التبنيج الناحي REGIONAL ANAESTHESIA

ينحو تحضير المريض للتبنيج الناحي الانتقائي نحو نمط التبنيج العام. ومن الأسلم في الحالات الطارئة استعمال تبنيج ناحي لمريض غير صائم أكثر من التبنيج العام لخطر رشف محتويات المعدة لأنه أقل بكثير أو ينعدم. وبعض أشكال التبنيج الناحي بأدوية طويلة المفعول مثل التبنيج بـ بوبيفاكائين فوق الجافية، قد لا يكون مناسبـًا إذا كان من المتوقع أن يتحرك المريض بوصفه حالة يومية. ويجب أن يبدأ العلاج الاتقائي الروتيني بالهيبارين تحت الجلد بعد وضع الإبرة الشوكية أو فوق الجافية، لأن هناك خطرًا قليلاَ لحدوث نزف داخل شوكي. ويجب إجراء تخطيط كهربائية قلب ومقياس تأكسج النبض وقياس ضغط الدم أثناء التبنيج الناحي. ويجب أن يعطى الأكسجين بكمامة وجه للمرضى الواهنين خلال الجراحة.

أنواع شائعة Common forms

يجب أن يكون الإحصار في المريض المتيقظ فعالاً تمامًا؛ وهناك أنواع كثيرة من التبنيج الناحي تستعمل إضافة للتبنيج العام، ولكن أكثر أنواع الإحصار الحقلي شيوعًا في التبنيج الناحي وحده هي:

                        ·     إحصار الضفيرة العضدية brachial plexus في جراحة العضد أو اليد.

                        ·     إحصار حقلي field block لتصليح الفتق الأربي. ويتم إحصار العصب الحرقفي الخـَـثــَـلي iliohypogastric والعصب الحرقفي الأربي ilioinjuinal إنسيـًا بالنسبة إلى الشوكة الحرقفية الأمامية العليا، ويتم تسريب العصب الفخدي التناسلي genitofemoral عند نقطة منتصف الأربية midinguinal وعلى الحديبة العانية pubic tubercle. وإذا استعملت كمية كبيرة من المخدر الموضعي، يمكن تبنيج كيس الصفاق قبل تنفيذ الجرح، ولكن يجب التنبه لتجنب سمية الدواء. ومن المفيد خلط الأدرينالين بالمخدر الموضعي لتقليل السمية ولإحداث تضيق وعائي. ويجب أن يسرب خط جرح الجلد بالمزيج.

                        ·     إحصار ناحي في الكاحل. يمكن أن يستعمل في جراحة الأباخس toes أو الجراحة الصغرى في القدم.

التبنيج الناحي داخل الوريد

Intravenous regional anaesthesia

يمكن أن تملأ الأوردة بالمخدر الموضعي بعد الاستنزاف exsanguination بعَصْرِ الطرف ووضع عاصبة tourniquet عليه. وينتشر الدواء إلى الأعصاب التي تصاحب الأوردة لتوفر إحصارًا فعالاً. والعضد يلائم هذا الإجراء، إحصار بـير* Bier's block، أكثر من الساق، لأن الأدوية المستعملة في الأخير قد تكون سمية. وإذا انفكت العاصبة عارضيًا قبل أن يثبت الدواء في الأنسجة، يمكن أن يحدث توقف قلب أو اختلاج convulsions. ويجب أن تضغط العاصبة فوق ضغط الدم الشرياني الانقباضي لمدة 20 دقيقة على الأقل بعد زرق الدواء. والبريلوكائين prilocaine 0.5 بالمائة لغاية 50 مل هو الدواء الأكثر سلامةً للاستعمال. ويجب عدم اختيار بوبيفاكائين bupivacaine لأن له معدل وفيات عالية تصحب هذا الإجراء. ويجب أن يراقب الإحصارَ ويناطر المريضَ طبيبٌ منفصل في أثناء عمل الجراح.

التبنيج داخل القراب Intrathecal anaesthesia

التبنيج الشوكي في المريض المتيقظ مفيد في بعض أنواع جراحة الحوض أو الأطراف السفلية. تحقن محاليل مفرطة الضغط من البوبيفاكائين bupivacaine في السائل الدماغي الشوكي cerebrospinal من خلال إبرة رفيعة جدًّا رأسها مدبب ولها فتحة جانبية. وتمنع الإبر الحديثة مضاعفة الصداع بعد العملية نتيجة التسريب خلال ثقب الجافية dura الذي كان شائعًا مع إبر البزل القَطَنية التقليدية. ويسبب التبنيج الشوكي نقص ضغط الدم. وإذا سمح للمحلول المفرط الضغط بأن يرتفع عاليًا جدًا، يحدث هبوط شديد في ضغط الدم وفشل في التهوية. ويقيد هذا العامل استعمال التبنيج الشوكي في الجراحة حتى مستوى القطعة الصدرية العاشرة T₁₀. ويستخدم التبنيج الشوكي كثيرًا في العملية القيصرية واستئصال البروستاة وجراحة الطرف السفلي. وتستعمل أدوية التبنيج داخل القراب لتوفر التسكين بعد الجراحة، ولكن هناك خطر إحباط التنفس إحباطـًا كبيرًا.

التبنيج فوق الجافية Epidural anaesthesia

استهلال التبنيج فوق الجافية بطيءٌ أكثر من التبنيج الشوكي ولكن فائدته تكمن في إمكانية تطويل زمنه من خلال قثطار يقطن في الحيز فوق الجافية. ويوفر التبنيج فوق الجافية إرخاءً عضليـًّا جيدًا وتفريجـًا للألم يمتد لفترة معينة بعد العملية. وقثطرة المثانة ضرورية عادة. ويسبب هبوطَ ضغط الدم المصاحب للتبنيج فوق الجافية إحصارُ الودي sympathetic blockade، الذي ربما كان مفيدًا للجراح. وإذا اختير محلول بوبيفاكائين ضعيف يمكن أن يستعمل التبنيج فوق الجافية ليوفر إحصارًا حسيـًّا sensory block صرفـًا للجروح في أعلى البطن والصدر. والاتجاه الحديث هو استعمال أدوية مخدرة فوق الجافية مثل ديامورفين أو فينتانيل ذؤوب في الدهن لتوفر تسكينـًا بعد العملية من خلال عملها على مستقبلات الأفيون opioid receptors في الحبل الشوكي. والمضاعفة الكامنة للتسكين المخدر فوق الجافية هو وقف التنفس الآجل من التثبيط المركزي central depression، لهذا كانت المناطرة المطولة ضرورية.

ويبقى التبنيج فوق الجافية بالبوبيفاكائين الطريقة القياسية في التبنيج أثناء الولادة الطبيعية والتدخلية interventional. ولا تسبب الأدوية المخدرة فوق الجافية هبوط ضغط الدم بعكس أدوية البنج الموضعي، ولهذا تفضل في المرضى المتحركين. وهناك اتجاه حديث لاستعمالها في الولادة لهذا السبب، ولكن الأدوية المخدرة فوق الجافية لا توفر التبنيج الكافي للجراحة.

ويعالج نقص ضغط الدم بعد الأودية المبنجة الشوكية وفوق الجافية بمحاليل داخل الوريد وإفيدرين ephedrine. ويحتاج التثبيط التنفسي من أدوية التبنيج فوق الجافية أو الشوكية إلى دعم تهوية والنالوكسون naloxone داخل الوريد.

ويُحدِث التبنيجَ الذَنَبي caudal فوق الجافية زرقُ دواء البنج الموضعي بإبرة خلال الغشاء العجزي العصعصي sacrococcygeal. واستعمالاتُه الرئيسية هي تقويةُ التبنيج العام وتفريجُ الألم بعد العملية بشكلٍ فعَّال. وتستعمل طريقة التسكين هذه كثيرًا في جراحة الأطفال.