العلاج TREATMENT

إن اتباع سياسة إخراج المرضى من المستشفى مبكرًا، قد يؤدي إلى إغفال أخماج كثيرة في الجروح من الجراحين، إلا إذا خضعوا لمتابعة مطولة ودقيقة بحرص من طبيب العائلة. تأخذ أخماج الجروح القيحية 7-10 أيام حتى تنشأ، بينما يظهر التهاب الهلل حول الجرح بسبب كائنات حية غازية (مثل العقدية بيتا حالة الدم b-haemolytic streptococcus) في 3-4 أيام. إن أخماج الجروح الكبيرة مع علامات جهازية (الشكل 6-10) أو دليل على التهاب الهلل تسوغ استعمال الصادَّات المناسبة. وقد يكون الاختيار تجريبيًا أو حسب مزرعة الكائنات الحية المعزولة التي تؤخذ في أثناء الجراحة وحساسياتها. وعلى الرغم من أن التعرف على الكائنات الحية في أخماج الجروح ضروري لأغراض التدقيق ورصد الجروح، فقد يمر يومان أو ثلاثة قبل  معرفة الحساسيات. ومن غير المنطقي الامتناع عن إعطاء الصادَّات، ولكن إذا كانت الاستجابة السريرية ضعيفة عند معرفة الحساسيات، فيمكن عندئذ تغييرها. وهذا أمر غير عادي إذا كان اختيار الصادَّات التجريبي معقول. إن تغيير الصادَّات يحفز حدوث المقاومة، ويزيد المضاعفات مثل التهاب الأمعاء بالمِطـَثــِّـيـَّة العنيدة clostridium difficile.

وإذا كان الجرح تحت توتر مرتفع أو كان هناك دليل واضح على التقيح فإن إزالة الغرز يساعد في تفريغ القيح. وليس هناك دليل على أن إغلاق الجلد المستمر تحت الجليدة subcuticular يحفز تأثير التقيح أو يجعله أكثر سوءًا. ومن المنطقي ترك طبقة الجلد مفتوحة في الجروح الملوثة تلوثـًا كبيرًا مثل شق البطن في الالتهاب البريتوني البرازي أو شقوق نزح الخراجات. وتنفذ الخياطة الأولية المتأخرة أو الثانوية عندما يصبح الجرح نظيفًا ومتحببًا granulating (الشكلان 6-13و6-14). وترك الجروح مفتوحة بعد العمليات القذرة لا يمارس في المملكة المتحدة بكثرة مثل الولايات المتحدة الأمريكية.

ويجب إرسال عينات طازجة لاستنبات الأحياء المجهرية عند أخذ القيح من الجروح المخموجة. ويجب وضع المسحات في وسيط لنقلها، ولكن القيح بأكبر كمية ممكنة يعطى نتائج أدق. والاتصال باختصاصي الأحياء المجهرية ضروري للحصول على أفضل النتائج. وإذا اشتبه بتجرثم الدم bacteraemia، فإن إعادة أخذ العينة ضرورية لاستبعاد النتائج السلبية.

وقد تعتمد التقارير السريعة عن المادة المخموجة على فحص صبغة غرام Gram stain الفورية. وتسمح الاستنباتات الحيوائية واللاحيوائية علىالوسائط التقليدية لتقييم الحساسيات بواسطة الانتشار القرصي disc difussion. أما قياسات تركيز الصادَّة المحبط الأدنى (MIC₉₀ mg/1) مع قياسات مستوى الذيفان الداخلي endotoxin والسيتوكينات cytokines فإنها عادة ما تستعمل في الأبحاث فقط.

وتتوافر الآن غيارات عديدة لتستعمل في العناية بالجرح. وهذه مذكورة في الجدول 6-2. وتستعمل أفلام مكثورية polymeric films مثل رقائق لشق incise drape الجروح وكذلك لتغطيتها بعد الخياطة، ولكنها لا تستعمل في الجروح المخموجة. ويعدد الجدول 6-2 قائمة بالمواد التي يمكن استعمالها لتساعد في إنضار الجروح المخموجة المفتوحة، وأخرى لامتصاص النضحة الغزيرة، وأخرى لتحفز التظهرن epithelialisation وتكوين النسيج الحبيبي granulation tissue (الشكل 6-15).