التصليح النسيجي TISSUE REPAIR

التصليح النسيجي هو عملية موضعية تحدث عقب الجرح. وقد يكون هناك إضافة لذلك، مشكلات جهازية عقب إصابة الرأس أو الصدر أو البطن.

            ميكانيكية Mechanical. يوجد انفصال ميكانيكي في الأنسجة في الجرح المفتوح مع تكوين حيز ميت تتجمع فيه جلطة دموية ونضحة exudate مصلية وفبرينية fibrinous. وتتقلص الأوعية الدموية المقطوعة عند هامش الجرح، وتتخثر عند نهاياتها المقطوعة بفعل الصفيحات. وينزف الوعاء المقطوع قطعًا جزئيًا بغزارة أكثر، وقد تتجمع جلطة كبيرة أو دميوم haematoma في الجرح. وتمتلك معظم الأنسجة درجة من التوتر المتأصل فيها بحيث تنكمش النهايات بعد القطع. والأعصاب مثال نموذجي على ذلك، فبعد عدة ساعات أو أيام تصبح النهايات المنكمشة متشبثة ولايمكن تقريبها جراحيًا.

الفسيولوجيا المرضية الموضعية للجروح

Local pathophysiology of wounds

يشمل الجرح دائمًا انهيارًا ميكانيكيـًا في الجوبات النسيجية والخلوية السوية. إضافة لهذا الأذى البنيوي الخلوي الموضعي الحتمي، هناك استجابة بيولوجية يتم بها استدعاء آليات دفاع الجسم الخلوية إلى المنطقة، وتصحب ذلك استجابات وعائية وعصبية بحيث تسهم أنواع عديدة من الخلايا في الجرح وتصليحه.

            بيولوجية Biological. يبدو أن الأحداث الخلوية الأولية تتأثر كثيرًا بالصفيحات في الخثرة، وهي مصدر مهم للسيتوكينات cytokines التي تحدد الأحداث اللاحقة. ومن الخلايا الأساسية الأخرى البلاعم macrophages التي قد تتكون من طلائع نسيجية tissue precursor أو من وحيدات دائرة circulating monocytes. وتحفز الخلايا التي تجاور هامش الجرح عددًا متباينًا من الجينات، وتتكاثر الخلايا الظهارية والأرومات الليفية fibroblast خلال ساعات أو أيام وتهاجر إلى الجرح.

            ويعتمد مقدار الحيز الميت المتكون على مقدار الجرح ومرونة النسيج (كم هو مقدار انفتاح الجلد وتباعد العضلات والأوتار) وفقدان النسيج بسبب الاستئصال/القلع. ويوجد انفصال نسيجي  قليل في الجرح النظيف المشقوق، وتقريب حوافه بالخياطة يقربها بشكل فعال مما يقلل كمية التكاثر الخلوي والهجرة الضروريتين لتجسير الفجوة. والوصف التقليدي لهذا النوع من الالتئام هو التئام بـ "القصد الأولي primary intention". وتعمل عدة آليات عندما تكون هناك فجوة كبيرة يجب تجسيرها بين الهوامش. وينمو نسيج حبيبي وعائي vascular granulation من حواف الجرح العارية، وهذا هو المكون الأساسي للالتئام بـ "القصد الثانوي secondary intention".

            ومن الناحية النسيجية يتكون هذا النسيج من عروات شعيرية capillary loops محاطة بأرومات ليفية fibroblasts. ويقلل الجرح منطقته بتقلص هذا  النسيج مع التظهرن epithelialisation الذي يحدث من الحواف.

            ويقسم التئام الجروح اعتباطيًا إلى طور تلكؤ lag pahse لمدة 48 ساعة تقريبًا يتم خلالها تجنيد خلايا التصليح، وطور تصليحي reparative، ولكن يفضل اعتبار الأحداث في التئام الجرح كتتابع مستمر بعضها يحدث فورًا والآخر يحدث في مراحل لاحقة. وتحدث كل عملية التصليح النسيجي بتسلسل منظم فورًا وتتطور خلال شهور وسنين.

            وعائية وعصبية Vascular and neural. هناك أنواع من الاستجابات الوعائية والعصبية في منطقة الأنسجة المجروحة إضافة إلى آليات خلوية موضعية. وتتكون استجابة لويس* الثلاثية Lewis’s triple response عند خدش الجلد من حمامي erythema على طول خط الخدش يتبعها انتبار wheal (وذمة على نفس الخط) ووهيج flare يحيط بها (يعتبر نتيجة منعكس محوار عصبي وعائي neurovascular axon reflex). ويمكن مشاهدة هذه الظواهر فورًا بعد بعض الجروح مثل السحجات abrasions. وهي أول دليل على انفعال الجسم للرضح وتحدث خلال دقائق.

            الالتهاب Inflammation. الالتهاب هو مجموعة من أعراض وعلامات الحرارة (color = حرارة-توسع أوعية) والألم (dolor) والاحمرار (rubor = احمرار-توسع أوعية) والتورم (وذمة oedema) وفقدان الوظيفة (الشكل 2-7). هذه العلامات مؤشرات غير نوعية للأذى النسيجي الناتج عن أسباب كثيرة، ومن الخطأ أن يُفترَض أن هذه الظواهر تدل على الخمج بالرغم من أنها قد تكون كذلك. وعلى العموم تحدث عملية الالتهاب في كل الجروح إلى درجة ما، ومن المعروف الآن أنها تشمل خلايا ووسائط mediators عديدة ومتباينة.

وتعتبر البلاعم macrophahge الخلايا الأساسية في الالتهاب وتعمل كمصنع للوسائط أو السيتوكينات التي بدورها تبلغ الاشارة لخلايا أخرى حتى تشترك في التصليح النسيجي. وتتطور المعرفة حول أدوار هذه الخلايا باستمرار، ولكن مفصصة النوى polymorphs والليمفاويات lymphocytes مهمتان في التصدي للخمج. والخلايا البطانية الوعائية endothelial cells مصدر مهم لسيتوكينات عديدة مثل عامل نمو الأرومة الليفية (FGF) الذي يحفز الأرومات الليفية، وعوامل عديدة تغير النفاذية الوعائية مؤدية إلى درجات مختلفة من الوذمة والتورم. وتتعطل الاستجابة الالتهابية في المناطق المجردة من الحس، ويلعب الجهاز العصبي دورًا مهمًا في الإلتئام والاستجابات المناعية. إن عامل نمو الأرومة الليفية بيتا TFG (الذي تنتجه البلاعم التي تنسق مهام الأرومة الليفية) هو وسيط رئيسي في التئام النَدْبَة وتكوينها. ويتطور فهم هذه الآليات بسرعة. ويبدو أن هذه المعرفة تفتح الطريق نحو وسائل علاجية مستقبلية.

الظواهر السريرية للجروح Clinical features of wounds

التاثيرات العامة General effects. الأعراض والعلامات هي:

                  ·   النزيف - خارجي/داخلي

                  ·   الألم - مبكرًا بسبب الإصابة / لاحقًا بسبب المضاعفات.

                  ·   فقدان الوظيفة - عصب/وتر/عظم.

                  ·   التورم.

                  ·   الالتهاب - الذي يضيف الحمامي erythema إلى الكثير من الأعرا ض السابقة.

            التأثيرات الميكانيكية Mechanical effects. أول وأهم ما يشير إلى أن المريض قد جرح هو الألم. لقد أوحي أن الألم آلية تطورت لتدل على الجرح  وتقي الجسد منه. ويعتمد وصف الألم على نوع الجرح وبالتالي على تورط أي جزء من أجزاء الجهاز العصبي. وتسبب الجروح المفتوحة ومعظم الجروح الوخزية ألمـًا حادًّا، بينما يكون الألم في الإصابة الكليلة blunt injury، كإصابة الوتر أو العضلة، متلبدا (غير حاد) dull. وقد  يكون قطع جذع عصبي (أو قطعه جزئيـًا) مؤلمًا بشكلٍ خاص، ويصحبه المذل paraesthesia. ويرافق الألمَ درجةٌ كبيرةٌ من الانزعاج أو القلق، وهذا يشمل كل المملكة الحيوانية ويجب عدم التقليل من أهميتة، وقد يكون مميتًا إذا حدث بوجود مرض وعائي قلبي سابق.

            وقد يحدث فقدان وظيفة ميكانيكي مثل قطع الوتر أو تقلص أو انبساط عضلي منعكس نتيجة الألم.

            والنزيف الخارجي من جرح مفتوح أمر معتاد وقد يكون غزيرًا إذا قطع وعاء كبير. ويمنع القطع الجزئي الوعاء من الانكماش والتقلص ويصحبه نزفٌ مستمر شديد. وتتكدم الجروح المغلقة بسبب النزف المحتجز.

            التأثيرات البيولوجية Biological effects. قد تبين الظواهر السريرية للاستجابة الثلاثية مبكرًا بعد الجرح، وفيما بعد تبين ظواهر الالتهاب: الحرارة والحمامي والألم (إضافة إلى الألم الميكانيكي الموصوف سابقـًا) والتورم وفقدان الوظيفة. والتورم بشكلٍ خاص، مؤشر جيد على شدة الإصابة خاصة في الأطراف أو الرأس أو الرقبة. وعندما يظهر الالتهاب بعد دقائق أو بضع ساعات يحدث ذلك نتيجة الإصابة بحد ذاتها، ولكن الالتهاب الذي يحدث بعد 12-24 ساعة يكون على الأرجح بسبب الخمج.

            التأثيرات الجهازية Systemic effects. قد تتعرض جروح خاصة لوظائف حيوية مثل إصابات الصدر والرأس أو إصابات البطن النافذة. وقد يؤدي فقدان الدم داخليًا أو خارجيًا إلى صدمة نقص حجم الدم hypovolaemic shock. وتحدث فيما بعد استجابة تقويضية catabolic response للرضح وهي موصوفة جيدًا.