الإجراءات المناسبة SUITABLE PROCEDURES

يجب أن تكون الإجراءات المختارة عند البالغين لجراحة الوحدة النهارية عبارة عن عمليات نظيفة ومنتقاة. وفي الأحوال الاعتيادية، يجب ألا يزيد وقت إجراء العملية الجراحية بأكمله على ساعة واحدة. وتعتمد ملاءمة الحالة للعلاج في وحدة العناية النهارية بدرجة أكبر على حالة المريض العامة وعلى ظروفه الاجتماعية أكثر من اعتمادها على العملية الجراحية التي ستُجْرَى له. وعلى وجه التقريب يستطيع ذو الخبرة من الأطباء المتدربين الصغار وباشراف جيد، القيام بجميع الإجراءات في وحدة  العناية النهارية.

            تشمل عمليات الجراحة العامة الملائمة لجراحة العناية النهارية ما يلي:

              ·   العمليات الصغرى في الجلد والنسيج تحت الجلد،

              ·   رأب فتق إربي inguinal hernia (بسيط، ردود، بجانب واحد)،

           ·       رأب فتق فخذي femoral hernia،

           ·       رأب فتق سُري umbilical hernia،

           ·       دوالي الأوردة، ربط وقلع avulsion،

           ·       الإجراءات الشرجية الصغرى (ميسم جلدي skin tag)، إزالة ثؤلولwart ،

           ·       شق شرجي (بضع المَصَرَّة أو توسيعها)،

           ·       استئصال باسور haemorrhoidectomy،

           ·       خزعة من المستقيم rectal biopsy، أو استئصال سليلة polypectomy،

           ·       خزعة من الثدي،

           ·       استئصال قناة صغرية من الثدي  breast microdochoectomy،

           ·       استئصال الثدي تحت الجلدي subcutaneous mastectomy (تثدي الرجل)،

           ·       التنظير المعدي المعوي العلوي والسفلي،

           ·       تنظير المريء وتوسيعه،

           ·       خزعة من الكبد عبر الجلد،

           ·       خزعة من الآفات الصغرى في الفم،

           ·       إزالة الحصى اللعابية،

           ·       خزعة من العقد اللمفية،

           ·       استئصال الكيسة الدرقية اللسانية excision of thyroglossal cyst،

           ·       استئصال الأسهر vasectomy ،

           ·       عملية للظفر الناشب ingrown  toenail،

            وعمومًا، لاتناسب المعالجة في الوحدة النهارية العمليات التي تتطلب استعمال منازح المصِّ suction drains، ولهذا يجب الوصول إلى إرقاء haemostasis دقيق جدًا في جميع حقول العمليات الجراحية. وإذا أمكن، يجب إقفال الجلد بخيوط مصوص تحت الجلد subcuticular  absorbable suture.

            مبحث الجهاز البولي Urology. لقد اتسع عدد المرضى الذين يمكن أن تُجْرَى لهم إجراءات في السبيل البولي السفلي في وحدة العناية النهارية وذلك بعد استعمال منظار المثانة اللين تحت التخدير الموضعي. وقد يَحِدّ غرز قثطرة بعد الإجراء  من خروج بعض المرضى الذين لا يستطيعون تفريغ البول بعد العملية، وعمومـًا، يجب عدم القيام بالإجراءات في وحدة العناية النهارية التي تتطلب استعمال أدوات لأمد طويل، أو التي قد تؤدي إلى حدوث نزف كبير. وبوجود دعم كاف في المجتمع المحلي، يمكن  أن يعود للبيت مرضى مختارون بقثاطر بولية مستقرة indwelling مع إجراء ترتيبات المتابعة. وفي هذه الحالات، يجب اتباع سياسة لاستعمال غطاء من الصادَّات قبل العملية الجراحية وبعدها، ويجب أن يعطى المريض تعليماتٍ واضحة مكتوبة بشأن العناية بالقثطرة.

            وتشمل هذه الإجراءات ما يلي:

           ·       التنظير المثاني الإحليلي التشخيصي مع توسيع أو من دونه،

           ·       التوسيع الإحليلي، والتوسيع المثاني المائي السكوني hydrostatic dilatation،

           ·       تنظير المثانة، والإنفاذ الحراري diathermy لورم المثانة،

           ·       تنظير المثانة وتصوير الحويضة الرجوعي retrograde pyelography،

           ·       الختان،

           ·       استئصال الأُدْرَةُ excision of hydrocele،

           ·       جراحة القيلة الدوالية variccocele،

           ·       استئصال الكيسة البربخية excision of epididymal cyst،

           ·       تثبيت الخصية orchidopexy،

           ·       استئصال الخصية orchidectomy،

           ·       خزعة من الخصية،

           ·       خزعة من البروستاة،

           ·       استئصال الأسهر.

            جراحة العظام وجراحة اليد Orthopedic and hand surgery. ويمكن أن تمتد القائمة إذا كانت هناك إمكانات للإشراف بالأشعة على شاشة التلفاز وإمكانية تنظير المفاصل. ومن الأمور الأساسية أيضا وجود أدوات وهيئة مدربة على وضع قوالب الجبس.

       وتشمل هذه الإجراءات ما يلي:

           ·       المنابلة manipulation  تحت التخدير،

           ·       إجراءات تنظير المفاصل،

           ·       استئصال العقدة ganglion

           ·       الكيسة الزليلية synovial cyst، والَعرَن exostosis،

           ·       إزالة البراغي، والدبابيس والصفائح،

           ·       تخفيف الضغط داخل النفق الرسغي carpal tunnel decompression،

           ·       تحرير (أو إطلاق) دي  كيرفان* de Quervain`s release،

           ·       إطلاق (تحرير) الإصبع الزنادي release of trigger finger،

           ·       استئصال ورم عصبي neuroma،

           ·       بتر الأصابع fingers والأباخس toes الصغرى،

           ·       تصحيح إصبع المطرقة hammer toe

           ·       بضع الوتر tenotomy، ورأب الوتر،

           ·       إزالة الأجسام الغريبة.

            الجراحة التجميلية Plastic surgery. قد يتسع نطاق العمليات ودرجة تعقيدها حسب المهارات الفردية، واهتمام الجراح واختصاصي التخدير وحماسهما. فعلى سبيل المثال، باستعمال الإحصار الناحي regional blockade في الطرف العلوي، أصبح مجال جراحة اليد محدودًا فقط بالوقت الذي يستغرقه عمل الإجراء والإنعاش المتوقع بعد العملية؛ وتعتبر الإجراءات التجميلية الصغرى مثالية لهذا النمط من الجراحة، خاصة أنّ أولويتها على قائمة الانتظار متدنية. ومن المتطلبات الأخرى لوحدة العناية النهارية المجهزة لحالات جراحة التجميل، وجود غرفة غيار كبيرة إنارتها جيدة لإزالة الغرز والعناية بالجروح والطعوم grafts والسدائل flaps. ويجب أن يتوافر في مثل هذه الوحدة ممرضات جراحة تجميل ذوات خبرة قادرات على اكتشاف المشكلات بعد العملية الجراحية التي تتطلب تدخل الجراحين.

            الإجراءات العامة General procedures المناسبة لجراحة العناية النهارية هي:

               ·       عمليات فرط تَعَرَّقٍ الإبط axillary hyperhydrosis؛

               ·       تعديل السدائل revision of flaps؛

               ·       غرس insersion ومط distention مُمِدَّاتِ الأنسجة tissue expanders؛

               ·       جراحة الليزر والجراحة القرية cryosurgery؛

               ·       استئصال آفات الجلد (مع طعوم أو سدائل موضعية أو من دونها).

العمليات التزويقية Cosmotic procedures تشمل ما يلي:

               ·       استئصال الوشم tattoo؛

               ·       رأب الجفن blepharoplasty؛

               ·       رأب الأنف rhinoplasty؛

               ·       مص الدهن liposuction مصًا محدودًا.

جراحة اليد، وتشمل ما يلي:

               ·       الاستئصال البسيط للفافة راحة اليد في تقفـُّع دوبيترين* dupuytren`s contracture.

               ·       استئصال الزليلة synovectomy.

               ·       نقل ورأب الوتر.

               ·       استئصال النتوء الزندي الإبري ulnar styloidectomy.

               ·       تخفيف الضغط حول العصب nerve decompression، مثل العصب الناصف أوالزندي أو العصب الفخذي الجلدي الوحشي.

            جراحة الأذن والأنف والحلق Era, nose and throat surgery. تَحُدُّ المراضة المصاحبة للنزف والوذمة الصغيرين المؤديين لإنسداد مجرى التنفس من تطبيق جراحة العناية النهارية في تخصص الأذن والأنف والحنجرة. إضافة لذلك، ربما يؤدي النزف من السبل التنفسية العليا أو من الحنجرة إلى بلع الدم، مما يزيد احتمال القياء في الفترة بعد العملية. وأخيرًا، ينجم عن عمليات الأذن الوسطى طنين tinnitus أو دوام giddiness أو قياء ، لهذا تحتاج الحالات إلى فترة  إنعاش أطول بعد العملية. وفوق ذلك، قد تسبب الأدوية الفعالة في السيطرة على هذه الأعراض، نعاسًا أطول، وهذا ما يعيق خروج المريض مبكرًا.

            وتشمل الإجراءات الملائمة لجراحة العناية النهارية ما يلي:

           ·       تنظير الحنجرة التشخيصي،

           ·       تنظير البلعوم وتنظير المريء (مع خزعة أو من دونها)،

           ·       فصل انشكال اللسان tongue tie،

           ·       خزعة الآفات الحنكية palatal  lesions،

           ·       استئصال كيسة مخاطية مُحْتَبِسَة mucus retention cysts،

           ·       إزالة حصى تحت الفك السفلي،

           ·       ثقب وغسيل الغار antral puncture  and washout،

           ·       فغر الغار من داخل الأنف intranasal antrostomy، والإنفاذ الحراري تحت المخاطية submucosal  diathermy،

           ·       استئصال السليلة الأنفية nasal polypectomy،

           ·       استئصال الـقـُرينات turbinectomy،

           ·       استئصال تحت المخاطية المحدود limited submucus resection (SMR)،

           ·       رد كسر العظم الأنفي،

           ·       بضع الطبلة myrinogotomy (مع غرس الحلقات المثبتة grommet أو من دونها)،

           ·       رأب صيوان الأذن متوحد الجانب unilateral pinnnaplasty،

           ·       إزالة الصملاخ wax (شمع الأذن) المنحشر.

            وفي مستشفى المقاطعة التعليمي العام، تشارك الجراحَ العام التخصصاتُ الأخرى، مثل الجراحة النسائية وجراحة الفم والجراحة الفكية العلوية الوجهية maxillo facial وجراحة العيون، في وحدة العناية النهارية. إضافة لذلك، سيضع التناول متعدد التخصصات multidisciplinary approach للعناية بالمريض في الأحوال الحديثة، اختصاصِيـَّيْ الأشعة والتخدير ضمن من يستعملون وحدة العناية النهارية من أجل التقنيات التداخلية interventional techniques، وتفريج الألم المزمن. وأجريت لكثير من هؤلاء المرضى جراحة أو إجراءات تشخيصية في حقل الجِراحةِ، وقد تكون هناك ضرورة لتناول المريض تعاونيـًا بشكلٍ جماعي. وبديل ذلك، يمكن أن يعطى اختصاصيا التخدير والأشعة استقلالاً ذاتيًا خلال فترات معينة من الأسبوع، من أجل تقييم وعلاج مجموعة منتقاة من المرضى بصورة مستقلة.

يوم العملية الجراحية The day of the operation

يسمح التخطيط المُسْبَقُ للمريض بأن يصل إلى الوحدة في موعد لا يزيد على ساعة واحدة قبل ابتداء قائمة العمليات الجراحية، ويصل المريض إلى بهو الاستقبال أو قاعة الانتظار قبل العملية، حيث ترحب به هيئة التمريض، وتُجْرَى له الترتيبات لتغيير ملابسه والانتظار في غرفة الفحص، حيث يتم تقييم المريض تقييمـًا تامـًا من قبل الجراح والمبنج. ويجب أن يضع الجراح  علامات على مواقع العملية قبل بدء التبنيج. ويجب وضع طوق الاسم على الأرجل أو الأذرع التي لا تُجْرَى فيها عمليات، حتى يمنع إزالته في أثناء العملية. ويجب تشجيع المرضى على المشي إلى غرفة التبنيج أو حتى إلى طاولة العمليات في غرفة العمليات. وفي هذه الحالة، يجب أن يكون طاقم غرفة العمليات جاهزًا لاستقبال المريض قبل إعطاء البنج العام أو الموضعي.