الجروح الحادة ACUTE WOUNDS

الجروح المغلقة Closed wounds

تنجم الجروح المغلقة عن رضح كدمي والأسباب المعتادة هي: سقوط أو إصابات رياضية أو اعتداءات بسلاح كليل (غير حاد). وتحدث كدمة (رضة) وينجم عنها تغيرات اللون المعروفة جيدًا، وتكون الكدمة في البداية زرقاء اللون بسبب تسرب الدم. وقد تكون هناك علامات التهاب. وعندما يتكسر الدم في الأنسجة، فقد يصبح اللون أسود-يضرب إلى البني أو حتى الأخضر. ويستغرق هذا التتابع عدة أيام على الأقل وقد يستعمل تغير لون الكدمة في الطب الشرعي لمعرفة متى حدث الجرح قبل الوفاة.

            وعندما تكون كمية النزيف كافية لخلق تجمع سائل في الأنسجة، يوصف هذا بأنه دميوم (ورم دموي) haematoma (جلطة دم محتجزة). وتكون هذه في البداية سائلاً، ولكنها تتجلط خلال دقائق أو ساعات. ويصبح الدميوم لاحقًا بعد عدة أيام سائلاً. وهناك خطر حدوث خمج ثانوي.

            المعالجة Treatment. لا تحتاج الكدمات إلى معالجة خاصة ولم يثبت ان هناك علاجـًا قيـِّمـًا. ويجب أن ينصح المريض بأن الوقت الذي يحتاجه التكدم لكي ينصرف متفاوت جدًا وفي بعض الأفراد وبعض الأماكن قد يبقى تغير اللون لعدة أشهر. ويجب تفريغ الدميوم بجراحة مفتوحة إذا كان كبيرًا أو سبب تأثيرات ضغط pressure effects (كما في داخل القحف intracranial) أو يرشف بإبرة واسعة إذا كان صغيرًا أو موجودًا في منطقة تزويقية حساسة. وقد يكون الانتظار حتى تحدث الإماعة liquifaction ضروريًا (وقد يأخذ عدة أيام) ويجري الرشف بتكرار مع أخذ الاحتياطات المناسبة ضد الانتان antiseptic. ويعاد امتصاص الدميوم عمومًا من دون تندب، ولكن قد يحدث في حالات نادرة تقييد مثابر persistent tethering في الجلد (انظر إصابات الدهن لاحقــًا).

الجروح المفتوحة Open wounds

الجروح الوخزية والعضات Pnncture wounds and bites. الجرح الوخزي هو إصابة مفتوحة، وقد ينتقل بواسطتها إلى داخل الأنسجة المستبطنة مواد وأجسام غريبة. والأسباب الشائعة: الوقوف على مسمار أو آلة حادة أخرى. وهناك القليل مما يمكن رؤيته على السطح. وقد يكشف الفحص الشعاعي شظايا معدنية أو زجاجية.

            المعالجة Treatment. تتم أساسًا بالصادَّات واتقاء الكزاز. ويجب إزالة الأجسام الغريبة الكبيرة ولكن من المدهش أن الشظايا الصغيرة يصعب إيجادها من دون تسليخ مدمر، لذلك يفضل تركها. وعندما يشاهد جسم غريب في صورة الأشعة، يجب لصق واسم سطحي surface marker على الجلد وتؤخذ صورة شعاعية أخرى لتساعد في تحديد الموقع. وقد يساعد كاشف معدني في أثناء الاستقصاء الجراحي. ويكمن خطر الجروح الوخزية في أنها قد تؤدي إلى حدوث خراج عميق في داخل الأنسجة، وتحتاج إلى النزح في هذه الحالة. وقد يأخذ الخراج 24-48 ساعة حتى يعلن عن نفسه، ويجب عمل الترتيبات لإعادة فحص المريض سواء بالمستشفى أو عند طبيبه الخاص.

            وإصابات وخز الإبرة needle stick سبب خاص للاهتمام. فأصبحت  الإبر التي تطرح جانبـًا من سوء استعمال الأدوية  سببًا متزايدًا للإصابات العارضية في المجتمع على الرغم من أنها مصدر خطر خاص للعاملين في المستشفى. ويجب أن تأخذ الهيئة الطبية والتمريضية والمساعدة تمنيع التهاب الكبد hepatitis immunisation. ويبدو أن فرصة الإصابة بخمج فيروس نفص المناعة البشري H1V من وخزة إبرة، فرصة قليلة، ولكن يجب تسجيل كل هذه الإصابات، وإذا كان التعامل مع شخص ذي خطورة عالية، فيجب إجراء اختبارات فيروس نقص المناعة بعد 3 و6 شهور من الحادث.

            والعضات نوع خاص من الجرح الوخزي تصحبه نسبة عالية من الخمج من جراثيم الفم على الأرجح. وقد تنجم عن عضات الحيوان جروحٌ صغيرة حادة قطعية أو هرسٌ نسيجي شديد مثل عضات الحصان. وقد تصحب عضاتِ الكلب درجةٌ ما من قلع الأنسجة، وكثيرًا ما توجد جروح وخزية من الأسنان العلوية والسفلية ورضٌّ نسيجي في الأنسجة البينية. وقد يرافق عضات الإنسان قلع قِطـَعٍ من الأنف أو الأذن، أو أكثر من ذلك، قد يحدث نوع عارضي من إصابة "العض" في المهاجم الذي يضرب قواطع incisors ضحيته ببراجمه knuckles. وهذه إصابة شائعة تظهر بجرح وخزي فوق المفاصل السنعية السلامية metacarpophalyngeal. ومن المهم التعرف على طبيعة الإصابة لأن التاريخ المرضى يكون عادة أقل من الحقيقة. ونادرًا ما يبين الفحص الشعاعي أجزاء من السن داخل المفاصل السنعية السلامية.

            ولا يمكن تقييم طبيعة الجرح الوخزي الشامل في كل الطبقات عند بسط اليد لأنها تتزحلق كلُّها فوق المفاصل بعضها فوق بعض، عند قبض اليد. ويجب أن يُفْتَرَضَ  أن اختراق المفصل السنعي السلامي قد حدث إذا كانت هناك قوة كافية لاختراق الجلد. وأفضل طريقة لعلاج هذه  الجروح هو الاستقصاء الجراحي المفتوح واستئصال حواف الجلد، مع إرواء المفصل واستعمال الصادَّات.

            السحجات وحروق الاحتكاك Abrasions and friction burns. السحجة هي إصابة قاصة shearing في الجلد (بسبب قوة أفقية) حيث تفرك السطح. ومعظمها سطحي ويلتئم، ولكن البعض منها قد يؤدي إلى فقدان جلد تام السماكة. وتوجد عمومًا خطوط خدش متوازية عديدة قد تكون مغروسة بالوسخ.

            المعالجة Treatment. تتم بالتنظيف بفرشاة للفرك، مع تمشيط حبيبات الوسخ بعناية من خطوط الخدش. وقد يسبب الوسخ المتبقي الخمج أو الوشم الرضحي، ولكن الفرك الشديد يسبب أذى أعمق. وحرق الاحتكاك حالة مشابهة، ولكن الحرارة من القوة الساحجة تسبب الحرق إضافة لذلك.

            المعالجة Treatment تتم مثل أنواع الحروق الأخرى.

            التهتك laceration أو القطع هو نتيجة ملامسة أداة حادة. (المقابل الجراحي هو جرح قطعي.) وعندما تنزلق الأداة القاطعة أعمق من الأدمة فإن المقاومة في النسيج تحت الجلد أقل نسبيًا، لذلك ربما اخترق القطع الأنسجة إلى عمق كبير. ويجب التحقق من مقدار القوة المستعملة من التاريخ المرضي. ويجب أن يفترض أن السقوط  من علٍ على أداة حادة يسبب بشكل خاص اختراقًا عميقًا حتى العظم عادة. لذلك يجب أن يقيِّم الفحصُ السريري سلامةَ كل الأعضاء في المنطقة: الشرايين والأعصاب والعضلات والأوتار والأربطة. ويجب أن يقيـَّم العظم بالأشعة. ويسبب الزجاج والسكاكين هامش جرح مقطوع نظيف مع أذىً قليلٍ في الأنسجة المجاورة. وقد ينجم نوع  التهتك الكدمي عن أداة كليلة أكثر (أو حتى عند ملامسة الأرض)، خاصة فوق البروزات العظمية.

            المعالجة Treatment. الطريقة المثالية لمعالجة الجرح الشقـِّي هو المعاينة الجراحية والتنظيف والإغلاق تحت تبنيج مناسب وعاصبة tourniquet في حالة الأطراف. ويؤمَّن التخدير الموضعي بزرق ليجنوكائين 1 بالمائة (مع 1/000 10 أدرينالين في جروح الوجه وليس الأطراف حيث يكون تضيق الأوعية vasoconstriction خطيرًا). والتخدير العام ضروري في الجروح الكبيرة أو إذا كان المريض غير متعاون (الأطفال الصغار).

            ويجب معاينة الجرح تمامـًا للتأكد من أنه لا يوجد أذى في البنيات العميقة، وإذا وجد وجب تصليحه. ويجب إزالة كل الأوساخ والأجسام الغريبة. والمواد العضوية قابلة بشكل خاص لأن تسبب انفعالاً التهابيـًا شديدًا يزيد الخمج. ويستعمل مصطلح الإنضار débridement بشكل عام لوصف تنظيف الجرح جراحيـًا. ويمكن أن يمثل نطاقـًا واسعـًا من الطرق المختلفة، ومن الأفضل وصف الإجراء الجراحي بالنسبة لكل بنية مجروحة. وقد يكون من المناسب استئصال حواف جرح الجلد المتأذي واستئصال الأنسجة غير الحيوية كما في العضلة واللفافة. ويجب أن ندرك أن استئصال النسيج قد يكون له عواقب وظيفية وتزويقية، ويحتاج إلى خبرة واسعة لتقدير كمية الاستئصال المناسبة لإزالة النسيج المتأذي من دون خسارة غير ضرورية يتعرض لها المريض.

            ومن الضروري تعيين كل بنية اشتبه بإصابتها بالتقييم السريري قبل الجراحة، عندما يستقصى الجرح لأن هناك بنيات تشريحية متعددة تحت الجلد. وكقاعدة عامة، تكون أذية الأعصاب والأوتار عمومـًا أكثر مما يشتبه به قبل الجراحة. وبمجرد أن يتم تعيين كل الطبقات المتأذية، يجب تصليح كل بنية وحدها بالتقنية المناسبة. وتوجد تقنيات لوضع الغرز بدقة  في الأعصاب والأوتار والأوعية الدموية. ويمكن مصاقبة العضلات بطبقات من خياطة التنجيد matress sutures، أما اللفافة والدهن تحت الجلد فتقرب بخيوط مصوص absorbable متقطعة لتسمح بإغلاق الجلد بطريقة تمنع انقلاب حوافه إلى الداخل. ويجب أن يؤمَّنَ الإرقاء haemostasis باستعمال مخثر ذي قطبين bipolar coagulator خلال الاستكشاف. وقد تحتاج الأوعية الكبيرة إلى ربط بخيوط من مادة مصوص. وكقاعدة عامة، يجب منع تجمع الدم أو أي سائل آخر في الجرح لأنها تفصل الأنسجة وتعمل كبؤرة للخمج. وقد يلزم وضع منزح مجعد corrugated drain أو ماص. ويفضل عمومًا إغلاق الجروح لتسريع الالتئام ماعدا الإصابات المصوحبة بتلوث شديد أو أذى نسيجي وخيم مثل جروح الحروب والحوادث الزراعية، وفي هذه الحالات يجب ترك الجرح مفتوحًا بعد العملية الأولى ويغلق بعد عدة أيام سواء بخياطة آجلة (ثانوية) أو بتطعيم جلدي مشطور.

            ويجب اختيار طريقة إغلاق الجرح في التهتك الشقي البسيط، حتى تناسب احتياجات الوظيفة والمظهر. ففي الوجه يجب وضع خيوط نايلون دقيقة ( 5/0أو6/0) قريبة من هوامش الجرح وتنزع في اليوم الخامس. وبدلا عن ذلك، تتفادى الخياطة تحت الجليدة subcuticular (داخل الأدمة) علامات الغرز ويمكن تركها في مكانها فترة أطول (أسبوعين أو أكثر). وقد توضع قِطَعُ شريط لاصق بدل الخيوط، ومن الضروري وضعها بنفس درجة العناية التي تبذل في وضع الخيطان مع التأكد من أن النزيف قد توقف، وأن الحيز جاف. وقد توضع مادة لاصقة (Tinc. Benz. Co.) على الجلد لتساعد في الالتصاق. ومن الحكمة التأكد من وضع الأشرطة في اليوم التالي خاصة في الأطفال. وتلزم في الأطراف والجذع خيوط أسمك، ولكن يندر أن تستعمل خيوط أسمك من 4/0 أو 3/0 في إغلاق  الجرح.

            ويقال إن الخيوط وحيدة الفتلة monofilament مثل النايلون تترك آثارًا أقل وضوحًا من الخيوط المجدولة braided مثل الحرير، ولكن هناك عوامل أخرى تساهم في آثار الغرز مثل الالتهاب (من خمج أو انفعال لمادة عضوية مثل الحرير) والتوتر وتأخير نزع الخيوط.

            ويجب أن يأخذ جميع المرضى المصابين بجروح مفتوحة اتقاء prophylais ضد الكزاز، ويجب إعطاء صادَّات عندما يكون التلوث كثيرًا، مبتدئين على العموم بصادَّة وسيعة broad spectrum antibiotic ضد جراثيم غرام ايجابي.

            إصابات الهرس والقلع Crush avulsion injuries إصابات مفتوحة يكون الأذى النسيجي فيها على درجة كبيرة من الوخامة. وتحدث مثل هذه الإصابات عندما تنحشر الأيدي أو الأطراف بماكينة تتحرك مثل البكرات محدثة إصابة نزع قفاز degloving. ويقلع النسيج عادة من مستوى اللفافة العميقة سواء بفعل الماكينة مباشرة أو من الشخص المصاب عندما يسحب طرفه كرد فعل انعكاسي. وتحدث مثل هذه الإصابات نتيجة حوادث الطرق حيث يقلع احتكاكُ الإطارات المطاطية الجلدَ والنسيجَ تحت الجلد من اللفافة العميقة المستبطنة. وتكون مثل هذه الإصابات مفتوحة، ولكن يندر أن تكون مغلقة حيث لا يوجد هناك تهتك جلدي بل تكدم شديد وربما اضطراب حسي جلدي. ويجب أن يثير التاريخ المرضي الاشتباه وعادة يمكن قرص الجلد ورفعه إلى أعلى مما يكشف عن قلعه من ارتكازه الطبيعي. وخطر إصابات نزع القفاز أو القلع هو إزالة توعية devascularisation النسيج، ويظهر نخر necrosis الجلد ببطء في الأيام القليلة التالية. وقد يحدث النخر حتى في النسيج الذي يبين نزيفـًا وريديـًا إذا كان الدوران غير كاف.

            المعالجة Treatment. إن معالجة مثل هذه الإصابات هو تعيين منطقة الجلد غير الحيوية وإزالتها، ثم تتم إزالة الدهن من الجلد ويوضع ثانية كطعم جلدي تام السماكة. وقد  تحتاج إصابات القلع في اليدين أو الأقدام إلى سديلة flap باستعمال نقل نسيجي وعائي مجهري microvascular tissue transfer من الجلد و/أو العضل في مرحلة واحدة.

            إصابة الأعضاء الداخلية Injury to internal organs. يمكن أن يصحب الجروحَ مثل الجروح الوخزية أذىً للأعضاء الداخلية.

            المعالجة Treatment. لقد تم شرح معالجة جروح البطن والصدر النافذة في مكان آخر. ويجب عدم إهمال احتمال رضح البطن الكدمي أو الحاد عند علاج الإصابات الشديدة في مكان آخر خاصة في المريض الذي فقد وعيه.

            جروح الحرب وإصابات العيارات النارية War wounds and gunshot injuries. يصحب إصاباتِ العيارات النارية أذىً نسيجي متباين الوخامة حسب العيار إذا كان متدني السرعة أو عاليها. والإصابات المتدنية السرعة، مثلما ينتج عن المسدس، تسبب جرحَيْ مدخل ومخرج، والمخرج هو الأكبر ويحدث الأذى على طول مسار الطلقة.

            ويصحب هذه الإصاباتِ عادةً تلوثٌ نسيجي وخيم من الملابس أو الأوساخ أو مواد غريبة أخرى. وتسبب الإصابات عالية السرعة (من بنادق الاعتداء الحديثة) ضغطـًا انفجاريـًا وتأثير تفريغ decompression مما يؤدي إلى أذى نسيجي واسع مع إصابة أوعية الطرف الرئيسة والأعصاب الواقعة بعيدًا عن مسار الطلقة. وعندما تصدم الطلقة عالية السرعة العظم، فإن تبادل الطاقة الكبير يؤدي إلى تفتيت العظم.

            المعالجة Treatment. تحتاج جروح الطلقات النارية والحروب إلى إنضار débridment جراحي دقيق، ويجب ترك مثل هذه الجروح مفتوحة. ويجب تنفيذ بَضْع اللفافة fasciotomy في كل الجوبات compartments اللفافية في الطرف بعد إصابات عالية السرعة (انظر إصابة العضلات لاحقًا).

            ويعتمد الأذى النسيجي من بندقية رش على افتراق الرش وبالتالي على المسافة. وقد يؤدى مسار الأذى الواسع إلى نزيف شديد أو استرواح الصدر pneumothorax الذي يحتاج إلى معالجة فورية طارئة.

إصابات أنسجة نوعية Injuries to special tissues

إصابات الدهن Injuries to fat. الدهن نسيج لا يحترمه المجتمع الحديث ولا المهنة الطبية ومع ذلك فهو مادة تحدد حياط contour سطح الجسم، وأذيته أو تدميره يسبب تشوهـًا كبيرًا. يصاب الدهن عامة في الجروح المفتوحة أو الشقوق الحادة ويمكن تصليحه في طبقات أثناء إغلاق الجرح. وقد تسبب الإصابات الكدمية blunt إصابات دهن مختلفة. وقد تؤدي إصابة كدمية في الثدي إلى نخر دهني fat necrosis تظهر متنكرة ككتلة ثدي breast lump.  وقد تؤدي الإصابات الكدمية في الوجه إلى تجمعات كتيلة تحت الجلد بسبب دميوم في الدهن  تحت الجلد قد يستمر لعدة شهور. وقد يحدث كسر دهن fat fracture في الألية buttock نتيجة سقوط أو ضربة حادة، وقد يؤدي هذا إلى فصل الدهن تحت الجلد مع فجوة قد  لا تظهر فورًا بسبب الدميوم. ويصعب تشخيص هذه الإصابات في مرحلة مبكرة كما تصعب معالجتها. وعندما يشتبه بوجود تجمع دم كبير يجب نزحه، وعندما يحدث تكتيل lumpiness للدهن لاحقًا يمكن تحسين ذلك إما بعملية مفتوحة أو بمص الدهن liposuction حول الفجوة.

            العضلة Muscle قد تصاب بعنف خارجي أو تتمزق نتيجة تقلص قوي جدًا أو يقلع وترها، وتنطبق كل هذه الآليات بالتأكيد تقريبـًا في إصابات الأنسجة الرخوة التي تصحب كسرًا مركبـًا شديدًا. وعندما تقطع العضلة عارضيـًا، فمن المهم النظر إلى تزويد الدم إذا كان كافيـًا للجزأين؛ لأن نخر العضلات muscle necrosis وفوقه الخمج يؤديان إلى المُوات gangrene. وقد تخاط العضلات بخياطة تنجيد matress sutures متقطعة إذا كان الدوران كافيًا، وتلتئم العضلة بتكوين نسيج ندبي scar tissue. ويحتاج إلى فترة من التجبير splintage.

            هناك نوع أقل وضوحًا من الأذى العضلي، وينتج عن وذمة الطرف بعد إصابته بكسر أو حرق أو حتى جراحة منتخبة elective surgery. وقد يؤدي تورم العضلة داخل جوبة لفافية fascial compartment غير قابلة للتمدد إلى إقفار ischaemia ونخر. وأسفل الساق هو الأكثر عرضة للإصابة بسبب البنيان اللفافي القوي. ويجب التأكيد على أن هذا قد يحدث حتى بوجود نبض محيطي peripheral pulse طبيعي. ويكون وجود الميوجلوبين في الدم والبول myoglobinaemia and myolobinuria واضحًا، وقد يصحبه فشل كلوي حاد. وبدلاً من ذلك، يمكن أن يبقى الطرف متورمًا بشكل مزمن ويتطور تدريجيا ليصل إلى مرحلة تقفع فولكمان الإقفاري Volkman ischaemic contracture، الذي يتميز بتقفع العضلات وفقدان الوظيفة. وتعقب هذه الحالةُ بشكل خاص بعضَ الكسور مثل كسر فوق اللقمة supracondylar في عظم العضد عند الأطفال. ويمكن منع هذا المضاعفة بالانتباه إلى إمكانية حدوثها ومناطرة الضغط داخل الجوبات اللفافية. ولكن إذا أخذ  الخطر بعين الاعتبارينصح ببَضْع اللفافة fasciotomy جراحيـًّا. وتنفذ شقوق طويلة في اللفافة العميقة من خلال جروح صغيرة في الجلد، وإذا كان الجلد متوترًا أيضًا فيمكن تنفيذ شقوق طويلة واسعة لتحرير الجلد. ومن المهم تحرير اللفافة فوق كل جوبة لوحدها.

            إصابات العظم والمفاصل Injuries to bone and joint.  قد تكون الكسور بسيطة simple إذا كان الجلد سليمًا intact، أو مركبة compound إذا وجد جرح مفتوح. وقد يحدث أذى للعظام المستبطنة في حالة حدوث تهتك نسيجي، خاصة عندما يوحي التاريخ المرضي بوجود درجة من القوة مثل الوقوع على شيء حاد. ومن الحكمة في مثل هذه الحالات أخذ صور شعاعية. وقد يكون سبب جرح الجلد في الكسور المضاعفة اختراقه من الخارج أو بسبب تهتكه من الداخل من شدف العظم، وهذا أكثر شيوعًا. ويكون تزحزح العظم أسوأ ما يمكن لحظة الإصابة ويُرَدُّ جزئيًا تلقائيًا بعد ذلك. ومن المهم إدراك الجرح الوخزي في الجلد فوق الكسر على أنه دليل أكيد على أن العظم قد اخترق الجلد. وتطبق المبادئ العادية في معالجة الجرح: إنضارٌ الجرح إنضارًا كافيـًا ضروري وتعقبه المعالجة بالصادَّات وعلاج الكسر معالجة مناسبة. وهناك أذى واسع في الجلد والعضلات إضافة إلى الكسور في إصابات الطرف السفلي المركبة الشديدة. ومن الأفضل معالجة الكسر وإصابات الأنسجة الرخوة في آن واحد. وقد يلزم إزالة النسيج الرخو المتأذي بدرجة واسعة ويحقق الغطاء الجلدي بنقل نسيج وعائي مجهري microvascular tissue transfer في مرحلة واحدة مثل العضلة الظهرية العريضة   latissimus dorsi.

            إصابة الأعصاب Injury to nerves. "الزجاج لا يسبب تكدم الأعصاب". فإذا كان هناك جرحٌ مفتوح وجب الاشتباه بقطع العصب دائمًا. ويجب تنفيذ فحص سريري لتقييم الوظيفة الحركية والحسية لكل عصب يمر في منطقة الجرح المفتوح، ويجب أن يفترضَ أن العصب المستبطن قد قـُطِعَ حتى يثبت أن وظيفته سليمة.

            ويمكن لأداة جارحة حادة أن تجتاز مسافة كبيرة في الأنسجة الرخوة، وفي إصابات الأطراف، ولذا يجب  تقييم كل جذوع الأعصاب الرئيسية في هذا المستوى من الطرف. وعند وجود شك، يجب أن يستقصى العصب جراحيـًا ويشاهد. ويجب تصليح الأعصاب المقطوعة. وقد أدى التكبير واستعمال الخيوط الرفيعة إلى تحسين النتائج.

            إصابات الشرايين والأوردة Injuries to arteries and veins. عندما يصحب الجرحَ نزيفٌ غزير، يحتمل أن يوجد قطع في وعاء كبير مهم. ويمكن إيقاف النزيف كإجراء إسعاف أولي دائمًا بالضغط المباشر ورفع الطرف إذا كان ذلك عمليًّا. ويجب عدم وضع العاصبة tournique كإجراء إسعاف أولي. ولا يفضل أبدًا أن توضع، في قسم الطوارئ، ملاقط وعائية أو شريانية في جرح من دون رؤية نقطة النزف بشكلٍ واضح، لأن ذلك قد يسبب أذىً إضافيًا كبيرًا يتمثل في التقاط الأعصاب. وعندما يصاب وعاء  رئيسي في أحد الأطراف، فقد يكون ضروريًا وضع ضغط يدوي  مباشر في أثناء نقل المريض إلى غرفة العمليات. والطريقة المناسبة للتعامل مع النزيف في الأطراف تحت التبنيج هي استكشاف الجرح تحت عاصبة هوائية pneumatic.