الإصابات المدنية  CIVIL INJURIES

الرضح  trauma هو السبب الرئيسي للوفيات والإعاقات خلال العقود الأربعة الأولى من عمر الإنسان. وهو ثالث سبب شائع للوفيات عمومًا. ولقد تم إحصاء  أكثر من أربعة ملايين إصابة أدخلت إلى المستشفيات في الولايات المتحدة الأمريكية سنويًا. وفي المملكة المتحدة هناك 14000 وفاة سنوية ناتجة عن الحوادث، منها حوالي 5000 - 6000 نتيجة حوادث السير. ويقابل كلَّ حالة وفاة من الرضح عشرةُ أشخاصٍ آخرين يصابون إصابات بالغة يؤدي بعضها إلى حدوث إعاقة دائمة.

والكلفة المادية المباشرة التي يتكبدها المجتمع للعناية بضحايا هذه الحوادث كبيرة جدًا، باعتبار أن كثيرًا من هذه الحالات تصيب أشخاصا يافعين خسارتهم الانتاجية في العمل كبيرة جدًا.

آلية الإصابة  Mechanism of Injury

 يمكن تقسيم الرضح عمومًا إلى:

               ·   إصابة كليلةblunt  أو غير نافذة؛

            ·       إصابات نافذة متنوعة penetrating varieties.

وتحدث الإصابة عندما تتشوه الأنسجة. وتعزى شدة التلف الذي يصيب الأنسجة إلى كمِّ الطاقة المنبعثة من المسبِّب، والمساحة التي تتعرض لها.

 وتتركز الطاقة في الإصابات النافذة ذات السرعة القليلة low velocity، في مساحة صغيرة، مثل الجروح الناجمة عن قذائف نارية من مسدسات يدوية أو سكاكين أو أدوات حادة مثل الاشواك الزجاجية والخشبية أو المعدنية. وأما في إصابات العيارات النارية ذات السرعة العالية، تتوزع الطاقة الناتجة على مساحة واسعة (انظر لاحقا).

وقد ينتج التلف في الإصابات الكليلة blunt عن قوة التسارع acceleration أو التباطؤ deceleration  أو القوة الدورانية rotational أو القاصَّة shearing forces. وربما يصاب ضحايا حوادث المركبات إما بالتباطؤ الشديد أو بتشوه المركبة نفسها. وعندما يحدث التباطؤ عند الاصطدام، يندفع جسم الراكب فيصطدم بأجزاء المركبة الداخلية. وأما عندما تتشوه المركبة بانبعاج هيكلها إلى الداخل، فإن ذلك يؤدي إلى هرس الراكب وحشره في داخلها. وقد يُقذَف الراكب إلى الخارج ويتباطَؤُ جسمه تباطؤًا شديدا عندما يصطدم بالأرض أو بمركبة أخرى.

وعندما يُصدَم أحد المشاة بمركبة متحركة، فغالبًا ما تحدث إصابة تسارع بالإضافة إلى الرضح المباشرفي مكان الارتطام (الشكل 3-1).

أنماط الإصابات في حوادث السير Patterns of injuries in road traffic accidents. بما أن أشكال الإصابات الناتجة عن حوادث السير لا حصر لها، فإن هناك قابلية لأن تظهر أنماط معينة من الإصابات المترافقة. فقد يكون هناك جمعٌ من:

            ·       إصابات الرأس والعنق.

            ·       إصابات المَصْعِ whiplash والقصِّ sternum.

            ·       كسور القصِّ وإصابة السيساء الظهرية dorsal spine.

            ·       كسور الأضلاع السفلى وتمزق الطحال أو الكبد.

            ·       إصابات البطن الداخلية والحجاب diaphragm.

            ·       كسر الحوض ورضح السبيل البولي.

            ·       كسور الطرف السفلي إضافة إلى خلع الورك أو كسور السيساء.

إصابات حزام الأمان Seat belt injuries. بما أن لبس حزام الأمان في المركبة قد أنقذ حياة العديد من الأرواح، وقلل أيضًا نسبةَ إصابة الركاب وشدتَها بلا ريب، تبقى هناك حالات من الإصابات البليغة التي ربما تحدث بسبب استعمال أحزمة الأمان الفعلي. هذه الآفات تحدث بشكلٍ ثانوي نتيجةً للكبح الذي يحدثه حزام الأمان، إذ إن الراكب يمتنع عن الحركة قسرًا بواسطته عندما تتباطؤ المركبة بشكل سريع. فالأمعاء الدقيقة أو المساريق mesentry ربما تتأذى. وقد تتأذى بدرجة أقل أعضاء أخرى تشمل المثانة والكلوة والمعدة والاثناعشر والبنكرياس والطحال والقولون. وقد تصاب الأوعية الدموية الكبيرة بالرضح، وربما تحدث كسور في الفقرات القَطَنية. وقد يؤدي الكبح الذي يحدثه الحزام المائل إلى كسر الترقوة المستبطنة.

التخطيط للكوارث Disaster planning

يمكن تصنيف الكوارث على أنها إما طبيعية أو صنعية. فالكوارث الطبيعية تشمل أحداثًا كالزلازل والأعاصير والفيضانات. وتشمل الكوارثُ الصنعية الحوادثَ الكبيرة على الطرقات، وسكك الحديد وفي الجو، وتشمل الحوادثَ في المصانع وأحداثَ الشغب والانفجارات المرتبطة بحالات الفوضى المدنية.

وعند حدوث الكارثة، يُتوقَّع وصول أعداد كبيرة من الإصابات إلى المستشفى خلال فترة قصيرة من الوقت تفوق طاقة الخدمات المتاحة وإمكانياتها. وعليه، يكون ترتيب الأولويات مهمًا، ليس فقط من أجل معالجة الأشخاص، بل لتنظيم العناية بالمجموعات المصابة ككل.

النمط الثلاثي للوفيات من الرضح

Trimodal pattern of trauma deaths.

أشار ترنكي* Trunkey إلى أن الوفيات الناتجة عن الإصابات تقع عمومًا في ثلاث مجموعات، وتعطي نمطًا ثلاثيًا محددًا (الشكل 3-2). 

1. الوفيات الفورية Immediate deaths (50 بالمائة) - وهي التي تحدث خلال الدقائق القليلة الأولى من الإصابة، وغالبًا ما تنتج عن إصابة جسيمة في الدماغ أو النخاع الشوكي العلوي أو القلب أو الأوعية الدموية الرئيسية، أو تمزق مسلك التنفس الرئيسي. والذروة الأولى (التي تتضمن حوالي نصف الحالات الكلية للوفاة من الرضح) تنجم عن إصابات قاتلة إلى درجة يصعب معها عمل أي شيء في معالجتها مما يحتمل أن يغير النتائج. وعليه، فالوقاية من الحوادث أو اتخاذ الإجراءات التي تخفف شدة الإصابات، كاستعمال أحزمة الأمان، يمكن أن تؤثر بشكل ملموس في هذه النسبة العالية من معدل الوفاة الحتمي.

            2. الوفيات المبكرة Early deaths (30 بالمائة) - وهي التي تحدث خلال الساعات القليلة الأولى من الإصابة، وتنجم عن تجمع دموي يشغل الحيز space occupying داخل الجمجمة، أو فقدان كميات كبيرة من الدم داخل تجويف الصدر أوالبطن نتيجة تمزق الشرايين الرئيسية، أو في الأنسجة الرخوة نتيجة الكسور الكبيرة في الحوض أو العظام الطويلة.

3. الوفيات المتأخرة Late deaths (20 بالمائة) - وهي التي تحدث خلال أسابيع بعد الإصابة، وتنجم عموما عن الانتان sepsis وقصور الأعضاء المتعددة. وقد يشمل قصورُ الأعضاءِ أجهزةَ القلبَ والكلى والرئة والدماغ والجهاز مكوِّن الدم haemopoietic .

وتقع حالات الوفاة التي يمكن منعها ضمنًا بين تلك الحالات التي تمثلها الذروتان الثانية والثالثة.

المعالجة قبل الوصول إلى المستشفى Prehospital management

يجب أن يكون الهدف سرعة نقل المرضى وسهولته من مكان الحادث إلىالمستشفى المُعَدِّ والمهيأ بكادر كاف للتعامل بسرعة وكفاءة مع جميع الإصابات الواردة.

وخطة "احمل وامشِ  "Scoop and run policyهي الأحسن إذا كان وقت النقل للمستشفى قصيرًا. ويوجَّه الاهتمام إلى تأمين مسلك هوائي كاف. وبعد لبس الكفوف الجراحية، يستعمل إصبعان في تفريغ المواد الصلبة من الفم والبلعوم وتنظيفهما مع الاستعانة بجهاز للمصّ لإزالة السوائل والحطام. ويحافَظ على بقاء المَسْلَك الهوائي مفتوحًا برفع الفك السفلي إلى الأمام، وإذا كان الوضـع مناسبًا يُغْرَزُ مُسَلِّك هوائي airway (بلعومـي أو داخـل الرغامى endotracheal حسب الحالة السريرية وتواجد الخبرة المتمرسة). ولا يقدَّر وجود أدوات فتح الرغامى الصغير mini-tracheostomy بثمن في الاستعمالات العاجلة (انظر الفصل 39). وخلال ذلك، يجب الانتباه إلى حماية الفقرات العنقية باستعمال بالونات أو أكياس رملية، أو وضع إيسار على الجبين. وتشمل الإجراءات الأخرى تأمين تهوية وأكسجة كافيتين، وتغطية جروح الصدر المفتوحة الماصَّة وإغلاقها، والسيطرة على النزيف الخارجي بالضغط المباشر، ومناطرة monitoring الحالة العصبية. وعند وجود كسر واضح في أحد الأطراف مع تشوه شديد، يجب سحبُ الطرف ليتم رصفه alignment وجرُّه محوريـًا axial traction بشكل مستمر. ويُجبَر الكسر في أثناء المحافظة على هذا الجر المحوري.

وهناك اختلافات في الرأي حول دور إعطاء المحاليل الوريدية للانعاش قبل الوصول إلى المستشفى. فإذا كانت الظروف تحتم تأخير نقل المصاب، وتأخر إخراج المريض، وعندها يمكن عمل إجراءات إنعاشية أكثر تعقيدًا قبل الوصول للمستشفى إذا توافر الأفراد المدربون والإمكانيات المناسبة.