"الطبيب الحكيم الذي يعمل بمهارة على التئام جروحنا أفضل من الجيوش للرفاه العام"   هومر

"الجلد أفضل ضماد"   لستر

الجروح** WOUNDS

الجرح هو انقطاع في استمرارية النسيج الطبيعي يؤدي إلىعواقب خلوية وجزيئية متنوعة.

            وقد تكون الجروح عارضية accidental أو نتيجة تداخلات جراحية مخططة planned surgical interventions  من أنواع كثيرة مختلفة في كل أنسجة الجسم. ويطلق مصطلح جرح wound عمومًا على أنواع الأذى النسيجي الأقرب إلى السطح، بينما تستعمل "إصابة injury" في أذى الأنسجة الأعمق.

            وللجرح تأثيرات مختلفة على الأنسجة:

                 ·   انفصال ميكانيكي mechanical seperation في البنيات الوظيفية مثل الأوعية الدموية مما يؤدي إلى النزف. ويحدث التشوه نتيجة التوتر النسيجي مما يؤدي إلى فتح جروح الجلد. (تشير خطوط لانجر* لاقل توتر جلدي، إلى المواقع المختارة للشقوق الجراحية.

                 ·   التأثيرات البيولوجية biological تبدأ فورًا مثل الاستجابة الالتهابية الناتجة عن عملية الجرح ذاتها.

                 ·   التأثيرات الثانوية secondary تحدث في مرحلة لاحقة مثل الخمج.

إن المبادئ الأساسية في معالجة الجرح واحدة مهما كان الجرح بسيطًا أو معقدًا أو كان ناتجًا عن رضح أو عملية منتخبة elective procedure. لقد تطورت المهارات الجراحية التجريبية empirical عبر القرون "بالتجربة والخطأ" ويتم الآن شرحها منطقيًا لأن علوم الحياة الخلوية والجزيئية قد كشفت الآليات المستبطنة. وعلى العموم مازالت القواعد القديمة تنطبق بالنسبة لمبادئ الجراحة.

            ومن المهم أن نحاول فهم عملية الالتئام والتندب كاملة لتعديل النتيجة وتوجيهها. وهذا الفهم لتأثيرات الجروح الموضعية والجهازية قد شجع على تطوير الجراحة الباضعة بدرجة متدنية minimally invasive surgery. ويمكن عمل الكثير لتجنب عواقب الجروح المتأخرة وخاصة التندب، بتقليلها وتنفيذها في أفضل المواقع والاتجاهات.

            وتخضع الجروح لعملية "الالتئام healing" التلقائية، وهذا المصطلح يستعمل بشكل واسع في الممارسة السريرية مع أنه قد يدل على عدة أحداث مختلفة: نقص الحجم، أو تظهرن epithelialisation سطح عارٍ. وعندما يوصف شق خطي linear incision بأنه قد التأم، فقد يعني هذا ببساطة أنه اكتسب قوة شد كافية تسمح بازالة الغرز. ولكن الأحداث البيولوجية التي تحدث بالتسلسل عقب تنفيذ الجرح ليست تامة البتة في هذه المرحلة، حيث يستمر نضج النَدْبَة scar maturation وإعادة البناء remodelling لشهور وسنين. يمكن أن يقدم الجراح لكل هذه العمليات الطبيعية يد المساعدة لحفز الالتئام. وبما أن مفهوم الالتئام قد اكتسب مثل هذا المعنى العام في كل الأمراض الجسدية والعقلية، فستسمى العملية البيولوجية الطبيعية التي تعقب الجرح التصليح النسيجي tissue repair في هذا الفصل.

            والجروح ليست مشكلة تواجه الجراح فقط، فهناك جروح يسببها كل طبيب:

                   · بزل الوريد venepuncture وكل أنوع المداخل الوعائية؛

                   · التطعيم Vaccination والتمنيع immunization؛

                   · الزرق تحت الجلد والعضلي عبارة عن جروح بحد ذاتها وهناك مشكلة أماكن الزرق (الزرق العضلي يجب أن يعطى في الربع الأعلى الخارجي للألية لتجنب العصب الإسكي sciatic) ومشكلة المواد (إصابات التسرب تنتج عن تسرب الأدوية السامة للخلايا cytotoxic أو حتى المحاليل الفسيولوجية وقد تحتاج لإزالة بالمص والإرواء)؛

                   · أشكال عديدة من مداخل الاستقصاء أو العلاج مثل: النزح الصدري أو البزل الـقـَطـَني.

ويواجه الطبيب العام إضافة لذلك جروحـًا شائعة:

               · جروحـًا حادة :

               - اليد (سبر البيئة)- قطع أو هرس. إصابات رأس الإصبع وإصابات الوتر والعصب؛

               - الوجه -اعتداءات/حوادث الطرق (الأشكال 2-1 إلى 2-5)؛

               - الطرف السفلي - إصابات عالية السرعة، وتشمل كسورًا مركبة مع جلد مفتوح، وكذلك العضل عادة، وجروحـًا إضافة إلى الكسور؛

               - الجذع - إصابات وخز/واختراق.

                    ·     جروحـًا مزمنة

               - تقرح أسفل الساق يحدث خاصة في كبار السن نتيجة  عيوشية نسيجية سيئة  poor tissue viability بسبب قصور شرياني أو ركود وريدي أو داء السكري أو التداوي بالستيرويدات (الشكل 2-6).

ومن الضروري أن يكون جميع الممارسين معتادين على ما يجب عمله وما ينصحون بعمله بالنسبة للجروح وعواقبها - التندب. والنصيحة الواقعية مهمة، ومن المبادئ الهامة عند معالجة الرضح الحاد عدم بذل الوعود بأن العلاج اللاحق سوف يزيل التندب أو يحسنه. ويقد يحتاج المريض المجروح دعمـًا نفسيـًّا كبيرًا، ويجب أن لا تبالغ التوقعات في التفاؤل أو التشاؤم.