الفرز  TRIAGE

الفرز (triage من الكلمة الفرنسية 'triager' = to sort = يفرز) يعني توزيع المرضى المصابين إلى فئات معينة حتى يعالجهم فريق الطوارىء. ومخطط التقييم العام للفئات هو كما يلي:

          1. حرجةCritical : خلال ثوان، مثل الانسداد الحنجري-الرغامي الحاد؛

          2. فورية Immediate: خلال دقائق. مثل استرواح الصدر المتوتر tension pneumothorax أو النزف الشرياني أو الوريدي الشديد؛

          3. مستعجلة Urgent: خلال الساعة الذهبية (الساعة الأولى)، مثل الحروق الكبيرة وإصابات الأعضاء المتعددة؛

          4. مؤجلةDeferred : بالسرعة الممكنة عمليًا، مثل أذيات لا تهدِّد الحياة، أو مرضى لا أمل لهم في الشفاء أو ميتين بالفعل.

إن من الضروري في الكوارث المدنية الكبرى والاشتباكات العسكرية جميعًا، أن نحكم بدقة في أي فئة يوضع المريض، حتى نتمكن من استغلال الإمكانيات لتقديم الفائدة إلى أكبر عدد من المرضى. ويجب أن يجري هذا التقييمَ طبيبٌ أقدم واسع الخبرة. هذا الطبيب الأقدم فقط هو الذي يمتلك المعرفة والسلطة الكافية لتوجيه أعضاء الفريق الآخرين المهمين لتحقيق النجاح.  ومن الأمور الحيوية أن يكون الفريق ملمًا بالأنظمة المستعملة في معالجة مجموعة من المرضى المصابين بأذيات شديدة، وأن يكون أفراده مهيئين للعمل معًا في ظروف تتعلق باستقبال الطوارئ.

وباتباع المثالين الفذّين الألماني والأمريكي، نعرف الآن أنه يجب إنعاش مرضى الرضح الشديد خلال ساعة واحدة (الساعة الذهبية) من الإصابة إنعاشًا متمرسًا حتى ينعموا بأكبر فرصة للنجاة والشفاء الوظيفي؛ ومن أجل هذا الهدف، يجب أن تتوافر في مكان الحادث فرقٌ متمرسة من الأطباء ورجال الإسعاف والممرضات. ومن الضروري أن تساند الحواماتُ (الهيليوكوبتر) هذه الفرقَ.

وربما يكون الفرز ضروريًا في الميدان أو داخل إطار المستشفى. وقد يستعمل الفرز في المستشفى في ثلاثة مواقف:

1. عند وصول المرضى لقسم الطوارىء والإسعاف.

2. في دائرة الأشعة.

3. في تحديد أولوية المداخلات الجراحية.

العناية بالمستشفى Hospital Care 

تتم العناية المثالية من قبل فريق مدرب لمعالجة حالات الرضح، ويفضل أن يكون مدربًا بأن يأخذ مقررًا متقدمًا في دعم الحياة بعد الرضح Advanced Trauma life Support (ATLS). والهدف من هذا المقرر الذي أنشأته كلية الجراحين الأميركية وأُدخل حديثًا في عدة مراكز في المملكة المتحدة وغيرها، هو تدريب الأطباء للتعرف على مشكلات الرضح وتقديم الإجراءات الإنعاشية المتمرسة خلال الساعة الذهبية الأولى بعد حدوثه. وبما أن المريض المصاب إصابة جسيمة يعاني من مشكلات عديدة، فان المعالجة السريعة والمنسَّقة تحتاج إلى عمل الفريق. والعوامل التي تشير إلى إصابة المريض إصابات متعددة بالغة الخطورة ما يلي:

1.  إصابة نافذة بالصدر أوالبطن أوالرأس أوالرقبة أو الأربية groin.

2.  كسران أو أكثر في العظام الطويلة الدانية.

3.  حروق > 15% يصحبه إصابات في الوجه أو مشكلات في المسلك الهوائي.

4.  صدر سائب  flial chest.

5.  دليل على ارتطام مع طاقة كبيرة high energy impact .

(أ) سقوط من ارتفاع 20 قدمًا أو أكثر.

(ب) تغير في السرعة عند الاصطدام بسرعة 20 ميلاً الساعة أو أكثر، وتقدر من تشوه المركبة الخارجي.

(ج) انزياح محور المركبة الأمامي إلى الخلف.

(د ) انبعاج جانبي يعادل 35 سم أو أكثر في المركبة من جهة المصاب.

(هـ) قذف المريض خارج المركبة.

(و ) التدحرج فوق المصاب  rollover.

(ز ) وفاة راكب آخر في نفس المركبة.

(ي) صدم أحد المشاة بسرعة أكثر من 20ميلاً بالساعة. نقلاً عن تشامبيون*.

المسح الأولي والإنعاش Primary Survey and Resuscitation. يُتابَع التقييم المبدئي للمريض بشكل يوازي الإنعاش الموجه نحو المسلك الهوائي Airway والتنفس Breathing والدوران Circulation (ABC)، ويجب العناية بها بهذا الترتيب. وربما يتطلب الأمر إلى التنبيب داخل الرغامى endotracheal intubation بناء على الإصابة التشريحية الموضعية ومستوى حالة الوعي. ومن المهم التأكد بالمعاينة inspection والتسمع auscultation من وصول  التهوية والأكسجة إلى جانبي الصدر جميعًا. وتؤخذ عينة دم لفحص مكداس الدم haematocrit وتعيين زمرته وإجراء اختبار التوافقcross-matching  وتحليل نسبة الكهارل والبولينا وغازات الدم. ويندر اللجوء إلى بَضْع الرغامى tracheotomy في هذا الوقت، وقد يحتاج الأمر إلى فغر رغامي صغير mini-tracheostomy (انظر الفصل 40).

 ويجب غرز خطين وريدين محيطيين باستعمال قنية canula قياس 14. ويُجْرَى إقناءُ وريد مركزي central venous canulation وقثطرة المثانة حتى يساعدا في ضبط توازن السوائل في الجسم. وتقاس العلامات الحيوية وتدون.  ثم يجرى تقييم أولي سريع لحالة الدماغ والنخاع الشوكي بأن يُطلَب من المريض (إذا كان واعيًا) إخراج لسانه - وتحريك أصابع القدم والضغط بأصابع يديه على أصابع الطبيب الفاحص.

أَحْراز شدة الإصابة  Trauma severity scores

حَرَز جلاسكو للسباتGlasgow coma scale . وهذا القياس شائع الاستعمال خصوصًا فيما يتعلق بإصابات الرأس في المريض المصاب. وأوجه السبات الثلاثة التي تقيَّم هي بالتخصيص:

1. فتح العين  Eye opening.

2. أحسن استجابة لفظية  Best verbal response.

3. أحسن استجابة حركية Best motor response.

ورمز كل منها، مبين  في الجدول 3-1.

وبإضافة نقاط هذه المكونات الثلاثة، يتحدد حَرَزُ جلاسكو للسبات. وعليه، يحرز المريض الذي يكون مستوى وعيه سويًا تمامًا 15، بينما يحرز المريض الذي يكون في سبات عميق 3 فقط. وبدل التعبير عن الحَرَز الكلي، يمكن التعبير عن البيانات  بحَرَز EMV Eye, Motor and Verbal responses الأكثر تفصيلاً الذي يسجَّل فيه عنصر "حركة العين" والعنصرين "الحركي واللفظي" بشكل منفصل، وعليه فالمريض الواعي تمامًا يحرز E 4 و M 6 و V 5. وكلما ازداد عدد النقاط كان الإنذار  prognosis أفضل.

حَرَز الرضح المعدل Revised trauma score. إن حَرَز الرضح المعدل كما ابتكره تشامبيون Champoin هو أحد أنظمة الأحراز العديدة المستعملة التي تلقى قبولاً وتطبيقًا على نطاق واسع. تُجمَع البيانات المستقاة من العلامات الحيوية ومستوى حالة الوعي حسابيًا في متغير واحد يتوافق مع معدل الوفيات. ويتضمن حَرَز الرضح المعدل هذا مقياس جلاسكو للسبات، الذي يقيس مستوى حالة الوعي إضافة إلى أحراز الرضح التي تتعلق بالجهازين القلبي الوعائي cardiovascular والتنفسي. وهكذا تجتمع المتغيرات في أجهزة الأعضاء الحيوية للبقيا survival في حَرَزٍ واحد (الجدول 3-2). ويتناسب ما يحرزه المريض مع الإنذار prognosis.

المسح الثانوي Secondary survey.  يتم الحكم على كفاية الانعاش باستجابة المريض السريرية (انظرالفصل 4 لمعالجة الصدمة).

ويوحي تسرُّعُ القلب tachycardia، وانخفاضُ ضغط الدم، وزيادةُ الشحوب باستمرارِ فقدانِ الدم في أحد تجاويف الجسم.

ومن أجل فحص المريض فحصًا دقيقًا من رأسه إلى أخمص قدميه، يجب خلع الملابس كلها. وقد يكون ضروريًا قطعها منعا لمضايقة المريض عن غير قصد.

الرأس Head. ويفحص فحصًا شاملاً بحثًا عن علامات الرضح مثل التكدم أو التهتكات، أو التشوه العظمي bone deformity. ويمكن أن تُجسُّ كسور الجمجمة المنخسفة أو لا تجسّ. وقد يشير تدهور الحالة العصبية إلى زيادة الضغط داخل القحفrising intracranial pressure ، أو ربما يكون بسبب نقص التأكسج hypoxia أو قصور التروية hypoperfusion. وإذا  تعرض مصاب برضح رأسي مغلق، يجب البحث بدقة عن سبب فقدان الدم مع بذل عناية خاصة للتجويفين البطني والصدري. ويضاعف نقص التأكسج وفرط الكربمية hypercarbia تلف الدماغ الأولي.

ويفحص المنخران وقناتا الأذنين الخارجيتان بحثًا عن أثر للثرِّ الأنفي rhinorrhoea أو الأذني otorrhoea. ويجب ان نتذكر أن السائل الدماغي الشوكي cerebro spinal يكون ممزوجًا بالدم عند خروجه من هذه الفتحات، ويسبب حدوث دائرتين إذا وضعت قطرة منه على مُلاءة. كما أن تجلط الدم يتأخر بوجود السائل المخي النخاعي.

الوجه Face. تفحص العيون للتأكد من وجود أجسام غريبة، أو ثقب، وللتأكد من قوة الإبصار، ويفحص منعكسا الحدقة pupillary refelx  والقرنية corneal reflex. وقد يوحي النزف تحت الملتحمة subconjunctival بوجود كسر في قاعدة الجمجمة. ويقيَّم الفك السفلي لمعرفة استقراره. وقد تُعرِّض كسورُ عظام ثلث الوجه الاوسط مع انزياحها، المسلكَ الهوائي للخطر، ويتحسن المسلك بشدِّ القطعة المتحركة إلى الأمام. ويفحص الفم بحثًا عن  وجود ورم دموي (دميوم) خلف البلعوم retropharyngeal heamatoma  وبحثًا عن أجسام غريبة.

العنق Neck. جسّ الرقبة بحثًا عن نُفاخ تحت الجلدsubcutaneous emphysema . وتجس النتوءات الشوكية العنقية cervical spinous processes  بعناية للكشف عن تشوه على هيئة درجة step deformity. وقد يبين فحص العنق وجود احتقان الأوردة أو انحراف الرغامي tracheal deviation. أما الصورة الشعاعية الجانبية التي تبين الفقرات العنقية السبعة فإنها ضرورية للمصابين برضوح متعددة., ويجب الانتباه خشية إغفال آفات الفقرات العنقية الأولى والثانية والسابعة. ويساعد جذبُ الذراعين إلى أسفل عند أخذ الصور الشعاعية في توضيح الفقرات العنقية السفلى.

الصدر Thorax. يفحص جدار الصدر الأمامي والخلفي، للتأكد من وجود جروح ماصة أو نافذة في الصدر، أو بحثًا عن حركة متناقضة paradoxical في أي قطعة سائبة flail. وقد يؤدي الارتطام بعجلة القيادة إلى كسر القصِّ sternum ورضِّ القلب. ويمكن أن يكشف جسُّ الأضلاع إيلامًا وفرقعة crepitus في حالات الكسور. وإذا انكسرت الأضلاع السفلية، فيجب وضع امكانية إصابة الأعضاء داخل البطن، وخصوصًا الكبد والطحال، في الحسبان.

 وقرع percussion الصدر والتسمُّع له ربما يؤكدان وجود استرواح صدري pneumothorax أو صدر مدمىhaemothorax . ويكون استرواح الصدر التوتري tension بحاجة إلى إخلاء فوري. ويمكن تحقيق ذلك في اللحظة الأولى بوضع قُنْيَة وريدية واسعة في الحيِّز الوربي الثاني في خط منتصف الترقوة midclavicular line في الجانب المصاب. وبعد ذلك، يوضع منزح drain صدري قياس (32 فرنسي) في الحيِّز الوربي الخامس أمام خط منتصف الإبط midaxillary line مباشرة. وبالمثل، يحتاج جرح الصدر المفتوح أو الصدر المدمى إلى منزح صدري، بينما يحتاج جميع المرضى المصابين برضح كليل عنيف في الصدر إلى صورة صدر شعاعية، وقد يتطلب الأمر تأخير ذلك حتى يتم التعامل مع الأولويات التي تهدد الحياة بشكل مناسب.

 ويمكن أن تصيب جروح الصدر النافذة القلب. ولا يندر أن يصل المريض إلى المستشفى حيًّا، خصوصًا إذا كانت الإصابة تشمل جانب القلب الأيمن. وربما تنذر أصوات القلب البعيدة، واحتقان أوردة الرقبة، والنبض السريع الواهن rapid thready pulse، ونقص ضغط الدم،  بوجود اندحاس القلب cardiac tamponade. وقد يؤدي التباطؤُ نتيجة اصطدام أحد مركبات، أو السقوط من أعلىٍ، إلى تمزق الأبهر الصدري thoracic aorta.

البطن Abdomen. يقلل استعمال الأنبوب الأنفي المعدي nasogastric tube من خطورة رشف aspiration محتويات المعدة التي تقلسregurgitate ، كما يقي من توسع المعدة الحاد acute gastric dilatation. ويجب فحص جدار البطن والظهر بعناية لبيان أية علامات تدل على إصابة أو كدمة ecchymosis. ويُغَطَّى أيُّ تهتك بضمادات معقمة، كما تُغَطَّى الأمعاءُ المنقوفة eviscerated bowel،  بضمادة كبيرة منقوعة بسائل ملحي دافئ. وقد يعني الألم في المنكب عند الشهيق وجود تهيج تحت الحجاب subdiaphragmatic نتيجة وجود دم أو تسرب من محتويات المعدة أو الأمعاء. وقد يكشف جسُّ البطن انتفاخًا وتقلصًا عضليًا إراديًا voluntary guarding. وقد تؤدي إصابة البطن الكليلة، إلى إصابات جسيمة داخل الصفاق intraperitoneal أو خلفه retroperitoneal، مع وجود علامات جسدية قليلة نسبيًا. و قد ينجم ضعف أصوات الأمعاء أو غيابها عن تهيج الصفاق من محتويات  الأمعاء. ومع ذلك، يمكن أن تسمع أصوات حركة الأمعاء عند الفحص المبدئي في ما يصل إلى 30 بالمائة من الحالات المصحوبة بآفات بليغة داخل البطن.

ويكون التقييم السريري الأولي للبطن في الإصابات الكليلة صحيحا في  70-80 بالمائة من الحالات فقط على أحسن تقدير. وقد تكون الدقة  أقلَّ في مرضى الرضوح المتعددة، أو بوجود إصابات متزامنة في الرأس، أو إذا تغيرت مستويات الوعي بسسب الكحول أو الأدوية. وغسل الصفاق التشخيصي diagnostic peritoneal lavage مفيد خاصة في المرضى الذين تتغير مستوياتُ وعيهم نتيجة إصابة الرأس أو التسمم بالكحول أو تناول الأدوية، والذين يبدي تقييم بطنهم  السريري علامات سريرية ضئيلة. وقد نحصل على نتائج سلبية خاطئة في المرضى المصابين إصابات خارج الصفاق extraperitoneal في الأثناعشر أو البنكرياس أو المثانة أو القولون.

ويجب التأكيد على عدم إجراء استقصاءات واسعة على حساب إنعاش المريض. وفي بعض المرضى المصابين إصابات حرجة، يجب أن يُبَدَّى الإنعاش العاجل، وفي بعض الحالات فتح البطن المستعجل urgent laparatomy على أية إجراءات استقصائية.

الحوض Pelvis. يُضغط الحوض ويحاول أن يفتح باليدين للكشف عن زيادة حدة الألم واستقرارالحوض. وقد يدل وجود الدم في صماخ القضيب penile meatus على إصابة الإحليل urethra إما جزئيًا أو كليا، ويجب ألاّ تبذل أية محاولة لقثطرة الإحليل. وإذا كانت إصابته موضع شك ولم تؤخذ صورة الإحليل urethrogram لتوضيح الوضع، وجب وضع قثطار بولي فوق العانة suprapubic. ويجب دائما أخذ صور شعاعية للحوض بعد  إصابته إصابة كليلة عنيفة.

إصابات النخاع الشوكي Spinal injuries. تجرى فحوصات للكشف عن العيوب  الحسية أو الحركية المحيطية. وقد يحدث في إصابات النخاع الشوكي المصحوبة بكسور غير مستقرة تلفٌ عصبي آخر عند تحريك المريض بطريقة غير صحيحة. أما إذا لم يُصَب النخاع الشوكي نتيجة الرضح الأولي عندما كانت القوى في لحظة الارتطام في أوجها، يمكن أن يُقْلَب المريض مثل اللوح بحرص لفحص ظهره (انظر أيضًا الفصل 26).

  الأطراف Extremities.  يجب معاينة الأطراف وفحصها للكشف عن علامات الرضح، كما يتم البحث عن وجود النبض المحيطي وعن سلامة الأعصاب. وإذا اشتبه بوجود الكسور تؤخذ صور شعاعية مع إبقاء الجبائر في مكانها.

وكجزء من معالجة المريض المصاب بالرضح معالجة أولية، يجب أن تؤخذ  بعين الاعتبار الحاجة لتفريج الألم وإعطاء الصادَّات antibiotics واتقاء الكُزاز tetanus prophylaxis (انظر الفصول 4 و5 و7).