تفريج الألم PAIN RELIEF

يهتم أطباء البنج بتفريج الألم الحاد والمزمن.

الألم الحاد Acute Pain

أفضل علاج للألم بعد العملية هو منع حدوثه في مرحلة مبكرة. وطرق الوقاية هي:

                        ·     تسكين كاف بأدوية مخدرة داخل الوريد أثناء الجراحة.

                        ·     التبنيج الناحي وحده أو إضافة تبنيج عام أثناء الجراحة لمنع إثارة السبل المركزية central pathways.

                        ·     استعمال أدوية مثبطة للبروستاجلاندين أثناء الجراحة. وحمولات ديكلوفيناك suppositories diclofenac فعالة في تقليل الألم من أذى النسيج في العظم والعضل وتستعمل أثناء الجراحة.

          واستعمال هذه الطرق الثلاث معًا جيد في منع حلقة الألم وتشنج العضل من أن ترسخ في فترة الإنعاش.

ويمكن استعمال الطرق نفسها في معالجة ألم الرضح الحاد.

معالجة الألم بعد العملية Postoperative pain management

قد يحتاج الألم الشديد من جرح كبير في مريض واهن إلى جرعات عالية من أدوية الأفيون opiates داخل الوريد مما يؤدي إلى التنبيب داخل الرغامى والتهوية المنتخبة حتى تستقر حالة المريض. ويجب استعمال هذه الطريقة إذا كان المريض معرضًا لنقص التأكسج من شدة الألم إذا لم تكن الطرق الأخرى لتفريج الألم نافعة. وعندما تستعمل الطرق الأخرى لتفريج الألم بشكل صحيح، فإنها تمنع الحاجة إلى التهوية الميكانيكية حتى في جراحة الصدر والبطن الكبرى. وفِرَقُ تفريج الألم الحاد الذين يستعملون الطرق المستمرة لتفريج الألم في مناطق العناية الحثيثة المجهزة بأجهزة المناطرة، أصبحت مظهرًا روتينيًا للعناية بعد العملية في الولايات المتحدة الأمريكية والمملكة المتحدة. وزرق المورفين المنتظم بالعضل، إضافةً إلى أدوية التسكين مضادة الالتهاب وربما الإحصار التبنيجي الناحي فعالة في علاج معظم مرضى الجراحة. ويجب أن يكون لكل مريض لوحةٌ لقياس تقريح الألم مع لوحات المراقبة التمريضية الروتينية الأخرى، وذلك للتقييم المنتظم. والطرق الخاصة لتفريج الألم التي تستعمل تحت المراقبة الشديدة هي:

                        ·     تبنيج مستمر فوق الجافية بأدوية الأفيون أو أدوية بنج موضعي.

                        ·     تسكين مستمر داخل الوريد بالأفيون.

                        ·     تسكين يسيطر عليه المريض بزرق مسكن الأفيون داخل الوريد أو فوق الجافية، ويدرب المريض على إعطاء جرعة من الدواء بالضغط على زرٍّ للتحكم في آلة خاصة تنظم وظيفتها من قبل الهيئة الطبية. ويقيد الحاسوب قوة جرعة الدواء وكميتها الكلية وتكرارها في وقت معين.

          ويشجع تفريجَ الألم الفعال بعد العملية تحريكُ المريض وخروجُه المبكر من المستشفى.

أدوية التسكين البسيطة Simple analgesic agents

في الجراحة البسيطة، عندما يكون المريض قادرًا على الأكل بعد الجراحة الكبرى يكون الأسبرين والباراسيتامول الأدوية الوحيدة الضرورية للسيطرة على الألم. والخوف من الحماض الاستقلابي ومتلازمة راي Reye لسمية الكبد في الأطفال جعلت الباراسيتامول مفضلاً على الأسبرين في مجموعة العمر الصغيرة. وفوسفات الكودائين هي المسكن المفضل بعد الجراحة داخل القحف لأنه ليس لها تأثير مثبط قوي على التنفس؛ وقد لا تعطى أبدًا بالوريد لأنها تسبب هبوط ضغط دم شديد عند زرقها بالوريد. وقد يحتاج المرضى الذين لديهم قابلية للتقرح الهضمي إلى تغطية بدواء أوميبرازول omeprazole أو ميزوبروستول misoprostol عند العلاج المسكن بأدوية مضادة الالتهاب.

السيطرة على الألم المزمن في المريض الجراحي

Control of chronic pain in the surgical patient

يمكن أن يصنف الألم المزمن المبرح حسب السبب الخبيث أو الحميد. وقد تكون الجراحة قد فشلت فعلاً في إزالة سبب الألم أو ربما  تكون سبب الألم. وتختلف معالجة الألم من مصدر خبيث عن الألم من مصدر حميد، إذ يمكن أن يكون التغلب عليه أكثر صعوبة. ومبدأ العلاج في كلا النوعين من الألم هو تشجيع استقلالية المريض وحياته النشيطة بالرغم من الألم. ويفضل أن تعطى الأدوية بالفم ويجب أن يقيم المريض باستمرار للتأكد من التسكين الكافي لأن عملية المرض تتغير.

تفريج الألم في المرض الخبيث Pain relief in malignant disease يشمل المعالجات التالية:

1. التسكين عن طريق الفم oral analgesia: الأسبرين أو الكودائين، وأدوية مضاد الالتهاب، وأدوية مساعدة مثل الستيرويد وأدوية ثلاثية الحلقات tricyclic أو أدوية مضاد الاختلاج، والأفيون بالفم.

والتسكين بالأفيون عن طريق الفم ضروري عندما تصبح الأدوية المسكنة الأقل قوة غير قادرة على تسكين ألم المريض عند الحركة أو لا تمكنه من النوم. والخوف من حدوث الإدمان على الأفيونات عند المريض غير مسوَّغ في المرض الخبيث.

2. المورفين بالفم oral morphine يمكن أن يوصف على شكل سائل أو أقراص قصيرة المفعول ويعطى بانتظام كل 4 ساعات حتى يتم الوصول إلى جرعة كافية للسيطرة على الألم في مدى 24 ساعة. وبمجرد تحقيق ذلك تقسم الجرعة اليومية إلى قسمين تعطى بواسطة غـُليفات enteric-coated مورفين بطيئة الإطلاق (MST morphine) كل 12 ساعة. ويمكن أن يعطى المورفين قصير المفعول للسيطرة على نوبات الألم الحادة. والغثيان مشكلة مبكرة للعلاج بالمورفين وقد يحتاج إلى أدوية مضاد القيء للسيطرة عليه مثل هالوبيريدول haloperidol وميثوترايمبرازين methotrimeprazine وميتكلوبرومايد metoclopramide أو أوندانسيترون ondansetron. ولا يستمر الغثيان عادة ولكن الإمساك مضاعفة تصعب معالجتها وتحتاج إلى وقاية منتظمة.

3. تسريب أدوية الأفيون تحت الجلد أو بالوريد أو داخل القراب أو فوق الجافية. إن تسريب الأفيون ضروري إذا كان المريض غير قادر على أخذ الأدوية بالفم. وتسريب الدايامورفين تحت الجلد بسيط وفعال عند إعطائه. ويمكن أن يستعمل تسريب الدايامورفين فوق الجافية في المرضى المتحركين بواسطة مضخة خارجية. والتسريب داخل القراب intrathecal عرضة للخمج، ولكن تستعمل الآن مضخات مزروعة مبرمجة بحاسوب خارجي لتسكين طويل المفعول داخل القراب. ويجب تفادي الأدوية المخدرة داخل الوريد إلا في حالات نوبة الألم الحاد مثلما يحدث عند الكسر المرضي.

4. أساليب حل العصب في ألم السرطان neurolytic techniques in cancer pain. يجب أن تستعمل هذه الطرق فقط عندما تكون فترة توقع الحياة محدودة والتشخيص مؤكدا. والطرق المفيدة هي:

 (أ) حقن فينول تحت الضلع لنقائل metastases الأضلاع.

(ب) إحصار لحل عصب الضفيرة البطنية coeliac plexus بواسطة الكحول لألم سرطان البنكرياس أو المعدة أو الكبد. والتحكم بواسطة الصورة التلفزيونية ضروري.

(جـ) زرق فينول مفرط الضغط hyperbaric للتحلل العصبي داخل القراب. وهذه الطريقة مفيدة فقط عند عدم توفر إمكانيات بَضْع الحبل النخاعي cordotomy عبر الجلد لأنها يمكن أن تؤذي السبل الحركية.

(د) بَضْع الحبل النخاعي الأمامي الجانبي بقطع سبيل الألم الصاعد النخاعي المهادي spinothalamic. وهذه طريقة فعالة جدا في الأيدي المتمرسة حيث تزيل الألم والإحساس بالحرارة بطريقة انتقائية في منطقة معينة محددة.

(هـ) اجتثاث النخامية pituitary ablation علاج فعال للألم من النقائل المنتشرة خاصة في النوع الذي يعتمد على الهورمونات. ولا يستعمل الاجتثاث الجراحي للنخامية كثيرًا الآن نتيجة تطور الأدوية المضادة للهورمون مثل التاموكسيفين tamoxifen والسيبروتيرون cyproterone التي تمكـِّن العلاج الدوائي الفعال بدل الجراحة.

(و) قد تكون المداواة بالأشعة radiotherapy الملطفة palliative مفيدة في تفريج ألم النقائل.

(ز) الأدوية المساعدة adjuvant مثل الستيرويدات القشرية corticosteroids تخفف الوذمة الدماغية (المخية)، أو الالتهاب حول الورم قد تكون مفيدة في السيطرة على الألم. وتستعمل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومضادات الاختلاج anticonvulsant ونادرًا الفليكينايد flecainide المضاد لخلل النظمية، لتقلل الألم الناجم عن تأذي الأعصاب.

معالجة الألم في مرض غير خبيث Pain control in nonmalignant disease. قد يشكو المريض الجراحي من ألم مستمر نتيجة التهاب مزمن أو خمج متكرر أو مرض عظمي أو مفصلي تنكسي degenerative،‎ أو إصابة عصب وحثل ودي sympathetic dystrophy. ومعالجة هذه المشاكل صعبة مقارنة بألم السرطان. ويسبب الألم المزمن إثارة مستمرة للسبل الناقلة للألم nociceptive pathways في الجهاز العصبي المركزي مما يؤدي إلى إطلاق إشارات الألم عند مستقبلات N-methy1-D-aspartate في السبل  الصاعدة. وعندما يحدث مثل هذا النشاط، لا يستجيب الألم للأفيونات opiates، ولا يرجح أن تعطي جراحة الاجتثاث العصبي فائدة طويلة وقد تزيد الألم سوءًا.

وألم الطرف الشبحي phantom يشيع أكثر ما يمكن بعد بتر الأطراف التي كانت مؤلمة قبل الجراحة. والتبنيج فوق الجافية الذي ينفـَّذ  قبل الجراحة ويستمر خلالها ولبضعة أيام بعدها، أكثر طريقة فعالة لمنع ألم الشبح من أن يرسخ.

ويجب أن تكون الأدوية المسكنة قوية فعالة، ولكن تأثيراتها الجانبية تؤدي إلى عدم الحركة والانعزال الاجتماعي. والمعالجة الحالية للألم بسبب مرض حميد لم يستجب للطرق التقليدية هو التناول النفسي باستخدام المعالجة الفيزيائية والعلاج النفسي لمساعدة المريض في التغلب على أعراض الألم والعيش حياة مفيدة.

وفيما يلي طرق معالجة الألم المزمن بسبب مرض حميد:

1. زرق مخدر وستيرويد موضعيين Local anaesthetic and steriod injecions. وقد تكون هذه مفيدة حول العصب الملتهب وتقلل من حلقة الألم المستمر وتشنج العضل الناتج. ويستعمل الزرق فوق الجافية في معالجة الألم من إثارة جذر العصب الذي يصحب تدلي القرص disc prolapse البسيط. ويجب أن تصحب هذا العلاجَ المعالجة الفيزيائية النشيطة لحفز الحركة.

2. إجراءات تنبيه العصب Nerve stimulation procedures. إن الوخز بالإبر وتنبيه العصب خلال الجلد وزرع أقطاب كهربائية فوق العمود الظهري في جراحة الأعصاب تهدف لزيادة إنتاج الإندورفين endorphin في الجهاز العصبي المركزي مما يغير انتقال الألم.

3. تخفيف الضغط عن العصب Nerve decompression. تخفيف الضغط عن العصب الثلاثي التوائم trigeminal عند فتح القحف craniotomy يجري الآن في معالجة الألم العصبي trigeminal neuralgia عند المرضى اللائقين لفتح القحف، أكثر من تخثير عقدة العصب الثلاثي التوائم trigeminal ganglion.

4. علاج الألم الذي يعتمد على نشاط الجهاز العصبي الودي. يمكن أن يثير الرضح والجراحة، مهما كانا صغيرين ألمـًا مزمنـًا بسبب نشاط ودي أدرينالي زائد مما يسبب تضيقـًا وعائيـًا وانتقال الألم الشاذ. وقد تشمل المعالجة:

(أ) اختبار الاستجابة لإحصار ألفا أدرينالي مجموعي systemic a-adrenergic blockade بالفينتولامين داخل الوريد.

(ب) إحصار ودي ناحي بواسطة الجوانيثيدين  guanithidine بالوريد مع عاصبة.

(جـ) زرق بنج موضعي في العقدة النجمية stellate ganglion أو السلسلة الودية القطنية.

ويمارس استئصال الودي القَطَني الكيميائي chemical lumbar sympathectomy خلال الجلد الذي ينفذه الجراحون والمبنجون لتفريج ألم الراحة في مرض الساقين الإقفاري المتقدم. ويمكن أن يحفز التئام القرحات الاقفارية.

5. الأدوية في الألم المزمن الحميد. يجب تفادي الجرعات المتزايدة للأدوية المسكنة ويجب ألا يصبح المريض معتمدًا على الزرقات المسكنة وقد يحدث ذلك بسهولة. ويندر أن يستدعى استعمال أدوية الأفيون التي تسبب الأذى عادة. والأدوية ضد الاكتئاب ثلاثية الحلقات مفيدة عادة في تقليل ألم إصابة العصب وكذلك الأدوية المضادة للاختلاج بجرعات صحيحة.

          والتناول المتعدد الاختصاصات لمعالجة الألم المزمن بسبب مرض حميد، من قبل فريق يشمل اختصاصيين نفسيين ومعالجين فيزيائيين واختصاصيين مهنيين تحت إشراف طبي، قد يحقق فائدة كبيرة أكثر من استعمال الأدوية القوية.