التحضير للتبنيج PREPARATION FOR ANAESTHESIA

يجنب التقييم الصحيح قبل الإدخال أي تأخير غير ضروري في المستشفى. ويجب أن يقيِّم طبيب البنج الذي سيشرف على العملية المريض قبل الجراحة ويشارك في التحضير لها.

الاستقصاء Investigation

يجب أن يكون استقصاء الحالة العامة للمريض قبل الجراحة استقصاءً نوعيـًّا حسب القصة المرضية والعلامات السريرية. وكثير من الاستقصاءات غير الضرورية في الأشخاص اللائقين غير اقتصادي، ولكن إذا كان هناك داع، يجب إجراء اختبارات خاصة مبكرًا ما أمكن، ويفضل قبل الإدخال. والتقصي الروتيني الدمواتي haematological والكيميائي الحيوي مع تخطيط كهربائية القلب وصورة صدر شعاعية استقصاءات حكيمة للمسنين الذين سيتلقون تبنيجـًا عامـًّا لكل العمليات الجراحية ماعدا الصغرى منها. إن حفظ عينة مصل لإجراء اختبار توافق نقل الدم واختبار مستضد التهاب الكبد hepatitis antigen وتقصي الخلايا المنجلية sickle-cell، اذا كان لها داعٍ، أمور مهمة  ويجب أن تجرى مبكرًا، لتجنب أي تأجيل غير ضروري للتبنيج. وإذا كانت هناك حاجة لمعرفة حالة فيروس عَوَز المناعة البشري HIV، فيجب أن يجرى الاختبار مقدمًا قبل إجراء الجراحة المنتخبة.

الأمراض القلبية الوعائية Cardiovascular disease. إن فرط ضغط الدم العصيِّ على السيطرة والذبحه وخلل النظم dysrhythmia وهبوط القلب أسباب شائعة لتأجيل التبنيج في الجراحة المنتخبة. والعلاج التصحيحي لفرط ضغط الدم والذبحة ضروري ويجب الاستمرار باعطائه في أثناء فترة الجراحة حتى لو لم يتمكن المريض من أخذ الأدوية بالفم. ويجب السيطرة على الرجفان الأذيني atrial fibrillation قبل التبنيج. وتحتاج الاضطرابات الأعراضية للتوصيل الجيبي الأذنيني sinoatrial conduction إلى غرز ناظمه pacemaker قبل التبنيج. ويجب أن توضع ناظمه في كل حالات إحصار الدرجة الثانية موبيتز* نوع 2 second degree block Mobitz type 2 وكل حالات إحصار القلب من الدرجة الثالثة. ويمكن استعمال أسلاك نظم مؤقتة عبر الوريد في الحالات الطارئة. والناظمات الحديثة مستقرة تمامـًا في أثناء التبنيج ولكن يجب وضع صفيحة الإنفاذ الحراري diathermy plate بحيث لا يعبر التيارُ الكهربائي القلبَ أو أسلاكَ الناظمة.

والاحتشاء القلبي myocardial infarction الحديث من موانع استعمال التبنيج المنتخب. وهناك معدل وفيات كبير من التبنيج خلال الثلاثة شهور الأولى بعد الاحتشاء، ويجب تأخير العمليات المنتخبة لمدة ستة شهورعلى الأقل.

ويحتاج مرضى الصمامات للتغطية بصادَّة مناسبة ومعالجة الأخماج معالجة صحيحة قبل الجراحة وقبل بدء التبنيج.

ويحتاج مرضى القلب تصحيح شذوذات الكهارل وفقر الدم قبل العملية. ويجب أن يحافظ على حجم الدوران عند المستوى الطبيعي في الجراحة المنتخبة والطارئة. ووجود نتاج بول كاف في الممارسة السريرية دليل مفيد على حجم دوران جيد.

وتزيد الإجراءاتُ الجراحية الحاجةَ للأكسجين نتيجة الألم والكرب الجراحي surgical stress وفقدان الحرارة. وقد يحتاج مرضى القلب إلى فترة من التهوية الرئوية المنتخبة بعد الجراحة الروتينية حتى تمر فترة زيادة استهلاك الأكسجين. وطبيب البنج الحذر يخطط هذه الرعاية قبل الجراحة.

الأمراض التنفسية Respiratory disease. تحتاج الإجراءات الصدرية الجراحية إلى اختبارات خاصة للمهام التنفسية قبل الجراحة بما في ذلك قياس النفس spirometry وتحليل غازات الدم. وفي الممارسة الجراحية العامة تلزم معالجة الخمج التنفسي والربو asthma قبل التبنيج. ويجب بذل اهتمام خاص للمعالجة الفيزيائية ومعالجة الخمج قبل الجراحة في حالات القصور التنفسي المزمن. ويوفر قياس تشبع الأكسجين وضغط غازات الدم قبل العملية دليلاً مفيدأ للقراءات المستقبلية بعد الشفاء. ويجب توقع الحاجة إلى التهوية بعد العملية. وللتبنيج الناحي وحده فائدة كبيرة في الأمراض التنفسية شريطة أن يكون مكان الجراحة مناسبًا. وأي عملية قرب الحجاب لا تناسب التبنيج الناحي وحده لأن حركة  الحجاب الذاتية قد تتعطل بالتبعيد retraction الجراحي، والتهوية بضغط موجب positive pressure veatilation ضرورية تحت تبنيج عام.

الأمراض المعدية المعوية Gastrointestinal disease. يهتم أطباء البنج بشكل خاص برشف محتويات المعدة. ويشير انسداد الأمعاء أو العِـلـَّوْص ileus إلى احتياجات خاصة عند بدء التبنيج. ويتطلب انسداد الأمعاء رشفـًا أنفيـًّا معديـًّا nasogastric aspiration وتصليح توازن السوائل والكهارل قبل بدء التبنيج.

ويحتاج مرضى القرحة الهضمية إلى أدوية تـُحْصِـرُ مستقبلات هيستامين₂ H₂-blocking agents مثل رانيتيدين خلال فترة العملية يعطيها طبيب البنج. ويدعو الفتق الفرجوي hiatus hernia لاستعمال التنبيب داخل الرغامي endotracheal intubation بأنبوب له كـُفـَّة cuffed tube إذا كان هناك خطر كبير للقَلَس regurgitation.

ويصحب التبنيج بوجود اليرقان خطر كبير للأذى الكلوي. ويجب أن يتأكد طبيب البنج من عدم حدوث نقص حجم الدم ووجود نتاج بولي جيد قبل بدء التبنيج باستعمال محلول بلوراني بالوريد قبل العملية. ويجب عدم استعمال مدر للبول diuretic إلا إذا كان حمل السوائل مرتفعـًا في داخل الوريد.

الاضطرابات الاستقلابية Metabolic Disorders. البرفيريه العائلية familial porphyria وفرط ارتفاع الحرارة hyperpyrexia اضطرابات استقلابية وراثية يصحبها معدل وفيات تبنيجية مرتفع. وتصحب ورمَ القوائم pheochromocytoma كذلك مضاعفاتٌ تبنيجية وخيمة. ووجود هذه الاضطرابات بحاجة إلى تخطيط نوعي عالي الكفاءة قبل التبنيج. وداء السكري والكبت الكظري من العلاج بالستيرويدات اضطرابات استقلابية شائعة تضاعف التبنيج.

ومرضى السكري غير المعتمدين على الأنسولين الذين يتناولون أدوية بالفم تنقص سكر الدم oral hypoglycaemic agents يحتاجون إلى قياس سكر الدم في أثناء التبنيج وربما إلى تسريب جلوكوز بالوريد حتى لو منعت أدوية تنقيص السكر بالدم في يوم الجراحة.

وقد يكون من الضروري تسريب الجلوكوز بالوريد مع مناطرة  مستويات سكر الدم والسيطرة عليها بدقة باستثناء الجراحة الصغرى. ويحتاج مرضى السكري الذين يعتمدون على الأنسولين دائمًا إلى التحول إلى أنسولين سريع الذوبان والمفعول للسيطرة على مستوى السكر بتسريب وريدي في اليوم الذي يسبق العملية ويستمر ذلك حتى يشفى المريض من الجراحة. ويفضل في الممارسة، تسريب جلوكوز 5 بالمائة باستمرار عبر وريد منفصل بمعدل 2 لتر/ 24 ساعة وذلك لحفظ مستويات دقيقة للسكر في الدم. ويعطى أنسولين ذؤوب بمضخة حقن syringe pump بالوريد بشكلٍ مستمر مع قياس تركيز سكر الدم بشكل متكرر حتى تـُعَدَّلَ سرعة تسريب الأنسولين. ويحتاج بوتاسيوم المصل إلى سيطرة حَذِرَة. ويمكن تعديل حجم الدوران وتوازن الكهارل خلال طريق وريدي آخر بتسريب محلول ملحي طبيعي أو دم أو غرواني colloid. وبهذا يمكن تحقيق سيطرة ثابتة على تركيز سكر الدم بسهولة بإشراف ممرضة متمرسة.

ويحتاج المرضى الذين يتناولون سترويدات قشر الكظر أو الذين تناولوها خلال الشهور الثلاثة الأخيرة إلى هيدروكورتيزون بكميات إضافية في أثناء التبنيج.

اضطرابات التجلط Coagulation disorders. تحتاج اضطرابات التجلط سواء أكانت بسبب العلاج أم بسبب مرضي إلى تقييم سليم قبل الجراحة بتقصي التجلط أو مهام عوامل التجلط ومستويات الصفيحات. وفي الاضطرابات المكتسبة مثل التجلط المنتثر داخل الأوعية disseminated intravascular coagulation، يمكن إعطاء المريض بلازما طازجة مجمدة أو راسب قرِّي cryoprecipitate أو صفيحات بإشراف طبيب البنج في الفترة حول العملية للسيطرة على النزف. ويحتاج المرضى الذين يتناولون الورفرين warfarin إلى وقف العلاج لعدة أيام قبل الجراحة وقياس وقت البروثرومبين حتى تقل النسبة العالمية المعيرة international normalised ratio (INR) إلى حوالي ضعف ونصف ضعف المدى العلاجي الذي يمتد بين 2 و4.2. ويجب أن يكون الإرقاء haemostasis الجراحي ممكنًا عندما تكون النسبة العالمية المعيرة (INR) 1.5. ويمكن استعمال فيتامين ك لتعجيل انعكاس الورفرين ولكنه عامل طويل المفعول وقد يسبب المقاومةَ للورفرين بعد الجراحة لعدة أسابيع. لهذا يفضَّل تجنبه. وعندما يكون خطر التجلط والانصمام عاليًا يمكن استعمال تسريب الهيبارين بالوريد ليحل محل الورفرين. ويمكن إيقاف الهيبارين أو عكسه بواسطة بروتامين protamine في فترة الجراحة. والسيطرة السريعة على نشاط الهيبارين سهلة ولكنها ليست كذلك بالنسبة للورفرين.

الأمراض العصبية Neurological disease. في أمراض الدماغ ورضحه يزيد نقصُ التأكسج hypoxia وفرطُ الكربمية hypercarbia والانسدادُ التنفسي، الضغطَ داخل القحف intracranial ويسبب أذى دماغيًا. إن تدبير المسلك الهوائي والتهوية له أهمية كبرى خاصة في إصابات الرضح حيث يجب أن يسبق التنبيبَ داخل الرغامى والتهويةَ الرئوية التصويرُ المقطعي المحوسب للدماغ. وتحتاج الرقبة إلى عناية خاصة في أثناء التنبيب intubution إذا ما اشتبه بكسر عنقي. ويستعمل جر الجمجمة skull traction والتنبيب تحت مخدر موضعي والمريض يقظان في بعض الأحيان.

ويجب الاستمرار بمضادات الاختلاج anticonvulsants  في أثناء الجراحة على المصروعين epileptics وقد يلزم إعطاؤها بالوريد.

ويجب توقع فترات طويلة من التهوية بعد الجراحة في الأمراض العصبية المحيطية والأمراض العضلية.

التبنيج والأمراض النفسية Anaesthesia and psychiatric disease. التبنيج العام بدلاً من الناحي ضروري عادة. ومضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقات tricyclic ومثبطات أحادي أمين أوكسيديز monoamine oxidase inhibitor تنشط العوامل التي تحاكي الودي sympathomimetic، لهذا يجب تفادي الأدرينالين والكوكائين. وقد يسبب البيثيدين pethidine فرط ضغط الدم مع هذه الأدوية. ويمكن استعمال عوامل مخدرة مسكنة narcotic analgesics ولكن الحذر ضروري لأن أعراضها الجانبية قد تنشط، خاصة مع مثبطات أحادي أمين أوكسيديز.

الصيام قبل الجراحة Starvation before surgery

الامتناع عن تناول الطعام لمدة 4 ساعات هو ممارسة قياسية ويجب أن تستعمل حتى مع التبنيج الناحي المنتخب وكذلك مع التبنيج الخفيف بالوريد لأن فقدان المنعكسات الحنجرية قد تحدث. وفي المناخ الحار وفي الأطفال يسمح بعض أطباء البنج بتناول كميات قليلة من السوائل بالفم حتى ساعتين قبل العملية.

الموافقة على الجراحة والتبنيج

Consent for surgery and anaesthesia

يجب الحصول على موافقة مطلعة بواسطة الفريق الجراحي قبل إعطاء أي تركين ولكن يجب أن يوضح الطبيب أية عواقب كامنة خاصة إذا ما استعمل التبنيج الناحي.

الأدوية والعلاج قبل العملية

Preoperative drugs and treatment

التركين والتسكين Sedation and analgesia. يجب تفادي التركين قبل العملية في الجراحة اليومية day-case surgery حتى يصحو المريض بسرعة بعد الجراحة. وفي الجراحة التي قد تكون منبهة من الألم ربما يكون من المفيد استعمال المواد المخدرة المسكنة حتى تقل مخاطر التنبيه والسعال في أثناء التبنيج. وفي الجراحة الصغرى التي لايتوقع أن تكون مؤلمة، يمكن استعمال بنزودايازيبينات benzodiazepines بالفم قبل ساعتين من العملية لتخفيف القلق اذا وجد. ويشيع استعمال شراب ترايمبرازين trimeprazine بالفم في الأطفال لهذا الغرض.

وتستعمل أدوية مضاد الفعل الكوليني anticholinergic، أتروبين وهيوسين hyoscine لتنشيف الإفرازات التنفسية والفموية. وهي ليست ضرورية مع أدوية البنج الحديثة. ويقي الأتروبين ضد خلل النظم dysrythmia المحدث من المبهم vagus ولكنه يسبب التيقظ وتسرع القلب tachycardia. والهيوسين مركن لطيف من دون تأثيرات الأتروبين القلبية، ولكنه ربما سبب تركينـًا شديدًا في الرضع والمسنين.

وتعطى الصادَّات الاتقائية prophylactic antibiotics إذا لزمت بإشراف طبيب البنج وبالتنسيق مع الجراح سواء مع أدوية قبل العملية premedication أو بالوريد عند بدء التبنيج.

ويبدأ العلاج ضد التخثر عادة مع التركين قبل العملية في الجراحة الكبرى، عادة  بزرقات هيبارين تحت الجلد. ويجب أن يعطى اهتمام خاص للنساء اللواتي يتناولن حبوب منع الحمل. ويبدو أن البروجستيرون بجرعة قليلة مع هيبارين تحت الجلد مأمون، ولكن يجب وقف أشكال معالجة منع الحمل الهرمونية الأخرى قبل شهر من الجراحة.

وقد تستدعى المعالجة الفيزيائية للصدر وربما مع علاج موسع للشعب bronchodilator قبل العملية وقبل إعطاء أي تركين.