الاتقاء PROPHYLAXIS

الصادَّات الاتقائية Prophylaxic antibiotic. إذا أعطيت الصادَّات تجريبيًا فيجب أن تعمل عملها عندما تكون دفاعات الجسم في أدنى مستوى لها (الفترة الحاسمة decisive period). وبشكل

 

مثالي، يجب الحصول على أعلى مستويات لها في الدم والأنسجة عند الشق قبل أن يحدث التلوث. وإعطاؤها بالوريد عند بدء التخدير هو الأمثل. وفي العمليات الطويلة أو الجراحة البديلة prosthetic أو عند تلوث غير متوقع، يمكن أن يعاد إعطاء الصادَّات بعد 8 و 16 ساعة. ويعتمد الاختيار التجريبي للصادَّات على طيف الكائنات الحية المتوقع والثمن والسياسات المحلية المبنية على الخبرة بالمقاومات المحلية. ويجب تفادي استعمال الصادَّات الوسيعة الحديثة للاتقاء. ويعطي الجدول 6-3 بعض الأمثلة على الاتقاء الذي يمكن أن يستعمل في العمليات الجراحية المنتخبة.

ويجب أن يغطى بتر الطرف السفلي ضد المِطـَثــِّـيـَّة الحاطمة clostridium perfringes باستعمال 1.2غم بنزايل بنسلين بالوريد عند بدء التخدير وكل 6 ساعات بعد ذلك لمدة 48 ساعة.

ويجب أن يعطى مرضى صمامات القلب المعروفين (أو من لديهم أي بديل وعائي أو عظمي مزروع) صادَّات اتقائية في أثناء جراحة الأسنان أو المسالك البولية  أو الأحشاء المفتوحة. وإعطاء جرعة واحدة من بنسلين وسيع مثل أموكسيسيلين، بالفم أو بالوريد تكفي في الجراحة السنـِّيـَّة. وعند استخدام الأدوات في جراحة المسالك البولية يكفي استعمال الجيل الثاني من السيفالوسبورين مثل سيفوروكسيم cefuroxime، ولكن يجب أخذ إضافة ميترونيدازول metronidazole بالاعتبار في جراحة الأحشاء المفتوحة open viscus.

التحضير قبل الجراحة Preoperative preparation. تقلل الإقامة القصيرة بالمستشفى قبل العملية خطر اكتساب العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين methicillin resistant Stap. aureus (MRSA) وتكاثر العنقودية المخثرة السالبة المتعددة المقاوِمة multiply resistant coagulase negative staphylococci (MRCNS). وأهمية التصحح hygiene الشخصي واضحة (بالنسبة للمريض والجراح). ويجب أن تمنع آفات الجلد المخموجة المفتوحة من الدخول إلى غرف العمليات. وأهمية الاستحمام بالمطهرات (عادة كلورهيكسيدين) شائعة في أوروبا، ولكن لا يوجد دليل قوي على فعاليتها في تخفيض أخماج الجروح. ويجب تجنب الحلاقة قبل العملية إلا لأسباب أخلاقية أو لمنع التصاق الغيارات. ويجب أن تتم الحلاقة قبل العملية مباشرة ولكنها تعطي نسبة خمج أعلى (أكثر من 5%) عندما تجري في الليلة التي تسبق الجراحة لأن إصابة الجلد البسيطة تشجع استعمار الجراثيم السطحي. وإزالة الشعر بالرهيم عبثي، والأفضل قَصُّه حيث تكون نسبة الخمج أقل ما يمكن (تحت 2 بالمائة في الجروح النظيفة).

تنظيف يدي الجراح Scrubbing of operator’s hands بمحاليل مائية مطهرة يجب أن تنحصر في الأظافر لأول عملية في اليوم (التنظيف المتكرر الشديد يطلق كائنات حية أكثر) مع الغسل حتى المرفقين، ويكرر هذا فقط للعمليات التالية. وتحضير جلد منطقة العملية كاف بوضع محلول كحولي مطهر لمرة واحدة (يخفض النبيت flora والوحيش fauna أكثر من 95%). والمحاليل المطهرة الشائعة مذكورة في الجدول 6-4.

وتقنية غرف العمليات Theatre technique وأنظمتها تساهم في الاتقاء  أيضًا. فالرصد الدقيق وحده يضمن نوعية تهوية غرفة العمليات، تعقيم الأدوات والتقنيات المطهرة. أما مهارة الجراح في المنابلة الهادئة gentle manipulation وتسليخ الأنسجة فقياسها أصعب، ولكن تجنب ترك حيز ميت، واستعمال الانفاذ الحراري بإفراط والدميموم haematoma تساهم بالتأكيد. ولا يوجد دليل على أن المنازح drains، ورقائق الشقوق incise drape أو واقيات الجرح تساعد في خفض خمج الجروح.

ويلزم رصد جرح مماثل similar wound surveillance في العناية بعد العملية. وترتبط الأخماج الثانوية المكتسبة بالمستشفى nosocomial بسوء العناية بالجرح  في المستشفى. وتفشي أخماج العنقودية الذهبية المقاوِمة للميثيسلين (MRSA) نادرة ولكنها خطيرة. ويعمل هذا الكائن الحي كذلك كمؤشر على كفاءة العناية بالجرح بعد العملية ولكن اجتثاثه قد يكون صعبـًا ومكلـفـًا جدًا.

ويجب أن يقود التدقيق audit الجيد إلى تغيير الممارسة، ويجب أن تؤكد المتابعة سدَّ كل الثغرات. ومن المهم جدًا أن يمارس الجراحون التدقيق على أنفسهم - ويجب أن تكون الجداول الموحدة التي يحفظها أشخاص غير طبيين دقيقة ولكن قيمتها تـُـنـْـتـَـقص. وأنظمة  الأحراز scoring systems مفيدة في التدقيق ولكنها بشكل عام قد استعملت فقط في أبحاث خمج الجروح.