الجروح المزمنة CHRONIC WOUNDS

القرحات Ulcer. هناك عدد من الحالات الجراحية تصنف على أنها أنواع من الجروح المزمنة بالرغم من أنها قد لا تعقب جرحـًا حادًّا. والقرحات المزمنة عبارة عن جروح فشلت في الالتئام. وعلى العموم، يكون لها هامش  ليفي وفراش من النسيج الحبيبي granulation tissue وقد يشمل مناطق من الخشارة slough (نسيج نخر necrotic)، وهي تشيع بشكل خاص في الثلث الأسفل من الطرف السفلي والقدم. وللجروح المزمنة أسباب متعددة وغالبا ما تصحب قصورًا شريانيـًّا أو وريديـًّا أو نقصـًا في التعصيب الجلدي skin innervation. وتتأخر عملية التئام الجرح أو تتعطل نتيجة آليات مختلفة تشمل الخمج أو التأثيرات الميكانيكية أو الاقفار أو عوامل استقلابية أخرى. وتشيع القرحة في داء السكري والتهاب المفاصل الرثياني rheumatoid arthritis. وتتألف المعالجة من  تدابير نوعية توجَّه إلى السبب المستبطن وتناول القرحة بتضميدها أو استئصال النسيج الحبيبي جراحيــًّا مع تطيعم جلدي مشطور split skin grafting.

            الناقبة Bed sores (قرح الضغط pressure sores / قرحة الاستلقاء decubitus ulcers) عبارة عن جروح مزمنة تعقب نخر النسيج نتيجة الضغط (عمودي على سطح الجلد) أو قوة قاصة shearing (القوة موازية لمستويات النسيج) من ملامسة سطح داعم (فراش/طاولة عمليات/كرسي/أرضية). وتصيب المرضى الذين تعطلت حركتهم، خاصة إذا كان هناك فقدان حسِّي sensory loss إضافي. ولذلك تحدث في المرضى الواهنين نتيجة مرض وخيم. وتحدث هذه خاصة في كبار السن، ويعتبر فقدان الوزن عاملاً مساعدًا حيث تترك البروزات العظمية غير محمية. وقد تحدث بعد إصابات السيساء spinal injuries وفي المرضى الذين يفقدون الحسَّ نتيجة اضطرابات عصبية أخرى. وتحدث قرحة الضغط بشكلٍ نموذجي فوق البروزات العظمية مثل العجز sacrum والإسك ischium والمرفقين والجمجمة الخلفية ونادرًا ما تشمل أي بروز عظمي. وتعتمد المعالجة على قدرة المريض على الحركة. وإذا حدثت الناقبة بعد مرض وخيم حاد واستعيدت حركة المريض، فيمكن توقع التئام القرحة بالتضميد فقط. وإذا تم تثبيت المريض إلى درجة كبيرة كما هو الحال في مرض مزمن وخيم مثل التصلب المتعدد multiple sclerosis، فقد يحدث تحسن قليل في الجروح الناجمة عن الضغط بالتضميد فقط، ومهما يكن فإن سياسة تضميد طويلة الأمد قد تكون من الطرق المناسبة التي تتبع.

            وعندما تكون حالة المريض حسنة ولكنه يعاني من مشكلة ضغط موضَّعة مثل قرحة عجزية في مريض متحرك مشلول شللاً سفليـًّا paraplegic، فقد يكون هناك داعٍ لتنفيذ إجراء جراحي موضعي. ويتألف هذا من إنضار débridment الجرح وتغطية البروز العظمي المكشوف بسديلة سميكة مثل السديلة الجلدية العضلية musculocutaneous flap لتوفر وسادة عضلة سميكة. ويمكن تحريك عضلات فخدية متعددة على سبيل المثال لتغطي العجز أو المَدْوَر trochanter. وعمومـًا، الوقاية خير من العلاج. وبالنسبة للمريض المعلول جدًا طريح الفراش، يجب أن تكون سياسةُ قلبه بشكلٍ مستمر ممارسةً تمريضية روتينية، مع أنه حتى مع بذل العناية القصوى فإن ذلك قد لا يمنع تكوُّن القرحة. ويحتاج المرضى المشلولون سفليـًّا paraplegics إلى تعليمات عن كيفية العناية بمناطق الضغط، ويتم تبني عادة تفريج مناطق الضغط بالحركة في فترات منتظمة. والوسادات التي توزع الضغط والفراش الخاصة ليست واقية بحد ذاتها ولكن يجب إضافتها لنظام الحركة المتكررة. إن سرير فقدان الهواء القليل low-air-loss bed هو النظام الأفضل لتخفيف الضغط في معالجة عارضة episode حادة مثل إجراء عملية سديلة.