توفير العاملين STAFFINGتوفير الأطباء Medical staffing. يتولى الجراحون والمخدرون المستشارون عادة مسؤولية تسيير الوحدة بصورة عامة يوميـًا، بما في ذلك توفير الأطباء، والترتيبات المالية والإدارية، والترتيبات الأخرى. ويجب أن يتلقى جميع الجراحين المتدربين التدريب المناسب في جميع جوانب العناية بمريض وحدة العناية النهارية، حتى يصبحوا أكفياء، ويجب ألا يجروا العمليات وحدهم.
توفير العاملين من غير الأطباء Nonmedical staffing. إن بيئة وحدة العناية النهارية المُصَمَّمَة جيدًا والتي تُدار بشكل جيد تحفز علاقات العمل الجيدة بين جميع العاملين فيها. وساعات العمل مرغوب فيها، وتناسب الالتزامات العائلية. وهناك حاجة، في وحدة صغيرة من 20 سريرًا، إلى درجة عالية من المرونة في المهارات السريرية، لهذا يجب أن يكون العاملون مدربين بشكل جيد، وقادرين على التعامل مع سرعة تبديل المرضى العالية. ومن الضروري أن تكون الممرضات العاملات في غرفة العمليات، وغرفة الإنعاش وجناح المرضى على صلة وثيقة بممرضات المجتمع المحلي community nurses، عن طريق ممرضة تعمل ضابطة ارتباط مع ممرضات المجتمع المحلي. ويوفر مثل هذا الشخص حلقة اتصال مع الممارس العام، ويشكل جزءًا لاغنى عنه لخدمات الجراحة النهارية. ويجب عقد اجتماعات دورية منتظمة بين العاملين في الوحدة والممرضات وضابطات الارتباط في المجتمع والممارسين العاميين، وذلك من أجل مناطرة إنتاج الوحدة، واقتراح سبل تحسين أداء الوحدة من يوم لآخر. توفير العاملين المساندين Ancillary staff. من أجل توفير الدعم الأساسي لتبديل المرضى السريع، يجب أن تحتوي موازنة الوحدة على مخصصات لخدمات نقل كـَفـيـَّة ومساعدين في غرفة العمليات، وعاملين في داخل الوحدة. اختيار المرضى PATIENT SELECTIONيعتمد نجاح جراحة الوحدة النهارية إلى حدٍّ كبير على اختيار المريض المناسب. · من أجل التخدير العام، يجب أن يكون تقييم المريض على أنه من فئة 1 أو فئة 2 حسب معايير جمعية المخدرين الأمريكيين American Society of Anaesthesiologist (ASA). · يجب استبعاد المرضى البدينين والمرضى القلقين الذين يبدون رغبة قوية لتلقي العلاج كمرضى داخليين. · من الأفضل تدبير أمر المرضى المسنين والعاجزين كمرضى مقيمين (مثلاً في المسالك البولية). · يجب استثناء العمليات التي تسبب نزفـًا شديدًا أو ألمًا شديدًا بعد الجراحة. · يجب ألا يتجاوز وقت العملية 60 دقيقة. · ولا داعي لحرمان المريض من السوائل الصافية لأكثر من ساعتين قبل العملية. · وفي الظروف الاعتيادية، يجب استثناء المرضى الذين يحتاجون للسفر لأكثر من ساعة. · يجب على المرضى أن يكون معهم مرافق للعودة للبيت. الحالة الصحية العامة والظروف الاجتماعية. وهي معايير كبرى. ولكن يمكن التساهل في تطبيقها في حالات الجراحة تحت التخدير الموضعي. المرضى الذين سيخضعون للتخدير العام يجب أن تقع حالتهم الصحية الجسدية ضمن فئة 1 (أشخاص طبيعيين أصحاء) أو فئة 2 (لديهم مرض جهازي بسيط لا يؤثر على نشاطاتهم الطبيعية) حسب معايير جمعية المخدرين الأمريكيين. وتتضمن الفئة 2 أيضـًا حالات طبية تحت سيطرة علاجية جيدة. المرضى البدينون Obese patients والذين لديهم حالات طبية مهمة متزامنة يجب استبعادهم، لأن التخدير والجراحة كليهما أصعب في البدانة الواضحة (مَنْسِب كتلة الجسم body mass index أكثر من 30). المسنون The eldery يجب استبعادهم، على الرغم من أنه يمكن تمديد العمر البيولوجي والعمر الزمني، مثلاً في ممارسة المسالك البولية واستعمال الأدوات instrumentation في القناة البولية السفلى. نطاق الحالة الجراحية The extent of the surgical condition. ويجب تقييمها بحذر، مثلاً، من الأفضل ادخال حالات دوالي الأوردة الواسعة الانتشار، وحالات الفتوق الأربية الصفنية inguinoscrotal إلى جناح مرضى الجراحة الداخليين، مع السماح لهم بالبقاء ليلة واحدة على الأقل . الوقت المثالي المُقَدَّر للعملية لحالة الوحدة النهارية. ويجب أن يقارب 30 دقيقة، ويجب عدم إجراء أية عملية في الوحدة النهارية، إذا كان الوقت المتوقع لإجرائها أكثر من ساعة واحدة. المرضى القلقون Anxious patients. أو الذين يعتبرون لسبب ما غير لائقين نفسيًا، فيجب استثناؤهم . ويبدو أنه يفضل معالجة المرضى الذين يبدون تحفظـًا بشأن قبول جراحة الوحدة النهارية من خلال خدمات المرضى الداخليين الكاملة. المرضى الذين يحتاجون للسفر للوحدة النهارية لأكثر من ساعة. يجب عدم معالجتهم في الأحوال الاعتيادية من خلال الوحدة النهارية بسبب القيود المترتبة على السيطرة على الألم في أثناء الرحلة الطويلة. الظروف الاجتماعية للمريض. يجب البحث فيها جيدًا في العيادة الخارجية، ويجب التأكد بأن هناك من يرافق المريض في يوم العملية الجراحية، وأن هناك شخصًا قادرًا على تحمل المسؤولية لمساندة المريض في المجتمع المحلي. والأمثل، أن يكون لدى المريض الذي يسكن وحده هاتفـًا، وأن تتوافر لديه الاحتياجات الأساسية مثل حمام داخل المنزل. ويمكن تسهيل تقييم المريض قبل العملية الجراحية بإجراء عملية تقصٍّ، تتضمنها رسالة تحويل الطبيب العام، أو استبانة تتعلق بحالة المريض الطبية العامة، أو استبانة تتعلق بالحالة الجراحية الخاصة، أو استبانة تشرف على تعبئتها هيئة التمريض في وحدة العناية النهارية (الشكل 62 - 5). وأما المريض الذي لا يخرج في نفس اليوم، فقد يكون من المناسب إنعاشه في فندق المرضى، ويقدر بأن ما بين 10 -40 بالمائة من جراحة وحدة العناية النهارية يمكن أن تُجْرَى على هذا الأساس. ويجب أن يكون الوقت الذي يمضيه المريض في وحدة العناية اليومية بحدود 3 ساعات. ولزيارة المريض لوحدة العناية النهارية قبل الإدخال عدة فوائد. إذ يمكن تفسير إجراء الدخول للمريض، وقد يراجع أحدُ أعضاء الهيئة الطبية أو التمريضية مع المريض وريقةَ معلومات المريض patient information leaflet التي تفسر الإجراء والعناية بعد العملية (الشكل 62-6). ويمكن عمل تقييم كامل للمريض باستعمال نموذج جاهز pro forma، وبهذا يقل عدد الساعات اللازمة لإجراءات دخول المريض للوحدة النهارية إلى أقل قدر ممكن. ويجب أن تُفسَرَّ للمريض الترتيباتُ الأساسية قبل العملية الجراحية وبعدها بوضوح، مع تدبير الألم بعد العملية الجراحية. ويجب أن يفسر موعد وصول المريض للوحدة بوضوح، والحاجة للامتناع (الصيام) عن الأكل، وأي شيء خاص بالإجراء (العملية) نفسه. ويجب أن يبلغ المريض عن أي مضاعفة محتملة للعملية الجراحية أو الآثار الجانبية side effects للتخدير. التحضير قبل الجراحة Preoperative preperation. إن المرضى الذين تدوَّن حالتهم clerking قبل العملية، قد زُوِّدوا بتوضيححات حول ما تشمله جراحة العناية اليومية، مع قائمة من الارشادات. ويجب أن يصل المريض في الساعة الثامنة صباح يوم العملية. ومن ثم تتفقد هيئة التمريض استباناتهم الطبية لما قبل العملية، مع ملاحظة أي شذوذات ذات دلالة. ويوزن المرضى وتسجل علاماتهم الحيوية. ويفسر لهم ولمرافقيهم ثانية روتين الإدخال للوحدة النهارية، مع مدة الإقامة في الوحدة ويقدم لهم النصح بشأن الألم بعد العملية والإنعاش. وتُخْتَصَرُ الفحوصات الطبية إلى الحد الأدنى، باستثناء المرضى الذين كانت أصولهم من الهند الغربية أو إفريقيا أو شرق البحر الأبيض المتوسط، فتُجْرَى لهم اختبارات للبحث عن حالة الخلية المنجلية skickle cell status ويفضَّل أن تجري هذه الاختبارات عند المقابلة في العيادة الخارجية. ويجب أن يُفَسِّرَ الجراح الذي سيجري العملية الجراحية للمريض طبيعة الجراحة التي سيجريها له، وأن يكون شاهدًا على توقيع المريض على نموذج الموافقة consent form، وأن يقوم بالمصادقة countersign على ذلك النموذج. ومن الأفضل أن يستكمل هذا الإجراء في يوم العملية، بدلاً من استكماله عند المقابلة في العيادة الخارجية، وذلك من أجل إنعاش ذاكرة المريض بشأن تفاصيل الإجراء الجراحي. ويتم تَفَقـُّدَ موقع العملية، وتحضيره، وإن لزم الأمر وضع علامة عليه بقلم واسمٍ لا يمحى بسهولة. وفي هذه المرحلة، يقابل اختصاصي التخدير المريض، وتتم مراجعة فحوصات قبل العملية. وأغلب المرضى لا يتلقون أدوية قبل التبنيج على أساس أنها غير ضرورية، وتطيل زمن الإنعاش، وتعرض المرضى لمخاطر بعد خروجهم من المستشفى. وقد مكـَّـنت عوامل التخدير الحديثة newer preanaesthetic agents قصيرة المفعول short acting من إنقاص قلق المرضى، دون أن تطيل فترة الإنعاش بعد العملية. وبصورة عامة، لا تُمَكـِّن أدوية بدء التبنيج premedication المريض من المشي عائدًا إلى غرفة الإنعاش، وقد يكون هذا الأمر مهمًا في تقليل عدد العاملين في الوحدة .
أرشادات للمريض بعد التخدير العام بعد تلقي التخدير العام، يمكن أن يتأثر تناسقك، ويمكن أن يتعطل تفكيرك المنطقي تعطيلاً مؤقتا بسبب تأثير التخدير. لهذا من المهم اتباع التعليمات التالية لمدة 24 ساعة بعد خروجك من المستشفى. ومن المهم أيضـًا بقاؤك مع شخص بالغ مسؤول لمدة 24 ساعة. 1. للبالغين: النشاط: 1) استرح ليوم أو اثنين 2 ) لا تقد السيارة لمدة 48 ساعة. 3) لا تستعمل أدوات تولد قوة أو أدوات ربما تسبب أذى أو اصابة. 4) لا تتخذ قرارات حيوية أو توقع وثائق قانونية. 5) عندما تنهض لوضع الجلوس أو الوقوف، قم بذلك ببطء، لأنه ليس من النادر أن تشعر بالدوار بسهولة اذا نهضت بسرعة. القوت 1) ابدأ بالسوائل الصافية مثل عصير التفاح أو الشاي أو المرق (الحساء)، واذا تقبلت ذلك، قم بزيادة أكلك تدريجيًا. 2) من الشائع، الشعور بالغثيان، أو القياء بعد التخدير العام، واذا حدث ذلك، ابق هادئًا، واستلق وتناول السوائل فقط. وستعطى أقراصًا لمقاومة هذه الأعراض إذا لزم الأمر. 2. للأطفال: النشاط: 1 ) لما تبقى من الـ 24 ساعة بعد الخروج من المستشفى يسمح باللعب تحت المُرَاقبة. تذكر أن التناسق قد يتأثر بصورة مؤقتة. ولهذا يجب الانتباه لمنع الإصابة 2) اذا كان شعور طفلك جيدًا بعد 24 ساعه. فيمكنه الذهاب للمدرسة. إلا إذا نُصِحْتَ بغير ذلك. الغذاء: 1) ابدأ بالسوائل الصافية وإذا تقبلها الطفل قدم له غذاءً خفيفًا، وتجنب الكثير من الحلوى. 2) إذا شعر الطفل بالغثيان، أو تقيأ، فأبقه هادئًا، وعد إلى رشفات من السائل. وستعطي حبوبًا تقاوم هذه الأعراض إذا لزم الأمر
إرشادات للمريض بعد عمليات حول الشرح: الشق الشرجي السليلات الثآليل النواسير الشق الشرجي هو شق صغير في الجلد الذي يغطي الشرج. ويشفى بسرعة بمجرد إجراء شق صغير في العضلة الدائرية للشرج. السليلات: تحدث في أسفل المستقيم داخل المجرى الخلفي، وتزال بعد غرز خيط مصوص في قاعدتها لمنع النزف أو باستعمال أداة إنفاذ الحرارة. الثآليل الشرجية تقطع بمحاذاة الجلد بمقص أو بمشرط صغير. الناسور هو نفق صغير يعبر خلال الأنسجة بين الجلد والشرج. ولا يمكن شفاؤه إلا بتحويله إلى نفق مكشوف (من دون سقف). التخدير : عادة تُجْرَى العملية تحت تخدير عام. وقد يوضع في الأنسجة بعض التخدير الموضعي قبل إفاقتك للتأكد من راحتك لبضع ساعات بعدالعملية. وبعد ذلك يجب أن تأخذ الحبوب التي تزيل الألم بانتظام كل أربع ساعات أو ما يقارب ذلك ليومين أو ثلاثة أيام. ومن المهم منع حدوث الألم، لا معالجته بعد حدوثه. وقد يحتاج بعض المرضى لمكوِّن كتلة البراز bulk forming أو الملين، وسيوصف لك إذا لزم الأمر . الجرح : نادرًا ما تستعمل غرز الجلد في هذه المنطقة وإذ استعملت فهي من خيوط مصوص، ولا تحتاج للإزالة وتشفى معظم الجروح تلقائيًا وبسرعة. ولكنها تبقى رطبة إلى أن يغطيها الجلد بشكل نهائي. ويلزم وضع كمّادة، أو غطاء جاف، واستعمال مغاطس كثيرة. تجنب كثيرًا من الصابون لأنه قد يسبب اللسع، وإذا كان الماء غير مريحًا، فأضف له قليلاً من ملح الطعام. وأحيانًا تُغْرَسُ ضمادة اسفنجية داخل الممر الخلفي، وستمر هذه للخارج تلقائيًا. وقد يحتاج بعض المرضى المعالجون للنواسير إلى تضميد خاص من ممرضة المقاطعة. وسيتم ترتيب ذلك من قبل هيئة الوحدة. وكذلك سيتم ترتيب أية مواعيد ضرورية للعيادات الخارجية العودة للعمل : يمكن أن تحتاج العمليات في هذه المجموعة لمقدار من الوقت يختلف اختلافًا كبيرًا من مريض لآخر قبل التغلب على الأمر والعودة للعمل. ما بين يوم وشهر. وستعطى دليلاً بشأن هذا الأمر في هذه الوحدة. إذا احتجت لمزيد من الارشاد، فيمكنك الاتصال بطبيب المستشفى الدكتور............................. إرشادات للمريضات اللواتي تُجْرَى لهن جراحة نهارية في الثدي: يرجح أن تكون كتل الصدر ناجمة عن الأورام. وأحيانًا تكون مناطق من الصدر ثخنية بشكل خاص، ومن الضروري أخذ عينة لمعرفة سبب ذلك (خزعة). وأحيانًا، تكتشف هذه المناطق فقط بالأشعة، وبواسطتها يتم التعرف إلى المنطقة بوضع إبرة رفيعة بالقرب منها وذلك قبل إزالة النسيج من أجل فحصه (خزعة موجهة). ويمكن إجراء هذه العملية تحت التخدير العام أو الموضعي. ولابد أن جراحك قد بحث معك ما هو الأفضل والأنسب لك. وسيتم فحص العينة التي تؤخذ من قبل اختصاصي علم الأمراض، وسيتم إعلامك عن النتيجة أثناء زيارتك التالية للعيادة الخارجية. التخدير العام أو الموضعي ستنامين أثناء التخدير العام، وأما أثناء التخدير الموضعي، يمكن إعطاؤك عقاقير للاسترخاء، وقد تحسين بالنعاس أثناء استئصال كتلة الثدي من قبل الجراح بعد تخدير المنطقة عن طريق الزرق. التضميد والغرز يمكن أن تستعمل ضمادة الضغط على الثدي، ويمكن إزالتها بعد يومين إلى ثلاثة. وعند ذلك يكون الجرح قد انغلق، ولكن يمكن أن توضع عليه ضمادة بلاستيكية أخرى ويجب أن تترك هذه الضمادة ليومين آخرين أو نحو ذلك. وقد تجدين بأن لبس صديرية للثديين، ليل نهار، أمر مريح أكثر. يمكن أن يغلق الجرح بغرز عميقة في الجلد، وهذه تذوب ذاتيـًا. وإذا احتاجت الغرز للإزالة فَستـُعلـَـمِيـنَ بذلك. ويمكن إجراء الترتيبات اللازمة لإزالتها مع طبيبك. إذا ارتفعت درجة حرارة جسمك فوق 38°م، وإذا ظهر احمرار أو نجيج من موضع العملية، يرجى الاتصال بطبيبك. تفريج الألم قد تكون هناك مضايقة في موقع عمليتك. وعادة يمكن السيطرة على المضايقة بقرصي باراستيامول كل 4 ساعات. ومن المعقول تناول هذه الحبوب لمنع الألم، لا لمعالجتة بعد حدوثه. ويمكن إعطاؤك حبوبًا أقوى لإزالة الألم إذا لزم الأمر. وكذلك ستصرف لك حبوب للسيطرة على الغثيان عند مغادرتك للوحدة. الاستحمام: يمكن أخذ حمام قصير أو (دوش) بعد يومين. إذا كانت الضمادة من البلاستيك الصافي فإنها واقية من الماء، واذا لم تكن كذلك، فيجب ازالة الضمادة أولاً. ويمكن وضع ضمادة جديدة بعد الاستحمام إذا كان ذلك ضروريًا. إذا احتجت لمزيد من الإرشاد، فيمكنك الاتصال بطبيب المستشفى، الدكتور ..............................
الشكل 62-6 إرشادات للمريض. (أ) بعد التخدير العام؛ (ب) بعد عمليات شرجية؛ (ج) بعد عمليات الثدي. (من أدلة جراحة الوحدة النهارية، الطبعة المراجعة، كلية الجراحيين الملكية الانجليزية- بعد الاستئذان.) |
