اختيار التبنيج CHOICE OF ANAESTHESIA

التبنيج الموضعي Topical anaesthesia

تستعمل أدوية التبنيج الموضعي على الجلد ومخاطية الإحليل urethra ومخاطية الأنف والشبكية. والأدوية المستعملة هي: أميثوكائين amethocaine لأنه يمتص جيدًا من المخاطية، وكوكائين cocaine لخواصه المضيقة للأوعية و ليجنوكائين lignocaine وبريلوكائين prilocaine. وخليط ليجنوكايين وبريلوكين (رهيم EMLA) شائع الاستعمال على جلد الأطفال قبل الاقناء الوريدي.

الارتشاح الموضعي Local Infiltration

هذه هي الطريقة التي يستعملها الجراحون والأطباء أكثر ما يمكن. وليس من الضروري منع المريض عن الأكل إلا إذا كان هناك خطر حدوث زرق داخل الأوعية أو داخل القراب intrathecal. وقد ينفذ ارتشاح دواء البنج الموضعي في داخل الجرح أو حوله مع انتباه خاص لموقع تعصيبه innervation. وموانع الاستعمال هي الخمج الموضعي واضطرابات التجلط. والارتشاح الموضعي ينشر الخمج، ولا تكون أدوية التبنيج الموضعي فعالة في باهاء pH حمضي ينجم عن الخمج. وقد يسبب الارتشاح الموضعي وجودَ اضطرابِ تجلطٍ ودميومـًا haematoma مميتـًا إذا كان بجوار المسلك الهوائي، وذلك مشكلة كامنة في طب الأسنان. وتنجم المضاعفات الأخرى عن غَشْيٍ syncope غير معروف وعن جرعة أدوية تبنيج موضعي مفرطة واضحة بالنسبة للإجراء. وتشمل التأثيرات السمية لعوامل التبنيج الموضعي الاختلاجات convulsions وتوقف الانقباض asystale (ليجنوكايين وبوبيفاكائين) وميتهيموغلوبين في الدم methaemoglobinaemia (بريلوكائين). وتعجـِّل إضافةُ الأدرينالين (تركيز 1: 200.000) إلى محلول المخدر الموضعي بدء مفعوله وتسمح بإعطاء جرعة أكبر من الدواء لأنها تـُمْـتـَصُّ وتدخل إلى الدوران ببطء. ويجب عدم استعمال الأدرينالين في مرضى فرط ضغط الدم أو في المرضى الذين يتناولون مثبطات أحادي أمين أوكسيديز monoamine oxidase inhibtor أو أدوية ثلاثية الحلقات tricyclic. ويجب عدم استعمالها إذا لم يكن هناك دوران مرادف collateral circulation مثل الأصابع والأباخس toes أو حول الشريان الشبكي retinal artery. والحد الأعلى لجرعات الأدوية في الكهول adults هي كما يلي:

· ليجنوكائين Lignocaine 200 مغم (10 مل 2 بالمائة) أو ليجنوكائين مع أدرينالين (1: 200.000) 500 مغم. وليجنوكائين 1 بالمائة فعال في معظم حالات الإحصار الحسي sensory block، ويمكن إضافة الأدرينالين لاستعمال حجم أكبر. وبهذا يمكن أن يصل الارتشاح في الأنسجة إلى 50 مل ليجنوكائين 1 بالمائة مع أدرينالين.

· بوبيفاكائين Bupivacaine 150 مل (30 مل 0.5 بالمائة). وقد يزيد إضافة الأدرينالين سلامة هذه الجرعة العالية. والبوبيفاكائين سمي للقلب cardiotoxic أكثر من الليجنوكائين. والبوبيفاكائين 0.25 بالمائة فعال في الإحصار الحسي ضد المنبهات المتوسطة. ويجب عدم زرق البوبيفاكائين في الوريد. وهو دواء طويل المفعول، ويدوم حوالي 6 ساعات.

· بريلوكائين Prilocaine 400 مغم (40 مل 1 بالمائة). إن وجود الزُراق cyanosis يشير الى سمية الميتهيموغلوبين.

التبنيج الناحيّ (من دون تركين عام)

Regional anaesthesia (without general sedation)

يشمل التبنيجُ الناحيُّ إحصارَ blockade جذور الأعصاب التي تعصب موقع الجراحة. وينفذه عادة اختصاصي البنج الذي يمتلك المهارات اللازمة. ومع ذلك يمكن للجراح تنفيذ التبنيج الناحي في بعض أشكال الممارسة الجراحية. وينصح عندئذ بقوة بوجود طبيب آخر لينطر المريض وينعشه إذا لزم الأمر. وقد يكون التبنيج العام التقليدي ضروريًا عند فشل التبنيج الناحي. وهناك مخاطر كبيرة في تركين المرضى الذين يخضعون للجراحة بإفراط بوجود إحصار ناحي غير كـَفِـيّ. ويجب مناطرة جميع المرضى، وما لم يكن هناك داع طارىء للجراحة، فيجب منع المريض من تناول الطعام قبل إجرائها. وقد يعقب رشف aspiration القيء الانفعالات السمية للمخدر الموضعي أو التركين الشديد. وقد يحدث انسداد تنفسي مع التبنيج الناحي والتركين، وقد يكون مميتًا إذا لم يكتشف من قبل الجراح إذا عمل بمفرده. وفي الجراحة الطارئة يتمتع التبنيج الناحي بفائدة الحفاظ على المنعكسات الحنجرية. وهذه فائدة قيمة جدًّا في تبنيج حالات الولادة الطارئة حيث يكون هناك ما يدعو لاستعمال التبنيج فوق الجافية epidural أو الشوكي الناحي spinal regional. ومع ذلك تصحب التبنيج الشوكي وفوق الجافية مخاطر كبيرة إذا نفـَّذهما ممارسون عديمو الخبرة، ويجب أن يجريا دائمًا تحت ظروف تعقيم تامة وبوجود إمكانيات الإنعاش.

ويخفض التبنيج الشوكي وفوق الجافية ضغط الدم من خلال إحصار الجهاز المستقل autonomic blockade. وقد يكون هذا مفيدًا في الجراحة لتقليل فقدان الدم مادام الجراح متأكدًا من الإرقاء haemostasis قبل إغلاق الجرح.

وقد يحدث انسداد تنفسي بعد الجراحة بعد توقف التنبيه الجراحي إذا استعمل التركين للجراحة تحت التبنيج الناحي. وهكذا يكون التبنيج بوجود لوزتين tonsils كبيرتين خطيرًا بشكل خاص. وقياس التأكسج النبضي pulse oximaetry لإشباع الأكسجين أهم شكل من أشكال المناطرة في أثناء التبنيج الناحي.

وللتبنيج الناحي ميزة كبيرة جدًا عن التبنيج العام عندما يكون لأدوية التبنيج العام معدلُ مراضةٍ morbidity مرتفع. وهذه الميزة ليست مؤكدة في الممارسة المعاصرة. ومع ذلك، إن التبنيج الناحي مفيد في الجراحة الطارئة في المرضى الذين تعرضوا إلى مخمصة أوالذين يعانون من أمراض تنفسية منهكة أو مرض دماغي. أما في الأمراض القلبية الوعائية، فإن التبنيج العام مع دعم الدوران والتهوية الرئوية مفيد أكثر من تعريض المريض لخطر هبوط ضغط الدم واضطراب النظم dysrythmia أو الذبحة angina، التي يمكن أن تحدث مع أشكال كثيرة من التبنيج الناحي. ويوفر التبنيج الناحي بالتأكيد تسكينـًا analgesia ممتازًا في الفترة بعد الجراحة مما يقلل الحاجة إلى أدوية مسكنة تعمل مركزيًا.

وأكثر الدواعي وضوحًا للتبنيج الشوكي وفوق الجافية هي في ممارسة التوليد ليجنب الأمَّ خطرَ الرشف الرئوي pulmonary aspiration من المعدة الممتلئة التي تكون كذلك عادة عند الولادة، وليجنب كذلك الجنينَ من فعل التبنيج العام المحبط depressant في وقت الولادة.

التبنيج العام والناحي مجتمعان

General and regional anaesthesia combined

إن جمع طريقتي التبنيج بنسب متوازنة يمكـِّن المريضَ من تلقي تبنيج عام خفيف مع فائدة التسكين الجيد بعد الجرحة. وأبسط أشكاله هو ارتشاح جرح البطن بمبنج موضعي مما ييسر التنفس في غرفة الانعاش.

التبنيج العام والمجازة القلبية الرئوية

General anaesthesia ad cardiopulmonary bypass

الطريقة مذكورة في الفصل 41.

لا يمكن  إيصال مواد التبنيج والأكسجين للدوران من خلال الرئتين عندما تـُجتاز الرئتان، ولذلك تعطى كل الأدوية مباشرة في أحد الأوردة أو في الدم عندما يمر خلال المؤكسج oxygenator.