التبنيج العام GENERAL ANAESTHESIA

بدء التبنيج Induction of anaesthesia

وقد يكون بالاستنشاق inhalation أو الزرق بالوريد. ويستعمل الأول في الأطفال. وقد يستعمل بدء التبنيج بالاستنشاق في المرضى الذين يوجد عندهم دم أو قيء في المسلك الهوائي حيث يوضع المريض على جنبه مع خفض الرأس لنزح أي سائل بعيدًا عن القصبات الهوائية حيث يتنفس المريض من خلال قناع وجهي. وتسبب أدويُة بدء التبنيج بالوريد فقدانَ منعكسات الحنجرة الواقية وانخفاض ضغط الدم عند فقدان الوعي. والثيوبنتون thiopentone مناسب في معظم المرضى ولكن بروبوفول propofol مفيد أكثر في الإجراءات التي يكون الإنعاش السريع مرغوبـًا فيها لأن له حياة نصفية أقصر بكثير.

ومن الشائع استعمال أدوية مخدرة مسكنة عند بدء التبنيج لتوفر التسكين في أثناء الجراحة حتى يمتد إلى فترة الإنعاش recovery period.

صيانة التبنيج Maintenance of anaesthesia

بعد بدء التبنيج، يجب أن تمتد حالة التبنيج طوال الجراحة سواءً أكان ذلك باستعمال مواد استنشاقية أم بتسريب أدوية البنج باستمرار في داخل الوريد. والأهمية الكبرى هي توصيل الأكسجين للأسناخ alveoli مهما كانت طريقة التبنيج المستعملة. ويجب ألا يقل تركيز الأكسجين المستنشق عن 30 بالمائة ليوفر هامشـًا للسلامة. إن أوكسيد النيتروز غاز مخدر مفيد يقلل التركيز الضروري لدواء البنج المتطاير. وأدوية البنج المتطايرة الحديثة غير متفجرة بعكس الإيثر، وبشكلٍ مثالي، لا تصحبها سميه كلوية أو يرقان مناعي ذاتي autoimmune. والإنفلورين enflurane والأيسوفلورين isoflurane هما الدواءان الشائعان  المستخدمان الآن، وقد حلاَّ بالتدريج محل الهالوثين halothane الذي من المرجح أن يسبب التهابًا كبديا أرجيًا allergic مع الاستعمال المتكرر.

والتسريب الكلي داخل الوريد تقنية معاصره تستعمل لتجنب استعمال أدوية بنج مستنشقة. وتستعمل على وجه الخصوص عند استعمال مناطرة الحبل الشوكي من قبل جراحي العظام والأعصاب حيث تثبط إشارات الجهد المثارة حركيًا motor evoked potential signals بالتبنيج الاستنشاقي. ويجنب التبنيج داخل الوريد تلوث الجو وينعكس بسرعة. ويستعمل تسريب بروبوفول مع دواء بنج قصير المفعول مثل فينتانيل fentanyl أوألفينتانيل alfentanyl مع إحصار عضلي عصبي neuromuscular block وتهوية رئوية بمزيج من الهواء والأكسجين.

تدبير المسلك الهوائي أثناء التبنيج

Management of the airway during anaesthesia

الهم الأول للتبنيج هو إيصال الأكسجين الفعال من الأسطوانة المغذية إلى كل خلايا المريض. لهذا كان انفتاح المسلك الهوائي في مريض فاقد للوعي ضروريـًا. ولقد طور سير إيفان ماجيل* Ivan Magill أنبوب داخل الرغامي خلال الحرب العالمية الأولى ليجعل الجراحة حول الفم ممكنة من دون انسداد تنفسي. لكن إضافة كـُفـَّة cuff إلى الأنبوب سمح بانسداد الرغامي انسدادًا محكمـًا لحماية الرئتين من رشف الدم والإفرازات.

وتستعمل الوسائل التالية للسيطرة على المسلك الهوائي في المريض المبنـَّج أو فاقد الوعي (الشكل 5-8).

وضع اللسان والفك Positioning of the tongue and jaw. يمسك طبيب البنج بالفك السفلي ويسحبه إلى الأمام لينزلق في المفصل الفكي الصدغي temporomandibular، وبهذا يرفع اللسان بعيدًا عن البلعوم الأنفي nasopharynx. عندئذٍ يمكن غرز مُسَلـِّك هوائي airway حلقومي أو أنفي بلعومي. ويجب وضع المريض على جنبه مع تمييل الرأس للأسفل إذا كان هناك أي احتمال وجود قياء أو دم في البلعوم. ومن الضروري بذل عناية خاصة إذا وجد فتق فرجوي hiatus henia. ويعطى التبنيج خلال كمامة وجه.

الكمامة الحنجرية Laryngeal mask. من الابتكارات الحديثة كمامة لتغطي الحنجرة مع كـُفـَّة تنفخ للإغلاق المحكم. وتوفر وسيلة موثوقة جدًا لتأمين مسلك هوائي منفتح في المريض الصائم. وتحرر يدي طبيب البنج من القبض على فك المريض أو كمامة الوجه. وهي تسبب رضحـًا أقل من أنبوب داخل الرغامى، لذلك كانت إسهامـًا مفيدًا جدًا في الجراحة الأقل بضعًا. وقد تستعمل بأمان مع أنبوب أنفي معدي في أثناء جراحة التنظير في المرضى الصائمين.

الأنبوب داخل الرغامى The endotracheal tube. يجب استعمال أنبوب داخل الرغامى له كـُفـَّة cuffed دائمًا، إذا كان هناك خطر رشف رئوي pulmonary aspiration أو إذا كان هناك احتمال انسداد المسلك الهوائي بالجراحة. ويستعمل عادةً إذا كانت الرئتان تخضعان لتهوية صنعية، ولكن الكمامة الحنجرية تستعمل أحيانًا بدلا منه في الممارسة البريطانية. والأنبوب داخل الرغامي ضروري للتهوية الرئوي لأي سبب كان في وحدات العناية المكثفة. ويمكن

 

إدخاله عن طريق الفم أو الأنف. وتوضع حشوة في الحلقوم فوق الكـُفـَّة إذا وجدت سوائل في الفم. وقد يكون تنبيب الرغامى صعبـًا جدًّا ويحتاج إلى مِراسٍ باستعمال منظار الحنجرة الليفي اللدن fibreoptic.

ومضاعفات التنبيب داخل الرغامى الشائعة هي:

                        ·     تنبيب المريء العارضي من دون إدراك.

                        ·     التنبيب العارضي في قصبة رئيسية.

                        ·     تأذي الحنجرة أو الرغامى أو الأسنان.

                        ·     رشف القيء أثناء الإحصارالعضلي العصبي للتنبيب.

                        ·     فشل التنبيب وفقدان السيطرة على المسلك الهوائي.

                        ·     فصل الأنبوب أو انسداده.

أنبوب فغر الرغامى Tracheostomy tube. يمكن تنفيذ التبنيج بأمان من خلال أنبوب فغر الرغامى، ولكن يجب أن يكون له كـُفـَّة قابلة للنفخ inflatable للسيطرة على المسلك الهوائي. ويجب تغيير استخدام أنابيب فغر الرغامى الفضية بأنابيب بلاستيكية لها كـُفـَّة قبل بدء التبنيج.

الأنبوب داخل القصبة Endobronchial tube. يستعمل تنبيب أي قصبة من القصبتين تنبيـًا انتقائيـًّا في جراحة الرئة. واستعماله ضروري لحماية الرئة السليمة اذا وجد ناسور قصبي جنبوي bronchopleural.

التهوية خلال منظار القصبة Ventilation through a bronchoscope. يمكن تهوية الرئتين أثناء تنظير القصبات بنفخ الأكسجين بشكلٍ متقطع وسرعة عالية في قـُنـْيـَةٍ داخل المنظار. ويـُقِـلُّ الأكسجينُ الهواءَ بتأثير فينتوري Venturi لتوليد ضغط وجريان كافيين لنفخ الرئتين.

ويجب أن يكون هناك مراقبة مستمرة بحثـًا عن علامات انسداد المسلك الهوائي وفشل تزويد الأكسجين وفصل أي أنبوب من أنابيب التهوية في أي مريض فاقد للوعي أو مبنـَّج. ويستعمل مقياس تأكسج النبض pulse oximetry وتحليل غاز ثاني أكسيد الكربون  capnography بيانيـًّا في غازات الزفير ومناطرة تركيز الأكسجين المستنشق وجهاز ينذر بفصل جهاز التهوية في غرفة العمليات وعنابر العناية الحثيثة، ولكن يجب ألا تحل هذه جميعـًا محل مراقبة العلامات السريرية مراقبةً حذرة.

الإحصار العصبي العضلي أثناء الجراحة

Neuromuscular blockade during surgery

يوفر الإحصار الدوائي للتوصيل العضلي العصبي neuromuscular transmission إرخاء العضلات لتسهيل الجراحة. والطريقة الأخرى لتقليل توتر العضل هي التبنيج العميق جدًّا، ولكن هذا قد يهدد التنفس أو الدوران. ويتطلب الإحصار العصبي العضلي السيطرة التامة على المسلك الهوائي والتنفس من طبيب البنج. ويوفر مزيل الاستقطاب depolarizing، السكساميثونيام suxamethonium ظروفـًا ممتازة للتنبيب لفترة قصيرة، ولكنه يسبب آلامـًا عضلية منتشرة بعد العملية عادةً، ويمكن أن يسبب إحصارًا طويلاً اذا كان المريض يعاني من عَوَز كولين استراز الكاذب في البلازما plasma pseudocholinesterase النادر.

وأدوية الإحصار العصبي العضلي التنافسية مثل كوراري curare قد تسبب إحصارًا مطولاً يمتد إلى فترة ما بعد الجراحة. لهذا السبب ازدادت شعبية تسريب أدوية لها مفعول كوراري قصير مثل أتراكيوريام atracurium أو فيكيورونيام vecuronium. وقد  يستعمل منبه للأعصاب المحيطية لفحص عمق الإحصار في أثناء الجراحة وعكسها بالنيوستجمين neostigmine في غرفة الإنعاش. وقد يخفي الإحصارُ العصبي العضلي علاماتِ وعي المريض الجسدية في أثناء الجراحة.

الوضع والسيطرة على ضغط الدم

Posture and blood pressure control

قد  يحسن طبيب البنج نوعية المجال الجراحي بدرجة كبيرة بالسيطرة على الدوران بدقة. يجب أن يكون الجرح في أعلى نقطة من الجسم، ليوفر نزحـًا وريديـًا حرًّا بعيدًا عن الجرح (الشكل 5-9).

إن المسلك الهوائي المفتوح وتجنب نقص التأكسج والمحافظة على توتر ثاني أكسيد الكربون الشرياني منخفضًا والتبنيج العميق، جميعـًا أمورٌمهمة لجعل المجال الجراحي جافـًّا.

وقد تستعمل أدوية تقلل ضغط الدم لتوفر نقص ضغط دمٍ محكمٍ إذا أمكن، للحصول على فائدة جراحية واضحة. والحفاظ على تروية وأكسجة دماغية مأمونة هما أكثر اعتبارين مهمين. ويجب أن يتأكد الجراح من الإرقاء الأكيد قبل إغلاق الجرح، ويعيد طبيب البنج أيضـًا ضغط الدم إلى المستوى السوي قبل إنهاء الجراحة.

تدبير الحرارة أثناء التبنيج

Management of temperature during anaesthesia

يحدث انخفاض سريع في درجة الحرارة أثناء التبنيج والجراحة بسبب التوسع الوعائي وتسريب السوائل الباردة وفقدان حرارة الجسم بتبخر السوائل من سطح الجسم أو التجاويف. وهي مصدر خطر خاص في الأطفال لأن نسبة مساحة سطح الجسم إلى كتلته عالية. وفي المسنين، يزيد نقصُ حرارة الجسم استهلاك الأكسجين والمقاومة الوعائية، مما يؤهب للاحتشاء القلبي. ويجب استعمال بطانيات تسخين فوق طاولة العمليات في المرضى المعرضين للخطر، ويجب تسخين كل سوائل التسريب لدرجة حرارة الجسم. ويجب تسخين السوائل المستعملة لإرواء تجاويف الجسم أو الأعضاء مثل المثانة وحوض الكلوة، وكذلك المحاليل المعطاة بالوريد. وتقلل السيطرة المحكمة على درجة الحرارة أثناء الجراحة معدل المراضة.

المناطرة أثناء التبنيج Monitoring during anaesthesia

تعتبر المناطرة الدقيقة للوظائف الحيوية أثناء التبنيج الزامية في الممارسة البريطانية وأمريكا الشمالية. ويجب ألا تمارس الجراحة إذا لم تتوافر الإمكانيات المناسبة للمناطرة والإنعاش القلبي الرئوي. والمعالم parameters الأساسية التي تُنطر هي تشبع الأكسجين بمقياس تأكسج النبض pulse oximetry وضغط الدم وتخطيط كهربائية القلب. وقياس توتر الأكسجين المستنشق وثاني أكسيد الكربون الزفيري في طريقها لأن تصبح ممارسة قياسية. وتستخدم مناطرة الدوران مناطرة باضعة invasive monitoring في الجراحة الكبرى، ولكن أهمية المعلومات التي تتحق يجب أن توازن المخاطر المحتملة للمناطرة داخل الشريان ووضع القثاطير داخل الأذين الأيمن أو الشريان الرئوي مع المخاطر قبل استعمال هذه التقنيات الباضعة. ومراقبة نتاج البول من طبيب البنج هو أكثر تقييم مفيد للتروية الكلوية إذا وجد قثطار بولي. ويجب أن يكون لكل أجهزة التهوية مناطير monitors تنطر الضغط في المسلك الهوائي وأجهزة إنذار تنذر بفصل التوصيلات.

وأوصت جمعية أطباء البنج في المملكة المتحدة بالمعايير التالية للمناطرة الروتينية في المريض المبنَّج:

               ·     وجود طبيب بنج مدرب تدريبـًا كافيـًا باستمرار.

               ·     قياس ضغط الدم المنتظم وسرعة نبضات القلب (تدون).

               ·     مناطرة مستمرة لتخطيط كهربائية القلب الكهربائي خلال التبنيج.

               ·     تحليل مستمر لكمية الأكسجين في مزيج الغاز المستنشق.

               ·     جهاز إنذار فشل تزويد الأكسجين.

               ·     جهاز إنذار ينذر بفصل جهاز التهوية؛

               ·     مقياس تأكسج النبض pulse oximeter.

               ·      capnographyتخطيط بياني لثاني أكسيد الكربون (قياس كمية ثاني أكسيد الكربون عند نهاية الزفير end-tidal).

               ·     توافر قياسات درجة الحرارة.

               ·     توافر مناطرة عصبية عضلية.

ويعتبر قياس النفس spirometry خلال التبنيج ضروريًا في الولايات المتحدة الأمريكية.

الإنعاش من التبنيج العام

Recovery from general anaesthesia

يجب الإشراف المباشر على الإنعاش من التبنيج العام من قبل هيئة تمريض مدربة في منطقة مجهزة بكل وسائل الإنعاش وأجهزة المناطرة الكافية. ويجب أن يتوافر طبيب البنج تحت الطلب الفوري. وقد تكون وحدة معالجة أو عناية مكثفة ضرورية للمريض العليل اعتلالاً وخيمـًا حتى تستقر حالته. إن فترة التغير من التنبيب ودعم التهوية إلى التنفس التلقائي مع مسلك هوائي غير محمي هو الوقت الذي قد يحدث فيه انسداد أو فشل تنفسي بشكلٍ دائم.

والأسباب الشائعة للقصور التنفسي بعد التبنيج العام هي:

               ·     انسداد المسلك الهوائي.

               ·     التركين المركزي من الأدوية المخدرة أو المواد المتطايرة.

               ·     نقص التأكسج أو فرط الكربمية hypercarbia لأي سبب.

               ·     إحصار عصبي عضلي مطول.

               ·     استرواح الصدر pneumothorax من أذى جنبوي pleural أثناء التبنيج أو الجراحة.

               ·     فشل دوراني يؤدي إلى وقف التنفس.

تدبير ضغط الدم في غرفة الإنعاش

Management of blood pressure in the recovery room

نقص ضغط الدم Hypotension. وقد  ينجم عن نقص حجم الدم أو خلل نظم القلب أو التوسع الوعائي المطول أو تأثيرات تحبط  عضلة القلب من أدوية التبنيج. ونقص التأكسج هو سبب شائع لهبوط ضغط الدم. ويتم التدبير بمعالجة السبب.

          فرط ضغط الدم Hypertension. فرط ضغط الدم شائع بعد الجراحة بسبب الألم أوالخوف أو البرد أو الرعشة التي تصحب الانقباض الوعائي المحيطي. ويؤهب لأذىً دماغي أو قلبي ويحتاج لتدبير نشط. والتسكين الفعال ضروري. والهيدرالازين hydralazine بالوريد مفيد جدًا مثل النيفيديبين nifedipine تحت اللسان في معظم مرضى فرط ضغط الدم لفترة قصيرة. ومع ذلك، قد يكون من الضروري في بعض الأحيان أن تتم السيطرة الدقيقة بأدوية أكثر فعالية عن طريق الوريد، عندما يستعمل نيتربروسايد الصوديوم أو ثلاثي نترات الجليسيرايل glyceryl trinitrate مع مناطرة داخل شريانية لضغط الدم.

التبنيج العام للجراحة في الحالات اليومية

General anaesthesia for daycase surgery

اختيار المرضى بمهارة ضروري بالنسبة للحالة السريرية وطبيعة الجراحة المقترحة وتوفر وسيلة النقل بعد العملية والعناية المنزلية. والتبنيج العام الطفيف مع تبنيج ناحي كما يلزم في تصليح فتق أربي مناسب بالعادة. ويتم تتجنب الأدوية طويلة المفعول ولا تعطى عادة أدوية بدء التبنيج premedication قبل العملية. والبروبوفول والإيزوفلورين أدوية مثالية للتبنيج العام للمريض الذي يغادر المستشفى سريعـًا. ويفضل الكمامة الحنجرية أو كمامة وجه على التنبيب داخل الرغامى إلا إذا كان هناك داع خاص لاستعماله للسيطرة على المسلك الهوائي.