إصابات الحروب    WARFARE INJURIES

تنجم جروح الحروب غالبًا عن العيارات النارية وشظايا الألغام المتفجرة والقنابل والقذائف المدفعية. وقد يستقر العيار أو جزء من القذيفة missile في الجروح النافذة في أنسجة الجسم. وقد تخترق الرأس أو الجذع أو الأطراف قذائف من بنادق ذات سرعة عالية أو من بنادق آلية سريعة الطلقات.

جروح القذائف    MISSILE  INJURIES

آلية إصابات القذائف Mechanism of missile injuries. عند اختراق القذيفة للأنسجة، فإنها تعطي طاقة تُحسَب من المعادلة: KE= SYMBOL 189 \f "Arial Euro" M (V­12 _ V22)[1] حيث M = الكتلة mass، V1 = السرعة في المدخل، و V2 = السرعة عند المخرج. والطلقات العالية السرعة مدببة أكثر وتحمل شحنةً أكبر من الطلقات المتدنية السرعة (الشكل 3-3).

قذائف السرعة المنخفضة Low velocity missiles، مثل عيارات المسدس - تنطلق بسرعة تقل عن 400 متر بالثانية. ويتم تهتك الأنسجة وهرسها في مسار القذيفة.

           قذائف السرعة العالية High velocity missiles، مثل عيارات البنادق، وتنطلق بسرعة 1000 متر بالثانية تقريبا، أو شُدَف القنابل وتنطلق بسرعة 2000 متر بالثانية. وقد تعطي طاقة أكبر بكثير، وتسبب إضافة لما سبق ظاهرةً تعرف بالتجويف المؤقت temporary cavitation (الشكل 3-4). ويعتمد نطاق التجويف المتكوِّن على كثافة density العضو المستهدف target organ ومرونته، وتكون مصحوبة بتأذي الأنسجة لعدة سنتيمترات حول مسار القذيفة. إضافة إلى ذلك، تحدث داخل الجمجمة المغلقة موجة صدمية shock wave ذات ضغط عال وسريع مما يسبب الإصابة عن بعد. وهكذا، يمكن أن تتأذى المراكز الحيوية في قاعدة الدماغ  في حالات جروح القحف، وقد يتفتت الكبد بقذيفة خارقة. وبالمقابل، يمكن أن يشاهد أذىً قليلٌ نسبيًا في الجرح الذي يخترق الرئة. وقد تصاب الأوعية الدموية والأعصاب والعظم في الأطراف، وهي بعيدة عن جرح مسار القذيفة، وقد تشكل شُدَفُ العظم  قذائفَ ثانوية. وعندما تفقد العضلاتُ حيويتَها حول مسار القذيفة في عمق الجرح، فإنها تهيىء مستنبتًا culture medium مناسبًا لنمو الجراثيم المرضية، التي يتم امتصاصها من مدخل القذيفة ومخرجها، بسبب الطبيعة النابضة pulsatile nature للتجويف المؤقت.

معالجة جروح القذائف Management of missile injuries

لا يعطي جرحا مدخلِ القذيفة ومخرجِها دليلا على التلف الكبير الذي يمكن أن يحدث في الأعضاء العميقة (الشكل 3-5)، ولكن ذلك يُقدَّر فقط بالاستكشاف الواسع. و يعقب استكشافَ الجروح في الاطراف استئصالُ الجرح استئصالاً واسعًا، وتُترَك الجروح بعد ذلك مفتوحة باستثناء قلة قليلة منها. ويتلو ذلك إغلاق الجرح إغلاقًا أوليًا آجلاً delayed primary suture خلال 10-4 أيام بعد الإصابة. ويجب خلع ملابس المريض تمامًا وفحصه قبل العملية، ولكن إبقاء أية ضمادات ضاغطة فوق الجرح حتى وقت إجراء العملية من الأمور الحكيمة.

1. بعد التنظيف بالمطهرات، يُنفَّذ شقٌّ طولاني واسع خلال الجلد حتى يسمح بفحص البنيات العميقة فحصًا تامًا، وحتى ييسر فيما بعد توسيع الكشف الجراحي إذا لزم الأمر. وتستأصل كمية قليلة من حافة الجلد (فقط ذلك الجزء المتلوث) حول جرحي المدخل والمخرج لأنَّ تلفَ الجلد المرن يمتد إلى عدة ملميترات بعيدا عن الجرح.

2. ويكشف عن اللفافة العميقة The deep fascia is exposed. ويجب أن تُشقَّ طولانيًا لكي تسمح بمعاينة المنطقة النَخِرةnecrotic area  ولتخفيف الضغط عن العضلات المستبطنة التي تتورم فيما بعد (إنضار[2] debridement).

 3. يجب الكشف عن الحزَم الوعائية العصبية neurovascular bundles في مسار الجرح (الشكل 3-6). ولكن يجب ألا يتم تسليخ الأعصاب في هذه المرحلة.

            4. يجب إخراج المواد الغريبة foreign matters من الجرح، كما يجب البحث عن بقايا الملابس خصوصًا في مسار جرح القذيفة

وفي مستويات الأنسجة على جانبي المسار. وليس من الضروري إزالة كل الأجزاء المعدنية التي تشاهد في صور الأشعة، إذ يصعب إزالة الشُدَف العديدة والصغيرة جدًا من الألغام والقذائف المدفعية والقنابل والقنابل اليدوية التي تخترق  الأطراف.

5. يجب استئصال العضلات الميتة dead muscle التي لا تنزف ولا تنقبض ويكون لونها غير صحي. وعند الشك في حيوية العضلة المتكدمة يجب استئصالها.

6.  يجب عدم إجراء  إصلاح الوتر tendon repair في هذه العملية الأولية. ويجب تقليم نهايتيه الممزقتين.

            7. تُوسَم  الأعصاب المقطوعة severed nerves بالقُطَب، ويجب عدم محاولة تصليحها في هذه المرحلة. ومن المهم فحص المريض بحثًا عن إصابة الأعصاب قبل العملية وتدوين نوع الإصابة العصبية في مدوَّنة العملية operation note (انظر الفصل 27). وتكون غالبية إصابات الأعصاب في الأطراف إصابات ارتجاج neuropraxia تشفى تلقائيًا.

            8. تأذي شريان ووريد رئيسيين Major artery and vein damage. تقلَّم نهايتا الوعاء وتخاطان معًا. وإذا كان التوتر محتملا،  يمكن وضع طعم وريدي معكوس revesed vein graft لتجسير الفجوة (انظر الفصل 11)، ويُغطَّى موقع التصليح repair بالعضلات، ويترك باقي الجرح مفتوحًا لإغلاقه بخياطة أولية آجلة delayed primary closure. ويجب ألا تستعمل الطعوم الاصطناعية. ويمكن غرز تحويلة بلاستيكية plastic shunt في الشريان المتأذي لإعادة توعية revascularise الأنسجة القاصية بالنسبة إلى مكان الإصابة قبل التصليح الحاسم definitive repair. وهذا يسمح بإعادة جريان الدم مبكرًا وبالتالي الأكسجة oxygenation. وفي حالة

 

إصابات الوريد والشريان مجتمعين، يمكن إجراء تحويلتين متزامنتين للوعائين جميعًا. وللتحويلة المؤقتة دورٌ حيوي عندما يصحب تلفَ الأوعية الرئيسية كسورٌ في العظام الطويلة. وفي هذه الحالة، يؤمَّن جريان الدم أولا بواسطة تحويلة أو تحويلات مؤقتة، وبعد ذلك يردُّ الكسر ويثبَّت باستعمال مثبِّت خارجي external fixator، ومن ثمَّ ينفذ التصليح الوعائي.

9. العظمBone . وقد يتحطم من قذائف السرعة العالية، ولكن معظم الشُدَف العظمية تشاهد في أثناء العملية وهي ما زالت مرتكزة إلى السمحاق periosteum أو العضلات. ويجب ألا يسمح بحال من الأحوال التخلصُ من شُدَف العظم، لأن فقدانها يسبب نقصًا في طول العظم أو عدم التئامهnon union . وتنظَّف أية عظام ملوثةcontaminated  قدر الإمكان باستعمال تلك الآلة المفيدة في الجراحة العسكرية وهي ملعقة أو كاشطة فولكمان* Volkman's spoon or curette. ولا يستخدم التثبيت الداخلي في أثناء العملية الأولي، إلا في بعض حالات الكسور المتعددة في اليد أو القدم. ويسمح باستعمال التثبيت الخارجي، وهو مفيد خاصة عندما يكون هناك فقدان مساحة كبيرة من الجلد. ويكفي في معظم الحالات استعمال قالب من الجبس المبطن.

10. المفاصل Joints. تفحص المفاصل المصابة بعناية، وتنظف بإروائها بغزارة بسائل ملحي saline لإزالة المواد العضوية. ويجب تغطية أي غضروف مفصلي مكشوف بطبقة واحدة من الأنسجة على الأقل، ويفضل الغشاء الزليليsynovium ، وإذا تعذر ذلك تستعمل العضلات أو الجلد.

11. عند انتهاء العملية، يُروى الجرح جيدًا بغزارة بسائل ملحي  salineلإزالة الحطام debris. ويؤمَّن الإرقاء haemostasis بحشوة ساخنة، ويُترَك الجرح مفتوحًا من دون إغلاق اللفافة fascia أو الجلد، حتى لو كان العظم مكشوفًا. وتوضع ضمادة رخوة من الشاش المنفوش فوق الجرح حتى تسمح بالنزح drainage الحر.

12. التثبيتImmobalization  في جبيرة جبس مبطنة جيدًا يساعد على راحة الأنسجة الرخوة سواء صاحبها كسرٌ أم لا.

13. التغطية بالصادَّات Antibiotic cover، ينصح باستعمالها في جميع الجروح، ويستعمل الآن الجيل الثالث من السيفالورسبورين 3rd generation cephalosporin على نطاق واسع. ويضاف إلى ذلك الميترونيدازول metronidazole في جميع جروح البطن والحوض pelvis والعجان perineum (انظر الفصل 6).

الإغلاق الأولي الآجل Delayed primary closure. تعاين جمييع الجروح التي تم اسئصالها وتركت مفتوحة، تحت التخدير العام general anaesthesia بين اليومين  الرابع والسادس بعد الإصابة تقريبًا. وتخاط خياطة أولية آجلة شريطة أن يكون الجرح سليمًا.

ويُقَلَّمُ البتـرُ الرضحي traumatic amputation ويستكمل في أقصى مستوىً ممكن، ويترك مفتوحًا حتى يغلق إغلاقًا أوليًا آجلاً. وإذا كان هناك فقدان كبير في الجلـد، أو إذا كان الطرف متورما تورمًا كبيرًا، فيمكن استعمال طعم جلدي جزئي split skin graft ليساعد في إغلاق الجرح وتلافي توتر الجلد.  وإذا وجدت عند إغلاق الجرح الآجل عضلة ميتة، وهذا متوقع في حالة البتر الرضحي الناتج عن الألغام الأرضية، يجب استئصال العضلة وترك الجرح مفتوحًا لفترة أخرى قبل إغلاقه.

جروح العيارات النارية في البطن Gunshot wounds of the abdomen. يجب استكشاف جميع جروح البطن النافذة نتيجة العيارات النارية بفتح البطن laparotomy. ويجب إدخال قثطار إلى المثانة قبل الجراحة، كما يجب فحص المستقيمrectum . ويجب إنعاش المريض وأن يكون الدم متوافرًا.

ويستعمل شقٌّ ناصف midline icision، لإن من فوائده سهولة فتح البطن بسرعة وتوسيع الشق عند الضرورة. ويصدر الدم غالبًا عن الأوعية المساريقيةmesenteric vessels ، ولكن النزف الكبير قد يأتي من الكبد أو الأوعية الكبيرة. ويجب أولا السيطرة على النزف ومن ثمَّ يتم فحص جميع محتويات البطن فحصًا دقيقًا.

ويجب فتح الكيس الأصغر lesser sac في جميع جروح المعدة لفحص جدارها الخلفي.  ويتطلب الدميوم (تجمع دموي) خلف الصفاق retroperitoneal haematoma في منطقة الاثناعشر فحص جدًار الاثناعشر الخلفي بطريقة كوخر* Kocher's method (انظر الفصل 44). وقد يحتاج الدميوم الذي يحيط بأجزاء القولون الصاعد والنازل خلف الصفاق إلى استكشاف أيضًا، أما الدميومات خلف الصفاق وفوق الكلوتين التي لا تتوسع فيفضل تركها كما هي.

ثقوب الأمعاء الدقيقة Small intestinal perforations. وهذه إما أن تستأصل أو تغلق بشكل مستعرض، أو يستأصل الجزء التالف إذا وجدت ثقوب متعددة في مسافة قصيرة. وقد تستدعي تمزقات المساريق استئصال الأمعاء أيضًا (انظر الفصل 49).

جروح القولون والمستقيمColon and rectal wounds . (انظر الفصل 50). يكفي في غالبية إصابات الجانب الأيمن من القولون إجراء تصليح أولي أو استئصال أولي مع المفاغرة. وأحيانًا، عندما يكون الجرح جسيمًا، ويكون التلوث كبيرًا مع فقدان كمية كبيرة من الدم، فقد يلزم إجراء مفاغرة اللفائفي والقولون المستعرض ileotransverse anastomosis مفاغرة مفتوحة.  ويندر إخراج النهايتين إلى السطح على أنهما فغر اللفائفي دانيًا proximal ileostomy وناسور مخاطي قاصيًا distal mucus fistula على التوالي.

وفي الجهة اليسرى، يمكن إجراء عملية بمرحلة واحدة إذا كانت الظروف مواتية، أي كأن يكون الصفاق متلوثـًا تلوثـًا بسيطـًا مع فقدان كمية محدودة من الدم، وأن يكون الوقت بين الإصابة والعملية أقل من 8 ساعات. ولكن، إذا ارتبطت الإصابة بعوامل خطورة عالية، يجب أن يستأصل القولون المصاب ويؤتى بنهايته الدانية كفغر للقولون colostomy، والقاصية كناسور مخاطي. وإذا لم يكن إيصال النهاية القاصية إلى السطح ممكنًا، مثل آفات القولون السيني المنخفضة low sigmoid والجزء العلوي من المستقيم، فيمكن إغلاقها كما هو الحال في عملية هارتمان* Hartmann’s procedure  (انظر الفصل 53). ويلزم الأمر لاحقًا استعادةَ استمرارية الأمعاء.

 إصابات المستقيم خارج الصفاق Extraperitoneal rectal injuries. ويتم تصليحها إذا أمكن، ويعطَّل عمله defunctioned بتنفيذ فغر قولون سيني انتهائي. ويتم إحراز النزح المتدلي  dependant drainage الأفضل بمنزح أمام العجز وخلف المستقيم، ويتم إخراجه بين رأس العصعص والشرج.

وقد تكون  السيطرة على النزف في إصابات الحوض صعبة، وربما تحتاج إلى ربط الشريان الحرقفي الداخلي internal iliac artery.

الإصابات الكلوية Renal injuries، وتعالج تحفظيًا. ويندر اللجوء إلى استئصال الكلوة فورًا. ويمكن إخراج الحالب المقطوع إلى السطح، ويمكن تصليحه حول إستنت مثل ذنب الخنزير pigtail stent.

إصابات المثانة والإحليل Bladder and urethral injuries. وتعالج بشق المثانة فوق العانة suprapubic cystostomy مع وضع منزح خلف العانة بعد استئصال الجرح.

 إصابات الكبد Liver injuries. في 50 بالمائة من حالات رضح الكبد، نجد أن النزيف قد توقف عند فتح البطن. وإذا كان النزيف مستمرًا، يتم إيقافه بالضغط عليه يدويًا وربط نقاط النزف خياطةً، واستئصال الأنسجة غير الحيوية  بقطعها بالأصابع finger fracture، وجميع هذه الطرق مفيدة (انظر الفصل 45). ومن المهم تنفيذ تصريف كاف لجميع الأحياز حول الكبد.

 تأذي الطحال وذيل البنكرياس. وتعالج بالاستئصال. ويندر مشاهدة إصابة قذيفة في رأس البنكرياس في غرفة العمليات، لأن أذيته مع الأعضاء المحيطة به غالبًا ما تكون قاتلة. وفي عدد قليل جدًا من الحالات، يمكن استخدام عروة من الصائم loop of jejunum لتكوين ناسور داخلي internal fistula.

غسل الصفاق Peritoneal toilet  باستعمال محلول ملحي أو مطهر خفيف أمر هام جدًا للمساعدة في إزالة محتويات الأمعاء المتناثرة وجلطات الدم. ويجب دائما نزح الحيز داخل الصفاقintraperitoneal drainage  إذا ما كانت الأمعاء مفتوحة.

ويغلق فتح البطن بالطرق العادية. ويتم إنضار جرح المدخل والمخرج، ويغلق الصفاق. ويمكن ترك بقية جرح القذيفة في جدار البطن مفتوحًا لإغلاقه لاحقًا.

جروح العيارات النارية في الصدر Gunshot wounds of the chest (انظر الفصل 40). من المهم تأمين إغلاق محكم غير منفذ للهواء airtight seal في جروح الصدر الماصة. و يؤدي هذا الجرح  إذا ترك مفتوحًا، إلى انخماص collapse الرئة  في الجانب المصاب، مع تغير نسبة تهوية الرئة إلى ترويتها ventilation/perfusion ratio. إضافة إلى ذلك، يقل الهواء الداخل إلى الرئة السليمة كمًّا ونوعًا. وبازدياد ضيق التنفس dyspnoea نتيجة عوز الأكسجين  anoxia، ينزاح المنصف mediastinum جانبًا مع كل نفس ويقلل كمية الإياب الوريدي إلى القلب. ويمكن منع هذا الاضطراب في وظائف القلب والرئة بإسعاف أولي بسيط، أي بتغطية الفتحة في جدار الصدر.

 وتحتاج جميع جروح الجَنَبَة pleura والرئة النافذة  إلى تنفيس تجويف الجَنَبَة بشكل كاف لمنع إعاقة التنفس الناجمة عن تجمع الدم (الصدر المدمى haemothorax) ومعالجتها، أو أحيانًا الهواء تحت الضغط (استرواح الصدر التوتري tension pneumothorax). وقد يكون وضع منزح صدري chest drain ضروريًا قبل تصويرالصدر شعاعيًا.

وعند استقرار الوظيفة الرئوية، يستأصل الجرح. وعند استئصال جروح جدار الصدر الكبيرة، يتم الدخول إلى تجويف الجَنَبَة في الغالب، فيجب أن تستغل الفرصة لإزالة أية مواد غريبة محتجزة، وإيقاف النزف (عادة من الأوعية الوربية intercostal والثديي الداخلي internal mammary)، وخياطة ثقوب الرئة. ويتم التأكد من أن وضع الأنبوب الصدري صحيح، وتغلق الجَنَبَة، ويترك الجرح مفتوحًا لخياطته خياطةً أولية آجلة فيما بعد.

ويمكن في الحروب، معالجة 90 بالمائة من جروح الصدر بنزح تجويف الجَنَبَة واستئصال جروح جدار الصدر. ويستدعى بَضْع الصدر المنهجي formal thoracotomy على عجل من أجل:

                   ·       فقدان الدم المستمرمن أنبوب الصدر؛

                   ·       أكثر ندرة  اشتباه إصابة المنصف mediastinum؛

                   ·       استمرارية تسرُّب الهواء.

ويستدعى أكثر ما يمكن لإزالة أجسام غريبة قطرها  أكثر من 1.5سم محتجزة في الرئة. وفي إصابات الصدر والبطن، يعالج الجزء الصدري من الإصابة بأنبوب للنزح، ويعالج الجزء البطني بفتح البطن laparatomy من خلال شقٍّ في خط الوسط.

جروح العيارات النارية في الرأس Gunshot wounds of the head. جروح العيارات النارية النافذة ذات السرعة العالية في الدماغ قاتلة. وتعتمد المعالجة الأولية للجروح النافذة ذات السرعة المنخفضة والجروح التماسيةtangential  على المحافظة على مجرىً هوائي كاف، واستعادة حجم الدم، وكذلك المحافظة على أكسجة كافية للدماغ. والصور الشعاعية الجيدة ضرورية لتحديد الشُدَف العظمية المدفوعة إلى الداخل. وينفذ استئصال الجرح بمساعدة الإرواء والمص  بلطف لإزالة الأنسجة النَخِرة والشُدَف العظمية. ويجب أن يبذل أقصى جهد لإغلاق الأم الجافية dura بما في ذلك استعمال جزء من اللفافة الصدغية temporal fascia.

وقد ثبت أن استعمال التهوية المتقطعة بالضغط الايجابي intermittent positive pressure ventilation يساعد في تخفيف الضغط داخل القحف intracranial pressure بتخفيف تورم الدماغ. ويمكن إدخال تراجيم transducer عن طريق ثقوب تنقيب burr holes، تستخدم في مناطرة الضغط داخل الدماغ.

جروح بنادق الصيد Shotgun injuries. الحوادث بعيارات بنادق الصيد عيار-12 شائعة، وغالبًا قاتلة. ويستحيل إخراج جميع العيارات. وفي الواقع، قد يسبب إخراجها أذىً كبيرًا للجسم. ويستخدم استئصال الجرح في الجروح الكبيرة خاصة في البحث عن الملابس المدفوعة إلى الداخل. وفتح البطن laparotomy ضروري إذا كان هناك احتمال بأن تخترق إحدى العيارات أحشاءَ البطن. وقد يؤدي إبقاء العيارات الرصاصية داخل الجسم إلى تركيز رصاص مرتفع ارتفاعًا خطيرًا، وتجب مناطرته. وبعد مدة من الوقت، ينخفض تركيز الرصاص بسبب تحوصل encapsulation حبيبات الرصاص في الأنسجة الليفية.

ملخص - الأوامر والنواهي في إصابات القذائف

Summary - do's and don'ts of missiles injuries