التغذية  NUTRITION

سوء التغذية  Malnutrition

سوء التغذية Malnutrition. تشيع حالات سوء التغذية في الممارسة الجراحية، حيث توجد قبل العملية، أو تحدث بعدها عند حوالي 50 بالمائة من المرضى، وربما أكثر من ذلك في بعض أجزاء من العالم.

سوء التغذية قبل العملية Preoperative malnutrition. ربما ينجم عن مخمصة starvation أو قصور في  الهضم. وتعود أسباب المخمصة إلى:

                       ·   صعوبة الحصول على الطعام (الفقر)،

                       ·   صعوبة بلع الطعام dysphagia،

                       ·   صعوبة الاحتفاظ بالطعام بعد بلعه بسبب القياء vomiting،

                       ·   الإهمال الذاتي، كما هو الحال في المسنين ومدمني الكحول.

وقد ينتج قصور الهضم مثلاً عن أمراض في البنكرياسpancreas  أو الجهاز الصفراوي (السرطان أو اليرقان  jaundice الناتج عن الحُصَيَّات)، واعتلالات الاثناعشر duodenum والصائم jejunum مثل الناسور fistula  ومتلازمة العروة العمياء blind loop syndrome.

 سوء التغذية بعد العملية (بعد الرضح) Postoperative (post-traumatic) malnutrition. وطبيعته مؤقتة في معظم الحالات، وينتج عن فترة قصيرة من المخمصة والانفعال ضد الكرب stress reaction الناجم عن الرضح. والشفاء من أي نقص في النيتروجين nitrogen deficit ينجم عن تقويض البروتين protein catabolism يعقب العودة إلى الإطعام السوي. وأي تأخير في العودة إلى القوت السوي حسبما تمليه طبيعة العملية (استئصال المريءoesophagectomy ) أو إحدى المضاعفات (عِلَّوص شلليparalytic ileus  بسبب التهاب الصفاقperitonitis ) يعني أن سوء تغذيةٍ وخيمٍ سوف يحدث على الأغلب.

الحالة التقويضية المفرطةHypercatabolic state . الإنتان الوخيم  severe sepsis(الخراج تحت الحجاب subphrenic abscess)، والرضح الوخيم (الحروق)، والاضطرابات الوخيمة في الأحشاء الرئيسية (التهاب البنكرياسpancreatitis ) يصاحبها انحلال متسارع وواسع في  بروتينات الأنسجة.

في المخمصة in starvation تتجه التغيرات الاستقلابية نحو فقدان الأنسجة. وبإمكان الإنسان أن يعيش في بعض الظروف حوالي 12 يومًا من دون طعام، ويتوافر احتياطي جلوكوز لمدة 24 ساعة فقط. وبعد ذلك، يُستخلَص مبدئيًا من العضلات،‏ أي إن التقويض يبدأ تقريبًا بمجرد بدء الحرمان من الطعام. ويحدث نقصان سريع في الوزن في أول 72 ساعة، بسبب فقدان الصوديوم والماء، وبعد ذلك يفشل الإنفاق الاستقلابي في أثناء الراحة resting metabolic expenditure، وتقل خسارة النتيروجين اليومية خلال أسبوعين من 10 غم لتصبح 3-4 غم. ويزوِّد الدهن معظم متطلبات الطاقة باطراد، إذ ينتج 9 كيلو كالوري/غم، بينما يستخدم الدماغ والغدد الكظرية adrenal والخلايا الحمراء - وهذه كلها مجبرة على استعمال الجلوكوز- السكريات المستمدة من عملية استحداث السكرgluconeogenesis ، التي تتم في الكبد من الحموض الأمينية amino acids. وبعد حوالي 21 يومًا، يتأقلم الجهاز العصبي المركزي على استعمال الكيتونات ketones التي تُسْتَمَدُّ من الدهن. ويمكن إحباط استحداث السكر والخُلال ketosis الخاصين بالمخمصة بتناول الجلوكوز.

ويُقلب البروتين في النسيج الهبر lean باستمرار. وفي الأحوال العادية تـُنـَفـَّذُ عمليات اصطناع البروتين وانحلاله باتجاهين متساويين متعاكسين لتبقى كتلةُ العضل في البالغين ثابتة - بحدود 40 بالمائة من وزن الجسم الكلي. ويبدو في الظروف العادية على الأرجح أن توفير تزويد غذائي كافٍ من الأحماض الأمينية يسمح باصطناع البروتين بحيث يفوق انحلالَه في أثناء الوجبات وبعدها، بينما يحدث العكس بين الوجبات، وهكذا يتم الحفاظ على التوازن على مدى 24 ساعة. ويبدو أن الأنسولين والأحماض الأمينية تحفز اصطناع البروتين العضلي، كما أن الأنسولين يحبط انحلال البروتين. وقد يتم فقدان النسيج الهبر lean بعدة طرق. إذ ينخفض اصطناع البروتين في حالات المخمصة والعلل المزمنة والتثبيت immobilisation، إلى ما دون مستوى انحلاله. ويشاهد هذا النمط في المرضى الذين يعانون من هبوط القلب والسرطان والنُفاخ emphysema وقصور الدرقية hypothyroidism وتشمع الكبد cirrhosis، بينما يعاني المريض الذي يلازم سريره سَوْرَة exacerbation في هذه العملية مما يسبب ضمورًا عضليـًّا muscle wasting.

ويحدث الضمور العضلي في الخمج والالتهاب والرضح والحروق نتيجة خسارة جسيمة في الأحماض الأمينية في النسيج العضلي مع إحباط اصطناع البروتين العضلي وزيادة انحلال العضلات. والآلية ليست مؤكدة، ولكن الإصابة والخمج يطلقان العنان لسلسلة من الاستجابات الالتهابية والمناعية المنسقة وحفز البلاعم macrophages لإنتاج السيتوكينات cytokines مثل عامل نخر الورم tumour necrosis factor وانترلوكين 1. ويصحب هذه السيتوكيناتِ تحللُ البروتين proteolysis، خاصة انحلال بروتينات اللـُـيَـيْـفات العضلية myofibrillar protiens، ولكن بوجود تركيزات عالية من الكورتيكوستيرويد فقط.

وبعد الإصابة أو العملية الجراحية، تحدث  زيادة في استهلاك الأكسجين والسعرات وتوازن نيتروجيني سلبي (كوثبيرتسون Cuthbertson)*. وتتراوح الزيادة في الإنفاق الاستقلابي الأساسي بين إنفاق قليل بعد الجراحة البسيطة، و30 بالمائة  في حالات الكسور المتعددة، و45 بالمائة في التهاب الصفاق، ويصل إلى 100 بالمائة في الحروق. ويُنْظَرُ إلى الحالة التي  يزيد فيها معدل الاستقلاب وتقويض البروتين على 25 بالمائة على أنها حالة تقويض مفرط.

إن الصيغة الصماوية endocrine profile التي يحفزها الخوف والقلق ومنبهات الأعصاب الناتجة عن الأنسجة التالفة، تتغير بعد الكرب stress، فيصحبها زيادة في إفراز معظم الهرمونات، وهذه بالتالي تسبب تغيرات في تعامل الجسم مع  الركائزsubstrates .

ويتســارع انحلال الجلايكوجين glycogen في العضلات والكبد، أساسًا بوساطة الأدرنيالين adrenaline والجلوكــاجون glucagon، ويؤدي ذلك إلى ارتفـاع مستوى الجلوكوز في الدم. بينما تستحث زيادةُ الكورتيزول cortisol والجلوكاجون استحداثَ السكر من الحموض الأمينية. ويزداد انحلال الشحم lipolysis بوساطة هورمون النمو growth hormone، والجلوكاجون glucagon والنورأدرينالينnoradrenaline . وهكذا يتعطل التحكم في مستوى الجلوكوز، وهذا يؤدي، إضافة إلى الاستهلاك المحيطي المُحْبَط depressed peripheral utilization، إلى "داء سكري الإصابة".

وفي الفترة التي تلي العملية، يترافق انحلال البروتين المتزايد مع تغير معدل اصطناع كتلة الجسم الخلوي body cell mass، وهذا يؤدي إلى توازن نيتروجيني سلبي، مما يشير إلى فقدان البروتينات من العضلات والأحشاء. وتحدث خسارة أكبرعند الرياضيين العضليين، وتحدث أقل خسارة عند المرضى الضامرين. ويحبط التخديرُ فوق الجافية epidural anaesthesia الزيادةَ المعتادة في الكورتيزول والأدرينالين والألدوستيرون aldosterone وهورمون النمو التي تحدث بعد العملية، وربما يقلل ذلك من توازن النيتروجين السالب. ويمكن تحسين توازن النيتروجين خلال الإطعام المعوي enteral أو الإطعام زرقا parenteral إذا أمكن تحريك المريض.

وتوحي دراسات متابعة المرضى لمدة سنة بعد الجراحة من دون مضاعفات بأن أقصى فقدان للوزن يحدث بعد أسبوعين ويستعاد تكوين الجسم الطبيعي بعد 6 شهور.

إن الإرهاق العقلي والجسدي من التأثيرات المزعجة التي تعقب الجراحة بشكل خاص. والمشكلة ليست خاصة بالمرضى الذين يشعرون بصحة جيدة قبل الجراحة، فهي أسوأ في نهاية الأسبوع الأول بعد الجراحة عند من سبق أن عانوا من إرهاق قبل العملية. وتشبه الحالةُ بعد أربعة أسابيع المستوى المبدئي قبل العملية، وتختفي التأثيرات عادة بعد ثلاثة شهور. وتتدهور المهام العضلية الإرادية بنمط يشبه الإرهاق ولكن التغذية بعد العملية التي تستعيد الكتلة العضلية لا تؤثر في الإرهاق بعد الجراحة، مما يقود إلى الاعتقاد بأن أعراض الإرهاق لها أساس فسيولوجي ونفسي.

ويعتقد أن الجراحة الباضعة بدرجة طفيفة minimally invasive surgery ومن دون مضاعفات يصحبها إرهاق أقل بعد العملية وفترة نقاهة أقصر. وتوحي الدراسات المبدئية بأن الاستجابة العصبية الهرمونية neuroendocrine تشبه عملية مفتوحة مماثلة وذلك يحتاج إلى دراسات أخرى لحل هذا التناقض.

ويتميز الإنتان sepsis الوخيم بمعدل مرتفع من تقويض catabolism بروتين الجسم الكلي، وعندما يطول هذا فإن نفاد البروتين الحشوي يؤدي إلى فشل عضوي متعدد. ويزداد اصطناع البروتين وتقويضه جميعـًا في المرضى المصابين مع زيادة أكبر في التقويض مما يؤدي إلى فقدان البروتين. وقد تكون زيادة اصطناع البروتين نتيجة زيادة اصطناع  الجزء الكبدي من بروتينات الطور الحاد acute phase proteins. ويـُـوجـَّه الاستقلاب المتوسط في الإنتان نحو زيادة توافر الركائز substrates بتحلل الشحم lipolysis وتحلل الجلايكوجين glycoserolysis وتقويض البروتين وإنتاج الجلوكوز الكبدي.

وتزداد أكسدة الدهن مع الانتان وهو المصدر الأساسي للطاقة فيه، بينما يحدث إنتاج الجلوكوز الكبدي بالرغم من فرط سكر الدم hyperglycaemia وحاصل تنفسي respiratory quotient منخفض. ويصحب زيادةَ انقلاب turnover الركائز ارتفاعُ إنفاق الطاقة عند الراحة.

تأثيرات سوء التغذيةThe effects of malnutrition . وتشمل سوء التئام الجروح، مثل تفزُّر الجرح (wound dehiscence انظر الفصل 2)، والتسرب من مفاغرة الأمعاء، وتأخر تكوين الدشبذ callus، واختلال التخثر، ونقص اصطناع الأنظيمات enzyme synthesis، واختلال الاستقلاب التأكسدي oxidative metabolism للعقاقير في الكبد، وانحسار المناعة مع ازدياد الاستعداد للخمج، ونقصان تحمل المداواة بالأشعة والعلاج الكيماوي السام للخلايا cytotoxic. وهذه كلها يصاحبها خمول ذهني شديد، وإجهاد جسمي للمريض.

وبعض الدواعي السريرية لاستعمال الدعم الغذائي هي:

التقييم والمعالجة Assessment and management

مما سبق ذكره، يجب على الطبيب أن يدرك الحاجة إلى أن يقيم حالة المريض التغذوية، فإذا كان سوء التغذية  موجودًا أو على وشك الحدوث، فعليه أن يأخذ باعتباره المتطلبات الغذائية، ومن ثم يسلك السبل اللازمة ليبقي على سوية المريض أو يصحح أي عَوَز deficiency.

التقييم Assessment. إن لمريض سوء التغذية مظهرًا مميزًا، فهو هزيل وجائع في معظم حالات المخمصة، وهزيل وخامل في حالات النفاد بعد الرضح، ويضاف إلى ذلك، تورُّد hectic flush حول الخدين الغائرين، وأنف شاحب في حالة التقويض المفرط. وعندما يضع الطبيب يده على منكب المريض، يتبين عظم الكتف scapula المجرد من جميع العضلات تقريبًا. وعلى العموم، تكشف المعاينة السريرية هذه سوء التغذية الجسيم فقط، ولذا يكون قياس وضع التغذية أمرًا أساسيًا (جوود Goode)*. وتشمل المعايير ما يلي:

1. وزن الجسم Body weight.  قياس الوزن الدقيق على آلة تزن السرير، هو الطريقة الواضحة لاكتشاف أي تحسن عند المريض أو بالعكس. ويمكن الرجوع  إلى وزن المريض النموذجي حسب جداول خاصة أعدت لهذه الغاية، أو يمكن احتسابه بتطبيق معادلة مَنْسِب كتلة الجسم body mass index  (BMI) ، حيث يساوي الوزن (كغم) SYMBOL 247 \f "Arial Euro" الطول2 (متر). ويساوي المنسب عند المرأة 20 أو 21 أو 23، وعند الرجل 20.5 أو 22 أو 23.5، تبعا لحجم إطار الجسم (صغير أو متوسط أو كبير).

2. محيط‎ أعلى العضدUpper arm circumference . إذا كان أقل من 23 سم عند المرأة أو 25 سم عند الرجل، فإنه من دواعي الإطعام feeding.

3. سماكة طيَّة الجلد فوق ثلاثية الرؤوس Triceps skinfold thickness، باستخدام فرجار قياس طية الجلد. والقيمة الصغرى عند النساء هي 13مم وعند الرجال 10 مم.

4. ألبومين المصل  Serum albumin. يجب أن لا يقل عن 35 غم/ل.

5. تعداد  اللمفاوياتLymphocytic count . إذا كان أقل من 1500/مم3، فإنه يشير إلى اختلال في آلية الدفاع الخلوي.

6. الاختبارالجلدي للمُبيِّضةCandida skin test . الانفعال السلبي يعني استقلابًا ناقصًا في المناعة الخلوية.

7. دراسات توازن النيتروجين Nitrogen balance studies. يقارن المدخول الكلي للنيتروجين مع خسارته من جميع المصادر،  في البول ونتاج الناسور والرشف الأنفي المعدي (1لتر = 1غم نيتروجين). وعندما تكون الكمية المفقودة أكبر من المدخول، فإن ذلك يشير إلى توازن سلبي وانحلال الأنسجة. أما التوازن الإيجابي، فيعني الابتناء anabolism (اصطناع الأنسجة).

وتشمل القياسات الأخرى تحديد معدل انحلال العضلات، كإفراغ الكرياتينينcreatinine  في البول أو إفراغ 3-ميثايل هيستيدين 3-methyl histidine. ويستخدم في هذه الأيام بوتاسيوم الجسم ونيتروجينه من أجل  تقدير الحجم المطلق لكتلة الجسم الخلوية. وإنجبالُ incorporation لوسين فيه كربون14 C14 leucine مقياسٌ لمعدل الاصطناع، بينما يستخدم ترانسفيرين المصل serum transferrin كمقياس لاصطناع البروتين الحشوي visceral ويتوجب أن يزيد على 1.5غم/ل.

المتطلبات الغذائيةNutritonal requirements . وتشمل السكريات والدهون والبروتينات والفيتامينات والمعادن والعناصر النادرة.

          ويزود الطاقةَ energy السكرياتُ والدهون. وتبلغ حاجة البالغ المعافى من الطاقة  يوميًا 1500-2000 كالوري غير بروتيني. وتنتج السكريات 4.1 كيلو كالوري/غم (16.8 كيلو جول /غم)، وتنتج الدهون 9.1 كيلو كالوري/غم (37.8 كيلو جول/غم). ويجب أن تكون هناك علاقة محددة بين عدد السعرات غير البروتينية التي يتم تزويدها ومدخول النيتروجين. والنظام النموذجي عبارة عن 2000 كيلوكالوري: 13غم نيتروجين (1:150 تقريبا).

متطلبات النيتروجينNitrogen requirements . إن أقل كمية تلزم للتقلبات الدينمية في الأنسجة ولابقاء البالغ المعافى في حالة توازن نيتروجيني إيجابي تبلغ 35-40 غم بروتين تقريبًا، أي 5.5 - 6.5 غم نيتروجين يوميًا. أما مريض التقويض المفرط الذي يتطلب تغذية مفرطة، فقد يحتاج إلى 3-4 أمثال هذه الكمية من البروتين. وتوازن النيتروجين السلبي اليومي بمقدار 10 غم أمر مألوف ويعادل فقدان 62.5 غم من البروتين، أي 300 غم من النسيج العضلي.

الفيتاميناتVitamins . مهما كانت طريقة الإطعام، فإضافة الفيتامينات ضرورية ، لإنها أساسية في صيانة المهام الاستقلابية السوية ولا يمكن اصطناعها في الجسم.

 والفيتامينان ب (B) و ج (C) اللذان يذوبان في الماء يعملان تميمان للأنظيمات coenzymes في تكوين الكلاجين collagen والتئام الجروح. وتزداد متطلبات فيتامين ج إلى 8-6 مغم يوميًا بعد العملية. ويزداد النفاد الموجود قبل العملية نتيجة القهم anorexia والتدخين والأسبرين والعلاج بالباربيتيورات barbiturates. ويعطي فيتامين ب12 بجرعة 5 ميكغم في العضل أسبوعيًا، خاصة للذين لديهم مستوى منخفض إبتداءً (المرض الجوفيcoeliac disease ، ومرض كرونCrohn`s disease ، واستئصال اللفائفي أو إجراء مجازة فيه ileal resesction or bypass، ومتلازمة العروة العمياء blind loop، والاحتشار بالدودة الشريطية tapeworm infestation، ونقص إفراز البنكرياس، والذرب المداريtropical sprue ، وفرط تناول الكحول، والعلاج المضاد للاختلاج anticonvulsant، وبعد جراحة المعدة). وعندما تهبط الفولات folate المصلية، خاصة لدى أولئك الذين يتغذون زرقًا، تصل حاجة حمض الفولينيك folinic اليومية إلى 3-6 مغم في العضل.

وتقل فيتامينات أ (A) و د (D) و هـ (E) و ك (K)، التي تذوب في الدهن، في الإسهال الدهني  steatorrhoea وغياب الصفراء. ويلزم 5000 وحدة فيتامين أ (A) بعد العملية أسبوعيًا، وفي الحالات المناسبة، فإنه يعزز تأثيرالسيكلوفوسفاميد cyclophosphamide المضاد للأورام. وتقلل  5-10 مغم فيتامين ك في العضل أسبوعيًا أيَّ نزعة للنزف. وإذا كانت إضافات  الفيتامينات التجارية متوافرة، فإنها توضع مع التسريب الوريدي، شريطة حماية الحاوية من الضوء.

المعادن والعناصر النادرةMinerals and trace elements . يجب معرفة عَوَز الصوديوم والبوتاسيوم والحديد والكالسيوم والمغنيسيوم وتصحيحها (انظر الفصل 3). ويظهر عَوَز الزنك على شكل طفح على الوجه والعجان لا يستجيب للعلاج المضاد للفطورantifungal ، ويظهر على شكل التهاب في الفم يسبب اضطراب التذوق dysguesia والحاصَّةalopecia . ويسبب عَوَز النحاس قلة الكريات البيضاء leucopenia أو فقر الدم، بينما يؤدي عَوَز الكروم إلى عدم تحمل الجلوكوز glucose intolerance. والعناصر الأربعة عشر النادرة التي تعتبر أساسية لنشاطات الأنظيمات السوية، تشمل المنغنيز والكوبالت والموليبدينوم molybdenum والفاناديوم vanadium. ويجب أن نتذكر أن التغذية زرقًا لأجلٍ طويل، يمكن أن تسبب النفاد.

طرق الإطعامMethods of feeding . وهي معوية enteral غالبـًا، وزرقًا parenteral نادرًا.

التغذية المعوية  Enteral nutrition

بالفمBy mouth . من الواضح أن هذا هو الطريق الطبيعي، ويجب تجربته دائمًا. ويمكن التفكير باستعمال طرق أخرى فقط عندما يكون معروفًا أن استعمال هذا السبيل غير ممكن أو غير مجد.

والإطعام بالفم يحتاج إلى فطنة ونظافة وعطف من الأطباء، ومن الفطنة التأكد بأن الأكل كاف وشهي ومتنوع، ويحتوي على كل المتطلبات الغذائية، ويقدَّم  في مواعيد منتظمة، ربما بتكرار أكثر من الوجبات المنتظمة إذا لزم. ومن الفطنة الابتداء بتناول السوائل حالما تعود أصوات الأمعاء بعد العملية، لا أن يوضع مثلاً، طبق من السمك ورقائق البطاطا أمام مريض بعد يوم من استئصال زائدته المُواتية gangrenous appendix. ويعقب ذلك الارتقاء إلى طعام شبه صلب (خفيف) ومن ثم  إلى الأكثر صلابة (أكل عادي)، على مدى 3-7 أيام، حسب تطورالحالة. والنظافة في إعداد الطعام وتقديمه، وكذلك الأدوات المستعملة، بالغة الأهمية لتجنب الخمج المعدي المعوي gastrointestinal infection الذي يسبب القياء والإسهال. وقد يسدد خمج السلمونيلة salmonella إلى المرضى المسنين والأطفال ضربة قاتلة. أما العطف فيلزم للتحقق من أن المريض يتناول فعلا ما يُقَدَّم له. ويجب وضع الطعام في متناول يد المريض الضعيف. ويحتاج المريض إلى المساعدة في أحيان  كثيرة، ويجب تقديمها بلا قيد أو شرط. وقد يكون من الضروري تقديم الرعاية السنية لتسهيل المدخول الفموي، وقد يلزم التفكير بالحاجة إلى أسنان مستعارة. ويبين الجدول 5-3 مجموعة من الأمثلة. ويجب الاستعانة بالأقواتيين والصيدلانيين في وصف أنظمة الإطعام المعوي بنفس الطريقة التي يستعان بهم عند الإطعام زرقًا.

بأنبوب أنفي معديBy nasogastric tube . يمكن استعمال الأنبوب الأنفي المعدي الذي يمرر لإجراء رشف معدي منتظم، من أجل إطعام قوت مميَّع. ويمكن استعمال أنبوب دقيق القطر، وهذا ما يفضله المرضى لأنه لا يسبب التهيج مثل الأنبوب الكبير، وهو لايقدر بثمن عندما يمرر من خلال تضيق المريء إلى المعدة  بمساعدة منظار داخلي endoscope مما يجعل عكس تأثيرات المخمصة ممكنًا. ويمكن وضع الأنبوب في الاثناعشر عند بعض المرضى، خاصة إذا كانت هناك مشكلة ركود stasis معدي أو جزر معدي مريئي oesophagogastric  reflux.

المزودون: Clinfeed - Roussel Laboratories Ltd, Uxbridge, Middx, UK; Isocal and Flexical - Mead - Johnson (Squibb) Pharmaceuticals, Slough, Bucks, UK; Ensure -  Abbott Laboratories Ltd, Maidenhead, Berks, UK.

 N\A = Not applicable.

أسلوب غرز أنبوب دقيق القطر واستعماله Technique of fine-bore tube insertion and usage. قد يكون المريض جالسا أو مستلقيًا، ويفضل الوضع الأول. ويزلَّق سلك مُدْخِل introducer wire بالماء، ويغرز في أنبوب دقيق. مرِّرْ الأنبوب خلال الأنف وعبر الخيشوم nasopharynx  والمريء إلى المعدة. اسحبْ السلك، وألصقْ الأنبوب إلى المريض. تحقَّقْ من مكان الأنبوب بالأشعة السينية، لأنه قد يُمَرَّرُ إلى القصبة bronchus بسهولة. ويمكن بدلا من ذلك، إجراء فحص سريع بحقن 5 مل من الهواء في الأنبوب والتنصت بالسماعة عند دخوله إلىالمعدة.

و يكون تقديم الوجبات إما بالجاذبية أو عن طريق مضخة تسريبinfusion  pump .

مشكلات الإطعام بالأنبوبProblems of tube feeding . يجب أن يكون تفريغ المعدة سويًا. وتَيَقَّنْ في المرضى العليلين، بأن المعدة تفرَّغ، بأن تَحْقِنَ 60 مل من الماء في الأنبوب الأنفي المعدي، وارشفْ كل 4 ساعات. فإذا كان السائل يمر من المعدة بعد 24 ساعة، ابدأ الطعام لليوم الأول، وارشف المعدة رشفًا متقطعًا، للتأكد من تفريغ المعدة بعد ذلك، أخرج الأنبوب، ومَرِّرْ أنبوبًا دقيق القطر.

ويفتح انسداد الأنبوب ذي قطر 1 مم بدفق 2 مل من الماء. ولا تضف البوتاسيوم الفوار إلى الطعام، لأن التواء الأنبوب يعقب ذلك.

وتضم معظم الأنابيب ذات القطر الدقيق وصيلة  connector  ذات محبس ذَكَري، مما يجعل جهاز التستيل drip الأنفي المعدي لا يناسب الخطوط داخل الوريد.

 تَحَقَّقْ من سرعة التستيل كل ساعة.

ويجب أن تُخْزَنَ كل الوجبات في 4SYMBOL 176 \f "Symbol" مئوية حتى تستعمل، وألا تعرَّض لحرارة الغرفة لأكثر من 8 ساعات، وألا تستعمل بعد  12 ساعة. ولما  كانت المطابخ مصدرًا لخمج الكلبسيلة  Klebsiella، فإن مناطرة monitoring الطعام أمر مطلوب.

تأثيرات غير مستحبةUnwanted effects . يمكن تجنب الغثيان والقياء والرشف الرئوي بتنظيم معدل للتسريب، والتأكد مسبقًا من تفريغ المعدة. ولداء السكري وحالات فرط الأسمولية  hyperosmolar علاقة بمدخول سكريات مرتفع، وبشكل خاص يتعرض من أصيب بالسكري سابقًا إلى الخطر. والإسهال شائع وإمراضه pathogenesis غير مفهوم تمامًا، ولكن السوائل والكهارل تفرز في المعي استجابة لحِمْلٍٍ تناضحي osmotic كبير. واستعمال الصادَّات الوسيعة broad spectrum antibiotics يصحبه الإسهال. إبدأ بتركيز نصف كامل للطعام، وزِدْه إلى تركيز قياسي خلال عدة أيام مع المحافظة على معدل بطيء ثابت، وتَجَنـَّـبْ الحليب بسبب إمكانية حدوث عدم تحمل اللاكتوز lactose intolerance، ومحتوى دهن مرتفع مما يسبب الإسهال الدهني steatorrhoea. وقد يرافق الإطعامَ المعوي والإطعامَ زرقًا اضطراباتٌ خفيفة في مهام الكبد، بسبب الركود الصفراوي داخل الكبد intrahepatic cholestasis. وقد يمنع 500 مغم مترونيدازول metronidazole مرتين يوميًا النموَّ المفرط للجراثيم اللاحيوائية anaerobic المسؤولة عن ذلك.

بفغر الأمعاء بالأنبوبBy tube enterostomy  . فغر الأمعاء بالأنبوب، هو وضع أنبوب أو قثطار catheter في السبيل المعدي المعوي جراحيًا. ومن دواعي استعماله، عدم التمكن من إدخال أنبوب أنفي معدي دقيق القطر، أو عندما يكون الإطعام المعوي متوقعًا لمدة تزيد على أربعة أسابيع. وتضم موانعُ الاستعمال الشائعة انسدادَ المعدة أو الأمعاء الكامل أو الجزئي. ويوضع الأنبوب عادة بإجراء جراحي منفصل، او إضافة إلى عملية داخل البطن.

وهناك خيار بين إجراءين: فغر المعدة  gastrostomyأو فغر الصائمjejunostomy  . وموانع الاستعمال في الأول هي:

                   ·       مرض مَعِدي

                   ·       إخفاق تفريغ  المعدة

                   ·       جزر معدي مريئي gastro-oesophageal reflux كبير

                   ·       فقدان المنعكس البلعومي gag reflex.

وفغر الصائم هو الإجراء المفضل لسهولة وضع الأنبوب، وإمكانية بدء الإطعام  مبكرًا بعد العملية، وتجنب الرشف الرئوي.

          بفغر المعدة By Gastrostomy (الشكلان 5-1 و5-2) هنال نوعان من فغر المعدة الطويل الأجل؛ طريقتا ستام Stamm وجينوي Janeway. والشق في أعلى البطن (خط الوسط) هوالأمثل الذي يعطي أفضل كشف. ويمكن وضع قثطار وحشيًا بعيدًا عن الشق. وفغر المعدة بطريقة ستام Stamm هو الأسهل.  وهو قيِّم خاصة كإجراء مؤقت، أو في مريض، الخطورة عنده عالية بعد العملية. وإزالة الأنبوب غير المتعمدة، يتبعها انكماش سريع في فتحة الجلد. وللحفاظ على الفغر الراسخ، يجب إعادة غرز الأنبوب فورًا. ويجب توخي الحذر بالتحقق من أن الأنبوب الجديد في موضعه قبل إعادة بدء الإطعام. ويفضل اللجوء إلى فغر المعدة بطريقة جينوي  Janewayإذا اقتضت الحاجة إلى إطعام أنبوبي دائم.

          وعندما يلزم إجراء مؤقت سريع، فإن أسلوب بئر الحبر كادر* سن* قيِّم. يجب أن يكون الأنبوب طويلاً، كما هو الحال في كل مفاغرات المعدة، يجب أن يوجه طرف الأنبوب ناحية قاعfundus  المعدة.

          وتترافق مع إجراءات فغر المعدة نسبةُ مضاعفات عالية تصل إلى 30 بالمائة، وذلك يعكس حالة التغذية السيئة، وإخفاق التئام الجروح، والمضاعفات الرئوية بسبب عدم الحركة. ويمكن السيطرة على التسرب حول الأنبوب، بغرز أنبوب أكبر حجمًا مزود ببالون، ثم إلصاق الأنبوب مع جرِّه traction بلطافة.

ووضع أنبوب فغر المعدة عن طريق التنظير ابتكار جديد في التنظير العلاجي خلال العقد الأخير (الشكلان 5-3 و5-4). لقد قلل وضع أنبوب فغر المعدة عبر الجلد عن طريق التنظير الحاجة إلى تفصيل فغر المعدة للإطعام جراحيـًا تحت مخدر عام أو موضعي. وهكذا، إذا كان هناك داع لعمل فغر معدة جراحي يمكن استعمال تقنية التنظير عبر الجلد. وبما أنه يجب إدخال المنظار إلى المعدة، فإن انسداد المريء الكامل من موانع الاستعمال المطلقة، وكذلك الحَبْن ascites والخمج وشذوذ التجلط والديال الصفاقي peritoneal dialysis. ويجب أن يمتنع المريض عن تناول الطعام مدة 8 ساعات قبل الإجراء. ويفصل فغر المعدة الأساسي بطريقة رجوعية retrograde من داخل المعدة. يوضع خيط من خلال جدار البطن الأمامي وجدار المعدة ويجلب إلى الخارج عن طريق الفم. ثم تربط نهاية الخيط في الفم بقثطار رأسه دقيق. ويسحب الخيط من جهة جدار البطن ويستخرج القثطار من جدار البطن. وينزع الخيط من جدار البطن بعد أسبوع.

ونسبة حدوث المضاعفات الكبرى تبلغ 3 بالمائة، مثل الخمج أو ثقب حشىً viscus أخرى مثل القولون أو الحاجة لشق البطن. وتشمل المضاعفات الصغرى في 7 بالمائة من الحالات خمج الجرح، ونزح حول الفغرة.

          ويتشكل مسار خلال أسبوعين بحيث إذا أزيل القثطار أمكن وضع آخر يماثله حجمـًا خلال بضع ساعات.

          بفغر الصائمBy jejunostomy  (الشكلان 5-5 و5-6). هناك نوعان من الإطعام بفغر الصائم: طريقة ويتزل  Witzelمع تكوين نفق في المصليةserosa ، أو فغر الصائم بالإبرة، باستعمال قثطار ذي عيار صغير. ولقد زادت من شعبية فغر الصائم سهولةُ إضافتها إلى الإجراءات الجراحية داخل البطن.

ومن المهم التحكم بمعدل تسريب الأغذية، خاصة في الصائم. وتشمل  الفوائد المعروفة لنظام التسريب المعوي بالضخ:

                   ·       تزويد الأغذية بفاعلية كبيرة؛

                   ·       تقليل آلام البطن؛

                   ·       تقليل حدوث الإسهال التناضحي osmotic.

          وثمة ميزة خاصة ألا وهي وجود جهاز إنذار في المضخة يشير إلى كيس فارغ، أو انسداد الخط أو قصور بطارية جهاز الضخ. وتسمح آلية السلامة هذه بحركة المريض، وأخذ مدخول مستمر من السعرات أكثر من نظام الإطعام المتقطع، وهي آلية توفر الاطمئنان والثقة للمريض والهيئتين التمريضية والطبية.

التغذية زرقًا  Parenteral nutrition

تستخدم التغذية زرقًا بالتسريب الوريدي في أقل من 4-5 بالمائة من كل إدخالات المستشفى، إما عند استحالة التغذية المعوية، أو إضافة إلى إطعام معوي مُعْوِز. وقد اقترح أنه بالرغم من أن نسبة المضاعفات الخطيرة غير الخمجية أقل في المرضى الذين يتناولون التغذية الكلية زرقـًا فإن المضاعفات الخمجية أكبر بكثير ولذلك تفوق الفوائدُ المخاطرَ فقط في المرضى الذين لديهم سوء تغذية وخيم.

وتحدث مضاعفات التغذية الكلية زرقًا بشكل خاص نتيجة تزحزح القثطار والخمج  ومشكلات الميكانيكية واضطرابات استقلابية - وتحدث فيما يصل إلى 10 بالمائة من المرضى بعد العمليات الجراحية.

ويمتلك الدهن تأثيرات عديدة محبطة للمناعة immuno suppressive؛ ثلاثي غليسيرين ذو سلسلة طويلة إذا أعطي بالوريد يخفض مهام الجهاز الشبكي البطاني reticuloendothelial والعدلات ونسبة خلايا ت (من التوتة thymus) المساعدة T-helper إلى خلايا ت المثبطة T-suppressor . وتشمل موانع الاستعمال قصور القلب، ومرض الكبد الوخيم واضطرابات استقلاب الدهون وداء السكري العصيِّ على السيطرة والصدمة واعتلالات الدم الوخيمة. ومن الواجب ذكره أن التغذية الكلية زرقًا، يجب أن لا تنفذ باستخفاف. فخطورتها كامنة، وربما تشكل الخطر بالأيدي غير المتمرسة. إن تشكيلَ فرق لرعاية التغذية من اختصاصات متعددة تضم إقواتيين dieticians وصيدلانيين، تطوُّرٌ كبير ويجب طلب مشورتهم.

وعند التخطيط لنظام إطعام وريدي، قمْ بوزن المريض أولا، واحسب حاجته من السوائل خلال الـ 24 ساعة التالية. ويجب حساب مدخول النيتروجين والسعرات على أساس وزن الجسم، مع الأخذ بعين الاعتبار أن الحاجة اليومية قد تتغير، وأن مناطرة الكيمياء الحيوية في المريض، من الأمور الأساسية (الجدول 5-4).

وتقوم معظم فرق الإطعام بأخذ القرار حول متطلبات النيتروجين والسعرات بالنسبة لمرضاهم، وتحضر لهم الإطعام بصورة فردية من الأنواع الواسعة من محاليلِ الحموض الأمينية مع الكهارل أو من دونها، وبتركيزاتٍ مختلفة من الدكستروز والدهن المتوافرة. وتخلط هذه المواد بشكل نموذجي تحت ظروف معقمة وجريان صفائحي laminar flow في الصيدلية، وتوضع في أكياس سعة 3 لترات تكفي لمدة 24 ساعة، وأفضل من ذلك، تزوَّد حسب مواصفات إحدى الشركات المهتمة بتصنيع المحاليل الوريدية. ويعادل الجلوكوز20 بالمائة، 3200 كيلو جول/ل (770 كيلو كالوري/ل)  وتعادل الشحميات الداخلية intralipid (KabiVitrum) 20  بالمائة 8400 كيلو جول/ل (2000 كيلو كالوري/ل).

Not applicable =A/N

ولما كانت معظم محاليل الجلوكوز ذات التوتر المفرط hypertonic مهيجة، فإنها تعطى عادة في وريد مركزي تتطلب قثطرته تقنية عالية. ويمكن إشباع حاجات المرضى الطاهرين aseptic الغذائية بشكل كاف على المدى القصير بخليط من الحموض الأمينية والدهن والجلوكوز التي تعطي محيطيًا. ويحمي الدهن جدار الوريد، وفي بعض الأحيان تعطى جرعات تحت علاجية من الهيبارين والهيدروكورتيزون لتمنع التهاب الوريد الخثاري thrombophlebitis موضعيًا. وفي كثير من الأوقات يكون تقدير حاجة مرضى الجراحة من الطاقة مفرطا؛ إذ إن القليلين منهم يحتاجون إلى أكثر من 2000 كيلو كالوري (8400 كيلو جول ) في اليوم (ماكفي Macfie)*.

          أسلوب غرز قثطار وريد مركزي مع نفق جلدي Technique for central venous catheter insertion with a skin tunnel (الشكل 5-7). يحتاج غرز قثطار عبر الجلد، إلى خبرة  لمنع المضاعفات التي قد تحدث في محاولة واحدة من كل 5 محاولات. وهذه تضم الانصمام الهوائي air embolism واسترواح الصدر pneumothorax وإصابة الشريان تحت الترقوي subclavian والضفيرة العضدية brachial  plexus بسبب الاختلافات الهامة في العلاقة بين الوريد تحت الترقوي والترقوة والضلع الأول. ويمكن  إجراء فغر الوريد cutdown تحت الترقوي، ليسمح بإقناء الوريد تحت النظر مباشرة. ويغرز قثطار من مطاط السيليكون قطره 1 مم (Vygon Voygon, UK Ltd،  أكسبريدج، إنجلترا)  من خلال طريق تحت ترقوي، ويُغْرَزُ مُدْخِل introducer تحت مخدر موضعي من شق جلدي طوله 1 سم(A)  يقع 2 سم تحت منتصف الترقوة. ويتم التحقق من مكان القثطار شعاعيًا للتأكد من أنه في الوريد الأجوف العلوي أو الأذين الأيمن. وبعدها ينزع غطـاء القثطار ويسحـب المُدْخِل. ويتــم الآن غرز المُدْخِــل خــلال ثقــب في الجلد في(B)  حـوالي 7 سم إلى الجهة الإنسية والسفلى من (A)، ويمرر في النسيج تحت الجلدي حتى يظهر من (A) ويتم إدخال القثطار في المُدْخِل عند  (A) حتى يشاهد من خلال المُدْخِل الشفاف في(B) . ثم يسحب المُدْخِل جزئيًا، ويقطع فيX-X  لكي يبقى 2 سم منه في النفق و2 سم في الخارج، ويدفع القثطار حتى النهاية خلال الكُم (4 سم)، مع تفادي اللوي في(A) . وتنظف منطقتا (A) و (B) بكلورهيكسيدين chlorhexidine في كحول، ويرش بمسحوق بوفيدون أيودين povidone iodine. ويغلق الشق (A) بغرزة ويغطى بضماد معقم. تحذير: قد يخترق رأس القثطار جدار الوريد، فإذا حدث ذلك في التجويف الجنبوي pleural cavity، فقد يسبب استرواح الصدر pneumothorax. لذلك كان من الضروري قبل بدء التسريب، التأكد من أن القثطار مازال داخل لُمْعَة lumen الوعاء بواسطة جريان الدم العكسي الحر.

إبدأ باستعمال محاليل قوة تركيزها النصف، وزِدْها لتصل إلى المدخول اليومي المطلوب  خلال أيام. ويجب تفادي الإضافات إلى المحاليل، ويجب إعطاؤها في خط منفصل على الرغم من أن المزج المركزي في الصيدلية يسمح بالإضافة تحت ظروف معقمة في نظام تسليم أكياس سعة 3 ليترات.

وقد يحدث الإنتان بسبب القثطار في ثلث المرضى الذين يتم إطعامهم زرقًا. ونَبيت flora الجلد مهم في إمراض pathogenesis هذا الإنتان، ويجب أخذ مسحة من الجلد في موقع غرز القثطار مرة كل يومين. وتظهر المزرعة الجرثومية من الجلد علاقة قوية بين النمو الجرثومي - عادة  العنقودية البشروية Staphylococcus epidermis وحدوث الخمج بسبب القثطار. والعوامل  المعروفة التي تزيد من خطر حدوث الخمج، تشمل الابتعاد عن التعليمات التمريضية الصارمة في العناية بالقثطار، وعمر المريض، ومدة مكوثه في المستشفى قبل  ابتداء التغذية زرقًا.

التغذية الزرقية البيتية Home parenteral nutrition

يسبب قصورُ الأمعاء المزمن فشلَ امتصاص الغذاء من الأمعاء بشكل كاف للمحافظة على وزن الجسم. وقد يعقب ذلك استئصالَ الأمعاء استئصالاً واسعًا، والنواسيرَ المتعددة ذات النتاج  العالي، واضطراباتِ الأمعاء الحركية، ومرض كرون Crohn's disease الواسع. ويلزم هؤلاء المرضى معالجة تغذوية طويلة بإشراف فريق ماهر ومتمرس. وتعتمد التغذية الزرقية البيتية طويلة الأمد على اختيار الحالة المناسبة، وتدريب المريض تدريبًا كافيًا من قبل ممرضة متمرسة، إضافة إلى خدمات صيدلانية متكاملة في المستشفى. ويعيش المريض أو المريضة في البيت، ويتولى إطعام نفسه أونفسها زرقًا. ومع العلاج الناجح، يتمكن كثير من المرضى من العودة إلى عملهم وعائلتهم من دون مساعدة، أو بقدر ضئيل منها.

ملحوظات عن المحاليل Notes on solution. إن محاليل الفركتوز fructose والسوربيتول  sorbitol والكحول غير مؤاتية بصورة كامنة لأنها ترافق الحماض اللبني lactic acidosis، وأذيّة خلايا الكبد. ويجب أن لا يستعمل الدهن والمستحضرات إسوية التوتر isotonic من الزيوت النباتية مع عامل استحلاب emulsification، أو شحميات البيض الفوسفورية الصافية في الشحميات الداخلية intralipid (ليستقر المزيج) قبل 12 ساعة من أخذ عينات الدم، لأنها تتعرض لتحليله. ومعدل تصفية clearance الدهون المعطاة وريديًا، يزداد بعد الجراحة، أو عندما تزداد الحاجة للطاقة (فيجيتر Feggetter)*.

ومصادرُ النيتروجين إما أن تكون حُلاماتِ الكازين casein hydrolysate، أو زُمَراء isomers الحموض الأمينية المدوّرة لليسار laevorotatory isomers. وفي محاليل كهذه، يجب توافر كل الحموض الأمينية الأساسية مع نطاق واسع من  حموض أمينية غير أساسية. ويجب ألا يسود أحد هذه الحموض، لأن استهلاكه، إذا لم يكن فعالاً، قد يتعرض لاستهلاك الآحماض الأخرى (تويديل Tweedle)*. ولا يزال استعمال محاليل تحتوي فقط على حموض أمينية أساسية وأيسولوسين isoleucine ولوسين leucine وفالين valine وفينايل الانين phenylalanine ولايسين  lysine وتيروزين tyrsione، قيد البحث في حالات الإنتان والقصور الكلوي والقصور الكبدي.

المضاعفاتComplications . تنجم المضاعفات المبدئية للإطعام زرقًا عن سوء وضع رأس القثطار. والتحقق من مكان رأس القثطار بالأشعة أمر إلزامي  قبل بدء التسريب. وينتج الخمج infection، خاصة الانتمانمية septicaemia، من المَدْخَل access الوعائي المباشر والمستمر، ومن إحباط المناعة في مرضى سوء التغذية، إضافة إلى كونِ المحاليلِ مستنبتاتٍ نموذجيةً للجراثيم والفطور. إن غرز القثطار بطهارة صارمة والعناية اليومية بمَدْخَله الذي ينظف بصبغة اليود (1-2 بالمائة) والكحول، واقتصار استعمال الخط على محاليل التغذية فقط بشكل صارم، تسهم جميعًا في الوقاية، إلا إذا حصل للمريض حمى يصعب تفسيرها، وانخفاض في الضغط، وقياء وإسهال، وتخليط confusion، ونوبات. وذلك يستدعى فحصًا سريريًا وافيًا، مع استقصاء شعاعي مناسب، وإجراء مزرعة جرثومية للدم والقشع sputum والبول، وأخذ مسحات swabs من مكان القثطار. ويعالج الخمج إذا تبين مصدره، وإن لم يعرف وبقيت الحمى لأكثر من  24 ساعة، ينزع القثطار، ويرسل رأسه لإجراء مزرعة جرثومية وفطرية. وفي كثير من الأحيان، تُعزّل المبيِّضة البيضاء candida albicans والعنقودية أو الكلبسيلة. ثم يتابع مجددًا نظام الإطعام زرقًا، باستخدام قثطار جديد في مكان جديد.

واستعمال الحموض الأمينية والجلوكوز وحدها لفترة طويلة، يسبب  نقصًا في الحموض الدهنية الأساسية، مع التهاب الجلد وفقر الدم وازدياد نفوذية الشعيرات، وهذه مضاعفة يمكن تجنبها باستعمال محاليل وريدية دهنية أو فرك الجلد أسبوعيًا بحموض دهنية أساسية. وبالمثل، يشاهد نقص الفوسفاتَمية  hypophosphataemia في مثل هذا النظام، وتزداد حدته عند استعمال الأنسولين، فينتج عن ذلك خلل  في الأنظيمات، ونقص ثلاثي فوسفات الأدينوزين ATP، وزيحان منحنى تفارق الأكسجين oxygen dissociation curve إلى اليسار. ويمنع ذلك إعطاء مدخول يومي يساوي 13 ممولاً من ثنائي هيدروجين فوسفات البوتاسيوم. ويبين الجدول 5-6 قائمة بالمضاعفات الكيمائية الحيوية. واليرقان الذي يحدث خلال الإطعام زرقًا ينجم عن ركود صفراوي، وربما نتيجة للإنتان وسوء التغذية وعَوَز الأكسجين.

وداء الركود الكبدي hepatic steatosis الوخيم نادر أثناء التغذية الكلية زرقًا. ولكن الشذوذات الكبدية المؤقتة شائعة لدرجة أن بعض المراجع تعتبرها أكثر مضاعفة استقلابية حدوثًا. يميل الركود الصفراوي cholestasis إلى أن يسود مع ارتفاع الفوسفات القلوي والبيليروبين. وقد يوجد ارتفاع ناقلات الأمين transaminases. وتبين خزعة الكبد في طور اليرقان دليلاً نسجيـًّا على ارتشاح شحمي fatty infiltration وارتشاح لمفاوي حول بابي periportal lymphocytic infiltration مع تكاثر القنوات الصفراوية وركود صفراوي داخل الكبد أو كدارة sludging صفراوية تسبب انسدادًا خارج الكبد.

وتختلف المتلازمة إلى حد ما بين الرضع والبالغين. في الرضع توصف تغيرات شكلية نمطية ويرقان وتحول metamorphosis شحمي وحتى تشمعي cirrhotic، بينما تسيطر الاختلالات الأنظيمية في المرضى الكبار سنـًّا.

ولم تفهم الفسيولوجيا المرضية لخلل الكبد الوظيفي تمامـًا.

ويرتفع الفوسفات القلوي عند ما يصل إلى 40 بالمائة من المرضى الجراحيين خاصة إذا احتوى المحلول التغذوي على أكثر من 214 كيلو جول/ كغم يوميًا، بينما أُوحي بأن خلل الكبد الوظيفي يقل إذا تم تخفيض الكربوهيدرات المأخوذة، بزيادة استعمال محلول دهني. إن اضطراب الكبد الوظيفي بسيط ومحدود ذا تيًا، ويحدث الشفاء التلقائي بعد توقف التغذية الكلية زرقـًا في الغالبية العظمى من المرضى.

ويفترض في مرضى اليرقان أن إعطاء التغذية الكلية زرقـًا بشكل دوري ليلاً بدل التغذية المستمرة زرقـًا تعكس الشذوذات. وقد  ينشأ الحماض الاستقلابي metabolic acidosis، وهو أقل شيوعًا إذا تم تجنب الفركتوز والكحول، من تسريب شوارد ions الهيدروجين المتوافرة في محاليل الحموض الأمينية، وتصحح ببساطة بإضافة محلول بيكربونات الصوديوم.

الستيرويداتsetroids . وقد تستعمل التسيرويدات الابتنائية anabolic (Durabolin 25 مغم في العضل أسبوعيًا) لتحسين توازن النيتروجين، وقد لا يلاحظ مفعوله قبل مضي عدة أيام.