorrhage فيميل إلى الحدوث بعد خروج المريض من المستشفى. ويجب تحذير جميع الرجال من هذا الاحتمال، كما يجب إعطاؤهم النصيحة المناسبة بالراحة والإكثار من السوائل. وهو في العادة قليل، غير أنه إذا حصل احتباس بسبب جلطات، يحتاج المريض إلى إدخاله ثانية إلى المستشفى، ويجب إدخال قثطار وغسل المثانة.

            الثقب Perforation. قد يحدث ثقب المثانة أو محفظة البروستاة في وقت الجراحة عبر الإحليل ويحدث هذا عادة بسبب مجموعة أمور منها عدم الخبرة وبروستاة كبيرة وخسارة دم شديدة. وإذا حجبت الرؤية بسبب خسارة الدم الشديدة، فمن الحكمة احراز ارقاء كاف وإيقاف العملية، وابتلاع الكبرياء، مع الفهم بأن محاولة ثانية قد تكون ضرورية. أما الثقب الكبير مع تسريب كبير فقد يحتاج إلى وضع منزح صغير فوق العانة. ويجب أن يكون ثقب المستقيم نادرًا جدًا.

            الإنتان Sepsis. إن تجرثم الدم bacteraemia شائع، حتى عند الذين لديهم بول معقم، وتحدث في أكثر من 50 بالمائة من الرجال الذين لديهم بول مخموج أو قثطرة طويلة الأمد أو احتباس مزمن. وقد تحصل الإنتانمية septicaemia في هؤلاء المرضى بعد وقت قصير من العملية، أو عند رفع القثطار. وينصح باستعمال الصادَّات اتقائيـًّا في الرجال المعرضين لخطر كبير. وخمج الجرح بعد عملية قطع البروستاة بالفتح شائع إذا وضع قثطار لبضعة أيام قبل العملية. وربما كانت الرِعْدات rigors المبكرة بعد الجراحة أهم أوجه الخمج إقلاقـًا. وإذا لم تكتشف ولم تعالج، فقد تتطور الحالة إلى إنتانمية مع انخفاض شديد في الضغط. ويجب عمل مزرعة دم وتعطى الصادَّات زرقـًا مثل أموكسيسيللين مع سيفوروكيسيم.

 

            السلس Incontinece. إذا تضررت آلية المَصَرَّة الخارجية يصبح السلس محتومًا. ويصبح عنق المثانة بهذه العمليات غير كفيٍّ، ولهذا يكون وجود آلية مَصَرَّة خارجية سليمة أمرًا ضروريًا. ويحدث الضرر للمَصَرَّة في قطع البروستاة بالفتح وبعد الجراحة عبر الإحليل إذا امتد القطع إلى ما بعد الأكيمة المنوية. وإذا كانت المعالجة الطبقية لأرضية الإحليل غير مؤثرة، فإن المعالجة المفيدة الوحيدة هي تثبيت مَصَرَّة بولية صنعية. وفي المرضى يساهم عدم استقرار عضلات المثانة في السلس. وقد يفيد استعمال الأدوية المضادة للفعل الكولوني anticholinergic أو إميبرامين Imipramine. ومثل هذا الضرر هو في العادة نتيجة لجراحة هوجاء.

            الدفق الرجوعي والعنانة Retrograde ejaculation and impotence (انظر سابقـًا).

                تضيق الإحليل Urethral stricture. قد يحدث بسبب قثطرة طويلة الأمد أو استعمال غير ضروري لقثطار كبير أو إدخال أدوات بصورة هوجاء أو مكوث منظار القطع في الإحليل لفترة طويلة. وتظهر هذه التضيقات عند الصماخ أو في الإحليل البصلي bulbar urethra. ويمكن علاج التضيق المبكر باستعمال التوسيع بالشمعات bougies، وقد يصبح قطع التضيق الكثيف التليف بعدها ضروريًا بواسطة مبضع الإحليل البصري optical urethrotome. ويقلل استعمال مبضع أوتس* الروتيني قبل عملية قطع البروستاة عبر الإحليل من وقوع تضيق ما بعد العملية.

            تقفع عنق المثانة Bladder neck contracture. يحدث احيانـًا تضيق كثيف في عنق المثانة بعد قطع يتجاوز حدوده في بروستاة صغيرة. وقد ينجم عن الاستعمال المفرط للتخثير بنافذ الحرارة. وشق نسيج الندبة عبر الإحليل ضروري.

            إعادة العملية Reoperation. من المعروف الآن أنه بعد ثماني سنوات تجرى في 15-18 بالمائة من الرجال الذين لديهم فرط تنسج بروستاة حميد إعادة قطع البروستاة عبر الإحليل، (والمعدل بعد قطع البروستاة بالفتح هو حوالي 15 بالمائة). وتشمل الأسباب أسلوبـًا أوليـًا ناقصـًا فنيـًّا وجراحة احترازية معادة في رجال لديهم أعراض وجرى فحصهم بالمنظار بعد العملية.

 

المضاعفات العامة General complications

 تحدث الوفاة في حوالي 0.2-0.3 بالمائة في الرجال الذين يجرى لهم قطع بروستاة منتخب في المسنين. أما  الرجال الذين لديهم سرطان بروستاتي أو الذين يتم إدخالهم كحالة طارئة بسبب احتباس حاد أو مزمن أو من كانت البروستاة عندهم ضخمة جدًا، فقد يصل معدل الوفاة في الثلاثين يومًا بعد العملية إلى 1-1.5 بالمئة. ولقد لوحظ معدل وفاة متأخر أكثر من هذا بقليل بسبب مرض قلبي وعائي بعد قطع البروستاة عبر الإحليل، غير أن الدليل على ذلك غير قوي.

            قلبية وعانية Cardiovascular. الانخماص الرئوي pulmorasy atelectasis، وذات الرئة، واحتشاء عضلة القلب، وفشل القلب الاحتقاني، والخثار الوريدي العميق، جميعها أمراض تهدد الحياة وتؤثر على المسنين ومجموعة الرجال ذوي الأجسام الواهنة.

            التسمم المائي Water intoxication. امتصاص الماء إلى الدورة الدموية خلال قطع البروستاة عبر الإحليل قد يؤدي إلى فشل القلب الاحتقاني، ونقص الصوديومية hyponatraemia  وانحلال الدم. ويصاحب هذا بكثرة، التخليط confusion وأحداث مخية أخرى تشبه السكتة. وقد انخفض وقوع هذه الحالة منذ وضع الجلايسين glycine إسوي التوتر والملحي الإسوي في موضع الاستعمال للغسل بعد عملية قطع البروستاة. والمعالجة هي تحديد السوائل.

            التهاب عظم العانة Osteitis pubis نادر.

 

معالجات أكثر حداثة  Newer treatments

الموجات الصغرية Microwave والمعالجة بالليزر وطرق أخرى لتدمير الأنسجة. تهدف المعالجة بالموجات الصغرية إلى تهيئة مصدر خارجي لموجات صِغرية توجه إلى غدة البروستاة وتركز فيها. وقد يكون المصدر في المستقيم أو الإحليل، مع أن الآلات الحديثة تستعمل طريق الإحليل. وفي آلات الجيل الأول، تسخن البروستاة إلى ما بين 40-45°م (فرط الحرارة). ويوجد دمار نسيجي لا يذكر ولا يوجد ارتفاع في قياس مستضد البروستاة النوعي في المصل، مما يؤكد أن القليل من البروستاة يتضرر. ويحتاج المريض عادة إلى أخذ عدة دورات من المعالجة التي تستلزم إدخال مصدر طاقة إلى داخل الإحليل، مع أن الآلات الحديثة قد تكون مؤثرة باستعمال دورة واحدة من المعالجة عن طريق داخل الإحليل. وفي العادة يمكن إعطاء مثل هذه المعالجات تحت التخدير الموضعي كحالة يومية. ولا لزوم لوضع قثطار بعد المعالجة. وتشير نتائج عدة دراسات إلى أن النتيجة العامة للمعالجة تقارب تلك التي تتوافر بعد تناول الأدوية بالنسبة لمعدلات الجريان وحَرَز الأعراض. وأما المراضة بعد هذه المعالجات فهي قليلة.

            ويوفر الجيل التالي من آلات الموجات الصِغرية مصدر طاقة زائدة تدمر بعض أجزاء البروستاة (المعالجة الحرارية-درجات حرارة أعلى من 50°م). ولا نعرف للآن نتائج هذه الآلات الحديثة، مع أنها تعطي نتائج أفضل من فرط الحرارة. ولقد نزل إلى الأسواق الآن آلات تعطى طاقة أكبر (اجتثاث حراري-درجات حرارة أعلى من 70°م).

            المعالجة بالليزر من نوعين، في أحدهما يستعمل المجس غير الملامس لتبخير أنسجة البروستاة تحت البصر المباشر. ولا يوجد نزف، ويمكن أن تستعمل هذه المعالجة لشق عنق المثانة في رجال لديهم بروستاة صغيرة كحالة يومية، ولا لزوم للقثطار، ولذا فإن المعالجة قد تكون مفيدة من ناحية الكلفة المادية والنتيجة. وسعر المجس في الوقت الحاضر هو 500 جنيه استرليني، الأمر الذي قد يعادل أي توفير في كلفة البقاء في المستشفى. وهذه المجسات لا تفيد في معالجة رجال لديهم غدد كبيرة، لأن المعالجة تأخذ وقتًا طويلاً.

            والنوع الآخر من الليزر هو الذي يطلق جانبيًا بالملامسة وهو ذو طاقة أقل ولكنه أكثر اختراقــًا. وتؤدي هذه الطاقة إلى نخر الغدة بأسماك مختلفة. ويمكن أن تعطي الطاقة عبر الإحليل تحت البصر مباشرة أو عبر الإحليل تحت ضبط تخطيط الصدى. وفائدة هذا الأسلوب من ناحية القدرة تكمن في أنه يمكن إعطاء طاقة أكبر لمناطق أسمك من فرط التنسج البروستاتي الحميد مما يوفر معالجة تامة أكثر. ويغرز قثطار فوق العانة لعدة أسابيع بينما يتخشر slough النخر البروستاتي. ولا يوجد نزف أو يكون قليلاً ويمكن أن تكون المعالجة بمكوث أقل أو على أساس حالة يومية. والمعالجة بالليزر على كل حال تحتاج إلى تخدير عام. وثمن المجسات حوالي 400 جنيه استرليني. ويمكن شراء الجهاز بما قيمته حوالي 45 ألف جنيه استرليني.

            ويبدو أن نتائج المعالجة بالليزر الملامس أفضل من تلك بفرط الحرارة بالموجات الصِغرية، إذ يتحسن معدل الجريان من 9 مل/ث إلى ما يقارب 14 مل/ث، وكذلك يتحسن حَرَز الأعراض بنسبة تقارب 50 بالمائة، لكن النتائج ماتزال غير واضحة بالمقارنة مع قطع البروستاة عبر الإحليل، إضافة إلى الثمن والنتيجة، والأعراض والنتائج البولية الحركية.

            وهناك طرق للمعالجة أحدث  أصبحت متوافرة مثل فائق صوت مركز ذو تردد عالٍ، ومعالجة البروستاة المباشرة بإبر تعطى معالجة بطاقة كهرومغناطيسية عالية. غير أن نتائجها لا تزال غير معروفة.

 

الشكل 59-14 رسم يبين أحد أنواع استنتات البروستاة في موضعه.

            الاستنتات داخل الإحليل Intraurethral stents (الشكل 59-14). هذه الأدوات تساعد في تدبير حالات رجال لديهم احتباس بولي وغير لائقين صحيـًّا. (تصنفهم الجمعية الأميريكية للمخدرين كدرجة 4 أو 5) وهؤلاء الرجال حالات نادرة.

 

انسداد دفق المثانة بانسداد عنقها

BOO CAUSED BY THE BLADDER NECK

السببيات Aetiology. تحدث الحالة عادة في الرجال، غير أنها نادرًا ما تصيب الأطفال من الجنسين والنساء كما هو الحال في الرجال. وقد تكون بسبب ضخامة عضلية أو تليف الأنسجة عند عنق المثانة.

 

            المتلازمات السريرية Clinical syndromes. بسبب ضخامة العضل أو خلل التآزر Due to muscle hypertrophy or dyssynergia. وصف ماريون* سلسلة من الحالات حيث تسببت ضخامة المَصَرَّة الداخلية في رجل صغير السن في حدوث رتج مثاني أو مَوَه كلوي (مرض ماريون أو عصبية البروستاة prostatism من دون البروستاة). ويعتقد أن تقلص العضلة الملساء في عنق المثانة غير المتآزر (أو خلل تآزر عنق المثانة) قد يفسر بعض حالات انسداد مجرى المثانة.

            بسبب التليف Due to fibrosis . تكون الأعراض مشابهة لأعراض تضخم البروستاة، غير أن الشد يساعد في إفراغ البول.

            المعالجة Treatment. يعتمد تدبير هذه  الحالات على الحصول على تشخيص دقيق. ولذا فإن الاستقصاء البولي الحركي غالبًا ما يكون ضروريًا، ويجب أن يبين ضغوط تفريغ عالية، ومعدلات جريان منخفضة.

            العقاقير Drugs. يسمح وجود مستقبلات أدرينالية الفعل ألفا، في منطقة عنق المثانة والإحليل البروستاتي بالمنابلة manipulation الدوائية لدفق المثانة. ويمكن أن تكون العقاقير محصرة ألفا  alpha blocking drugs (برازوسين prazosin (هيبوفيز Hypovase)) ذات فائدة كبيرة، مسببة ارتخاء عنق المثانة. وهذه العقاقير ليست متوحدة الهدف، لذا يجب أن يحذر المرضى من احتمال حصول هبوط في الضغط الوضعي.

            شق عنق المثانة عبر الإحليل Transurethral incision. إنها العملية المفضلة. وأحيانـًا ترجع الأعراض، ولكن ذلك بسبب القطع غير الكافي لألياف عنق المثانة.

            صمامات الإحليل الخلفي الولادية Congenital valves of the posterior urethra (انظر الفصل 60)

 

الحصى البروستاتية PROSTATIC CALCULI

الحصى البروستاتية نوعان: داخلية المنشأ وهي شائعة، وخارجية المنشأ وهي بالمقارنة نادرة.

            حصاة البروستاة خارجية المنشأ هي حصاة (غالبًا حالبية) بولية تتوقف في الإحليل البروستاتي. وسيرد بحثها في الفصل 60.

            حصى البروستاة الداخلية المنشأ تتألف عادة من فوسفات الكالسيوم المتحد مع حوالي 20 بالمائة من مواد عضوية.

            الظواهر السريرية Clinical features. غالبًا ما تكون حصيات البروستاة من دون أعراض، وتكتشف عند تخطيط الصدى للبروستاة عبر المستقيم، أو تصوير الحوض، أو عند قطع البروستاة، أو تكون مصاحبة لسرطانة البروستاة أو التهاب البروستاة المزمن. وفي الحالات التي يصحبها خمج بروستاتي شديد يكون التليف وتكوين العقيدات صعب التفريق من السرطانة. وبالتصوير الشعاعي وتخطيط الصدى تكون هذه الحصيات على شكل حذوة الفرس (الشكل 59-15) أو دائرية.

            معالجة حصى البروستاة Treatment of prostatic calculi. لا تحتاج عادة إلى معالجة.

            الإجراءات التحفظية Conservative measures. يمكن معالجة خمج البروستاة المزمن والمصاحب بسبروفلوكساسين ciprofloxacin أو ترايمثوبريم trimethoprim.

            وقطع البروستاة عبر الإحليل يطلق الحصى الصغيرة أثناء قطع شرائح من البروستاة. بينما ينزل غيرها من الإحليل في وقت لاحق.

            الأجسام النشوية Corpora amylaceae. هي أجسام صغيرة متكلسة ذات صفائح وتوجد في الأسناخ alveoli الغدية للبروستاة في الرجال المسنين والقردة. ولكن ليس في بروستاة الحيوانات الأدنى مَرْتـَـبَة في التاريخ من أشباه الإنسان. وقد تكون هذه الأجسام النشوية سوابق لحصى بروستاتية داخلية المنشأ.


 

* ماكارثي McCarthy، جراح مسالك بولية أمريكي طور منظار القطع الداخلي endoscopic resectoscope.

* هارولد هوبكينز Harold Hopkins، عالم فيزياء انجليزي، جامعة ريدينج، انه هو الذي طوَّر الأجهوة البصرية الليفية.

* ميلو إليك Milo Ellik، ولد عام 1905. جراح مسالك بولية أمريكي.

* تيرينس ميلين Terence Millin. جراح مسالك بولية عمل في لندن، انجلترا. اقترح هذه العملية عام 1945.

* هيرمان يجوهان فانينشتايل Hermann Johann Phannenstiel 1862-1909. أختصاصي أمراض نساء ألماني.

*  فردريك ترينديلينبرنج Friedrich Trendelenburg، 1844-1924. أستاذ الجراحة، لايبزغ، ألمانيا.

* سير بيتر فراير Sir Peter Freyer، ولد عام 1851. جراح لندني، أدعى أنه سبق أن وصف هذا الأسلوب بالأصل سنة 1900.

* صموئيل هنري هاريس Samuel Henry Harris، ولد عام 1880، جراح أسترالي.

* هيو يونغ Hugh Young، 1870-1945. جراح مسالك بولية، بليتمور، ماريلاند. الولايات المتحدة الأمريكية.

*  فيسيندن نوت أوتس Fessenden Nott Otis، ولد عام 1825. جراح مسالك بولية امريكي.

*  جورج ماريون Georges Marion، 1869-1932. جراح مسالك بولية فرنسي.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة