تنظيم قائمة العمليات OPERATING LIST ORGANISATION

إذا قُدِّرَ لجراحة العناية النهارية ذات المقدرة الكبيرة أن تنجح، فيجب أن يكون التنظيم دقيقـًا والتعليمات صارمة. ومن المنطقي أن توضع الحالات الأطول، والأكثر تعقيدًا، والتي تتطلب تخديرًا عامًا في بداية قوائم العمليات الصباحية أو المسائية، وذلك من أجل إفساح المجال لأطول وقت للإنعاش وتحريك المريض قبل الإخراج. وكذلك يجب ان تتلاءم الحالات ذات الظروف الاجتماعية الخاصة التي لا تسمح بأخذهم من المستشفى إلى البيت إلا في أوقات معينة. وأيضًا يجب وضع الحالات التي تحتاج لرحلة طويلة أثناء العودة من المستشفى إلى البيت في بداية قائمة العمليات. ويجب  إعطاء الوقت الكافي من أجل تسكين الألم الفعال، مثل الإحصار الناحي regional block، ويجب إحصار الجروح السطحية الجلدية بمخدر موضعي طويل المدى. ويجب ألا يشكل عدم انتظام المريض مشكلة؛ لأن التحضير الكافي قبل العملية َيحفزُ المريض على الالتزام  بتعليمات قبل العملية. وأكثر من هذا، يجب أن يكون تأجيل العملية لأسباب طبية أو اجتماعية أمرًا نادر الحدوث، وذلك إذا كان تقصي الحالة عن طريق استمارة وبالفحص السريري فعالاً. وتنتهي قائمة العمليات فقط عند خروج آخر مريض إلى المنزل في يوم العملية الجراحية.

اختيار التبنيج CHOICE OF ANAESTHESIA

تتطلب الجراحة النهارية أعلى مستويات التخدير. ويجب أن تتوافر إمكانيات لمناطرة المريض في أثناء العملية الجراحية، سواء استعمل التبنيج العام أو التبنيج الناحي أو التركين sedation. ويجب أن يألف المبنج أو الجراح الجرعة الآمنة الكبرى لأدوية التخدير المستعملة، وتأتيراتها الجانبية ولتأثرها interaction وكيفية الإنعاش ومعالجة النوبات المتوقعة.

            التقييم قبل العملية Preoperative assessment . يجب أن يكون المريض قد تلقى تعليمات بألا يتناول أي طعام لمدة 4 ساعات وألا يشرب أي شيء لمدة ساعتين قبل العملية، وحاجته لشخص بالغ مسؤول ليرافقه إلى بيته، وأن يتجنب تناول الكحول وقيادة المركبات وتشغيل الآلات، وأن يمتنع عن اتخاذ القرارات المهمة لمدة 24 ساعة بعد العملية.

            التركين قبل العملية Preoperative sedation. لقد قلل الحاجةَ للأدوية قبل العملية إدخالُ عوامل تخدير سريعة البدء وقصيرة المفعول. وقد يعطى عند الحاجة عن طريق الفم مشتقات ديازوبام diazopam قصيرة المفعول خاصة التيمازيبام temazepam، وبصورة عامة، لا حاجة لوصف أدوية حتى تسرع  تفريغ المعدة أو إعطاء مضادات القياء بزرقات عضلية بشكلٍ روتيني.

            التبنيج العام General anaesthesia. إن إدخال البروبوفول propofol (2-6, di-isoproply phenol) كعامل بدء التبنيج  وريديًا قد جمع خاصَتَيْ قصر وقت بدء التبنيج وسرعة الإنعاش، ويعزى ذلك لسرعة مرحلة التوزيع distribution phase السريعة (نصف عمره 25 دقيقة)، وهو مصحوب بقلة الغثيان nausea والشمق euphoria. والتأثيرات الجانبية للبروبوفول ضئيلة، وله قلة من التآثرات interaction مع الأدوية الأخرى، باستثناء الأدوية حاصرة-بيتا beta-blocking drugs، وبعض أدوية بدء التبنيج.

            وهناك عدد من أدوية الاستنشاق inhalational agents يشيع استعمالها لإدامة التخدير في جراحة العناية النهارية. واستعمال الهالوثين halothane المتواتر محفوف بخطر سُميِّةِ الكبد heaptotoxicity. ويوفر أوكسيد النيتروز nitrous oxide 70 -80 بالمائة في مخلوط من الأكسجين إفاقة سريعة، ولكن لا يختلف وقت الإنعاش بعده اختلافـًا كبيرًا عن ذلك بعد استعمال الثايوبنتون thiopentone والفنتانيل fentanyl أو الإنفلورين enflurane والأيسوفلورين isoflurane. ويجب أن يستعمل المخدر الصنعي synthetic narcotic، الفنتانيل fentanyl، وأن تعطى له الأفضلية في تسكين الألم analgesia بعد جراحة العناية النهارية، وذلك لأن وقت مفعوله duration of action قصير وتأثيراته الجانبية محدودة، مثل الغثيان والقياء وتثبيط التنفس. وحلَّ حديثًا الأفنتانيل afentanyl محلَّ الفنتانيل، لأن للأفنتانيل فترة عمل تعادل ثلث طول فترة عمل الفنتانيل. ولكن لا يوفر الأفنتانيل التسكين بعد العملية، لذلك كانت هناك حاجة لتغطية هذه الفترة بدواء إضافي.

            التخدير الموضعي local anaesthesia. يجب الالتزام بحزم بجرعة دواء التخدير الموضعي الآمنة، بناء على وزن جسم المريض، ويجب مناطرة المريض من حيث النبض والضغط الدموي وإشباع الأكسجين O₂ saturation، ودرجة الوعي. إضافة لذلك، يجب أن تتوافر إمكانات الإنعاش من السمية القلبية cardiac toxicity ومعالجتها. ويجب أن يكون المبنج موجودًا باستمرار في المبني لتلبية الحاجة عند توقف القلب، وإجراء التنبيب الرغامي tracheal intubation. ويجب اتباع الحيطة عند استعمال تركين وريدي إضافي مثل البنزوديازيبين ميدازولام benzodiazepine midazolam أو الأفيونات opiates الوريدية، إذ إن كليهما قد يؤخر الإنعاش أو يسبب إحباطـًا تنفسيـًا عميقـًا. ويجب أن توجد إبرة أو قـُنـْيـَة canula وريدية تامة طوال الإجراء. وقد يكون دواء التخدير الموضعي طويل المفعول مثل البوبيفاكائين bupivacine فعالاً لعدة ساعات بعد العملية، مما يلغي الحاجة لمسكنات الألم بعد العملية.

            التخدير الناحي Regional anaesthesia. يجب أن يستعمل إحصار بير Beir’s block للتخدير الوريدي الناحي للطرف العلوي بحذر، وذلك لخطر حدوث إحباط قلبي ومركزي عميق نتيجة عدم كفاءة عمل الكـُفـَّات cuffs. والدواء الوريدي المفضل هو 0.5 بالمائة بريلوكائين prilocaine. ويجب أن تُـسْـتـَنـْزَفَ exsanguinated اليد المرفوعة فعليـًا، ومن ثم توضع العاصبة tourniquet تحت ضغط 300 مم زئبق، ومن ثم يتبعها زرق بطيء على مدار 90 ثانية، من أجل منع ارتفاع الضغط  الوريدي الحاد. ويفضل استعمال الكـُفـَّـتـَيـْن التوأمتين على استعمال كـُفـَّة واحدة. ويفضل أن تترك تقنيات التخدير الموضعي الأخرى مثل إحصار الضفيرة العضدية لأيدي المبنج المتمرس، وليس للجراح الذي سيقوم بإجراء العملية.

التقنية الجراحية SURGICAL TECHNIQUE

يجب أن تكون مهارات الجراح الذي سيقوم بإجراء جراحة العناية النهارية جيدة، ويجب أن تُجْرَى العمليات في جو يخلو من العجلة بتقنية دقيقة متأنية. ويجب التخطيط للتخدير بشكل جيد، ويجب متابعته حتى يتم الإنعاش التام، ويفضل استعمال إحصار تخدير موضعي طويل المفعول، حتى عندما تعطى الأفضلية للتخدير العام للمريض.