إعادة زراعة الأعضاء وإعادة تكوُّن أوعيتها

REPLANTATION AND REVASCULARISATION

 

يحدث أحيانًا انفصال تام للطرف كلِّه أو لأحد أجزائه نتيجة رضحٍ شديد. وإعادة الزراعة هي إعادة توصيل مجموعة الأنسجة أو الأعضاء المفصولة تمامًا عن الجسم، باستعمال مفاغرة أوعية صِغرية microvascular anastomoses. ويستعمل اصطـلاح "تكـوُّن  الأوعية vascularisation" إذا بقي النسيج أو العضو متصلاً مع الجسم مهما كان هذا الاتصال ضئيلاً.

ويطبق ذلك في الممارسة الطبية السريرية، بشكل شائع في الطرف العلوي (الأيدي والأصابع والسواعد)، وقد استعملت في حالات سريرية مختلفة تشمل الفروة scalp والأذنين والقضيب. وبالرغم من استعمال المجهر الجراحي operating microscope في الجراحة منذ عام 1930، فإن استعماله في مفاغرة الأوعية الصغيرة لإعادة زراعة الأصابع لم يحدث حتى عام 1965، وكان مقياس النجاح في ذلك الوقت بقاء الجزء حيًّا، ويبقى ذلك صحيحًا في فروة الرأس والأذن. أما في الطرف العلوي، فيجب أن يعني النجاحُ العملَ المفيد. ويحكم ذلك الآن النتيجة المتوقعة لتصليح العصب والوتر وعمل المفصل أكثر من نجاح المفاغرات الوعائية الصِغرية.

وهناك استطبابات (دواعٍ) واضحة لإعادة زرع الأصابع. وتكاد تنعدم جدوى إعادة زراعة إصبع واحد تمامًا، لأن وظيفة الأصبع المزروع يمكن، إذا كانت بقية اليد سليمة، أن يستعاض عنها بالأصابع المجاورة. والاستثناء المهم هو  الإبهام الذي يجب أن تعاد زراعته دائمًا. وذلك لأن النتيجة حتى لو كانت سيئة، تبقى أفضل من إعادة تقويم الابهام بالطرق البديلة. ويعتمد الإبهام أيضًا على وجود لبٍّ pulp وظفرٍ حساسين حتى يعمل، أكثر من اعتماده على نطاق الحركة السوية في المفصلين السنعي السلامي metacarpophalangeal وبين السلاميات interphalangeal. أما في اليد التي تعرضت لبتر متعدد، فيجب إعادة زراعة جميع الأصابع الممكنة، لأن النتيجة الحتمية لا يمكن توقعها. ويمكن إعادة زراعة الأصابع في أماكن تختلف عن موقعها الاصلي بهدف الحصول على وظيفة أفضل في النهاية.

ويمكن اعتبار الأطفال استثناءً لقاعدة الإصبع الوحيد، لان قابلية تجدد الأعصاب وإعادة تأهيلها ممتازة عندهم.

ولا يوجد هناك مستوىً للبتر يمنع استدعاء إعادة الزرع؛ لأنه يمكن في حالات مختارة الحصول على نتائج ممتازة بإعادة زراعة قاصية. وعلى أية حال، يجب على الجراح أن يأخذ بعين الاعتبار، إذا كانت مساعدة المريض مجدية على أحسن وجه بعمليات مطوَّلة، إذا كان للبتر البسيط عواقب وظيفية قليلة.

ويجب أخذ حالة الأجزاء المبتورة بعين الاعتبار قبل محاولة إعادة زراعتها. إن إصابات المقصلة (الشكل 3-10)، أو إصابات الهرس الموضعي local crush injuries (التي يمكن تحويلها إلى إصابات مقصلة، بالإنضار debridement) هي عموما ملائمة لإعادة الزرع. أما الأصابع المصابة إصابة في عدة مستويات أو بإصابة قلع avulsion، فهي ليست ملائمة لإعادة الزرع.

وقد يؤثر وقت الإقفارischaemia  على النتيجة النهائية لإعادة الزرع. وبشكل عام، تتحمل الأصابع الإقفار البارد cold ischaemia بشكل جيد لأنها لا تحتوي على عضلات. وقد تم بنجاح إعادة زراعة الأصابع بعد مرور وقت إقفار بارد يزيد على 24 ساعة. وفي عملية نقل الأصابع، فإن من المهم ألاّ توضع الأصابع على الثلج مباشرة، لأن تكوُّن بلورات الثلج داخل الخلايا يجعل محاولات إعادة زراعتها عمليةً عقيمة.

 

الطريقة Technique

تعالج جميع الحالات تحت إحصار الضفيرة العضدية brachial plexus block، وهذه الطريقة مفيدة في تسكين الألم بعد العملية، وتحت إحصار الأعصاب الودية sympathetic blockade لتقليل تقلص الأوعية.

وتعاين الأصابع المبتورة والجَدَعات stumps، ويتم تعيين جميع البنيات بالاستعانة بفريقين. عندئذ يؤخذ القرار المتعلق بـ (1) جدوى إعادة الزراعة، و(2) أفضل مكان لها. ومن ثمَّ تبدأ إعادة زراعة أكثر إصبع أهمية وظيفيًا. ويتم تصليح البنيات بالترتيب التالي عمومًا:

1. تثبيت العظم. إن بعض القِصَر أمرٌ مرغوب فيه للسماح بإغلاق الجلد من دون توتير. وينفَّذ التثبيت عادة بأسلاك كيرشنر Kirschner wires المتصالبة، تحت البصر مباشرة، ويُقوَّى أحيانًا برباط دائري من الأسلاك.

2. تُصلـَّح الأوتار الباسطةextensor tendon repair .

3. تنفَّذ بعد ذلك مفاغرة الأوردة الظهرية بنايلون 10/0.

4. يغلق الآن الجلد الظهري.

ويوجه الاهتمام الآن إلى البنيات في راحة اليد.

5. يتم تصليح الصفيحة الراحية إذا تأذّت.

6. يتم تصليح أوتار العضلة المثنية العميقة flexor profundus tendons بخياطتها في داخل الوتر وحوله لتخفيف الالتصاقات. ولا يتم تصليح أوتار المثنية السطحية flexor superficials tendons عموما؛ لأن الجر الدينَمي dynamic بعد العملية ممنوع، وكذلك بسبب احتمال حدوث الالتصاقات بين الوترين السطحي والعميق.

7. تصليح عصب الإصبع. وهذا مفيد في هذه المرحلة لأنه يرصف الشرايين المحاذية. وينفّذ تصليح غمد العصب epineural repair  بنايلون 10/0 (انظر الفصل 27).

8. تصليح الشريان الإصبعي: يصلَّح كلا الشريانين حيثما أمكن. ومن الضروري أن يوصل الوعاء السويّ مع وعاء سوي. ويجب إنضار نهايتي الأوعية الرضحية تحت المجهر حتى يتم الوصول إلى وعاء سوي. ويتم توثيق ذلك دانيًا بجريان متدفق بلا انقطاع من لمعة الوعاء vessel lumen عند رفع الملقط مؤقتًا. وإذا أدى الإنضار إلى حدوث توتر بين نهايتي  الوعاء، يقحم طعم وريدي تفاديًا للتوتير في موقع المفاغرة. وتؤخذ الأوردة من جهة المعصم الأمامية.

9. في النهاية، يغلق الجلد من الأمام.

ويوضع الاصبع واليد في ضماد فضفاض غير ضاغط، ثم ترفع اليد. ويجب ترك رؤوس الأصابع مكشوفة ليسهل مراقبتها بعد العملية. ويراقب لونها، والإياب الشعيري capillary return فيها، وحرارتها كل ساعة في أول 48 ساعة.

 

المضــاعـفات  Complications

مبكرة Early. يدل على الخثار الوريدي venous thrombosis الإصبعُ الأزرقُ المتوتر والإيابُ الشعيري السريع جدًا. ويظهر الخثار الشرياني بإصبع شاحب يفتقد الإياب الشعيري. وأفضل مؤشر هو غياب استدارة لب الإصبع. ومن أجل خفض نسبة حدوث الخثار، يستعمل بعض الجراحين الهبارين heparin والدايبيريدامول dipyridamole والأسبرين aspirin والديكستران dextran مجتمعين. ولكن معظم الفشل تِقني.