مبادىء المعالجة المضادة الجراثيم PRINCIPLES OF ANTIMICROBIAL TREATMENT

يمكن استعمال مضادات الجراثيم لمنع (الاتقاء كما ذكر سابقا) خمج الجروح الراسخة أو معالجتها. واستعمال الصادَّات في الخمج الراسخ يحتاج بشكل مثالي إلى عزل الجرثومة وتحديد حساسيتها، وهذا هو المتطلب الأول والأهم، لأنه بعد إعطاء الصادَّة، يمكن أن تختلط الصورة السريرية، وإذا لم يتحسن المريض، فإن فرصة التشخيص الدقيق تكون قد ضاعت. ولكن معالجة خمج الجروح بالصادَّات ليس أمرًا اعتياديـًا. ويسوَّغ استعمالها حقـًّا في الخمج المنتشر أو عند وجود علامات إنتان مجموعي. والمعالجة الملائمة تشمل نزح القيح وإنضار débridement الجرح عند الضرورة.

وإذا أعطي اختصاصي الجراثيم قيحـًا أو أية مادة أخرى تنزح من الجرح،فإنه يستطيع عزل الكائنات الحية المسببة وهذا يمكن أن يوجه العلاج. وهناك طريقتان في المعالجة:

· استعمال صادَّة نطاقها ضيق لمعالجة خمج حساسيته معروفة مثل علاج العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين MRSA المعزولة من القيح والحساسة للفلوكساسيللين floxacillin (أو الفانكومايسين vancomycin إذا لم تكن حساسة).

· استعمال جَمْعِ صادَّاتٍ وسيعةٍ إذا لم يكن الكائن حيًا معروفـًا أو عندما يشتبه بوجود كائن حي واحد أو اثنين أو أكثر، ومصدرها عادة جراثيم الأمعاء المسؤولة عن الخمج وتعمل بالتآزر synergy. وبهذا يمكن استعمال جمع من البنسلين الوسيع مثل أمبيسيللين أو ميزوسيللين مع أمينوجليكوسايد مثل جينتامايسين وميترونيدازول لدعم دفاعات الجسم في أثناء الجراحة الطارئة في البطن أو بعدها، أوالجراحة التي تفتح بها الأمعاء حيث يمكن أن تكون احدى جراثيم الأمعاء وراء خمج صفاقي أو تجرثم دمٍ لاحق.

والبدائل هي سيفالوسبورين مثل سيفوروكسيم cefuroxime مع ميترونيدازول (تزداد شعبيته حيث يتم تجنب سمية الجينتامايسين ومناطرة مستوياته) أو استعمال دواء واحد مثل كاربابينيم carbapenem أو كينولون quinolone.

وفي وحدات الجراحة التي توجد فيها زائفة Pseudomonas  متعدد المقاومات أو فصائل أخرى غرام سلبي (مثل الكليبسيلة Klebsiella) التي أصبحت مقيمة انتهازية resident opportunists، قد تكون هناك حاجة تدوير العلاج الكيماوي المضاد للزائفة والمضاد للغرام سلبي بين بنيسيللينات وسيعة مثل آزلوسيللين azlocillin 2 غم بالوريد كل 8 ساعات أو سيفالوسبورين مثل سيفتازيديم ceftazidime 50-100 مغم/كغم يوميا أو سيفوتاكسيم  cefotaxime 2 غم كل 8 ساعات. ويجب أن يناطر استعمال هذه الطرق وحدوث خمج جروح لاحق وتغيير جموع الصادَّات العلاجية بواسطة فريق ضبط الخمج. ويجب إن لا ينسى في أثناء معالجة الخمج الحمي بعد الجراحة، أن فشل الاستجابة لجموع الصادَّات الوسيعة كثيرًا ما يتطلب مراجعة سريرية دقيقة لاستثناء تجمعات قيحية أو أية أسباب أخرى لارتفاع الحرارة.

ويجب استعمال الصادَّات الجديدة بحذر ويجب ما أمكن الحصول على الحساسيات. وهناك قواعد عامة محددة يمكن أن يبنى عليها اختيار الصادَّات، وهكذا ليس من المعتاد أن توجد الزائفة الزنجارية Pseudomonas aeruginosa ككائن حي خمجي أولي إلا إذا عولج المريض جراحيـًّا أو في داخل المستشفى. وتختلف أنماط حساسية الصادَّات المحلية من مركز لآخر ومن بلد لبلد، وتكون أنماطُ حساسيةِ المـُمـْرِضاتِ الشائعةِ معروفةً لاختصاصي الجراثيم في المستشفى.

الصادَّات المستعملة لمعالجة خمج الجرح واتقائه

Antibiotics used in treatment and prophylaxis of wound infection

قد تـُنـْـتِـجُ مضاداتِ الجراثيم الكائناتُ الحيةُ (الصادَّات antibiotics) أو أنها تـُـنـْـتـَجُ اصطناعيـًّا synthetically. وبعضها قاتل للجراثيم bactericidal مثل البنيسيللينات والأمينوجليكوسايدات وأخرى كابح للجراثيم bacteriostatic مثل التيتراسيكلين والإريثرومايسين. وعلى العموم تعمل البنيسيللينات على جدار الخلية وهي فعالة أكثر ما يمكن ضد الجراثيم التي تتكاثر والتي تصطنع مواد جديدة لجدار الخلية. وتعمل الأمينوجلايكوزيدات على مستوى الريباسة ribosomal level وتمنع إنتاج البروتينات اللازمة للمحافظة على سلامة أنظيمات الخلية الجرثومية أو تشوهها.

البنيسيللين Penicillin. أنتج فلوري وشين florey and chain أول مستحضر علاجي عام 1941 وهو البنزايل بنيسيللين benzyl penicillin الذي أثبت فاعلية كبرى ضد المـُمـْرِضات غرام إيجابي بما فيها العنقودية التي لا تنتج البيتا لاكتاميز. ومازال فعالا ضد الشعِّيات actinomycosis التي نادرًا ما تكون سبب خمج الجروح، وقد يستعمل في معالجة أخماج العقدية المنتشرة خاصة إذا لزم استعمال صادَّات أخرى كجزء من علاج الخمج المشترك. وتحتاج كل الأخماج الخطيرة مثل المُوات الغازي إلى جرعة عالية بالوريد من بنزايل بنيسيللين مثلا 1.2 غم كل 4 ساعات.

فلوكساسيللين/ميثيسيللين Flucloxacillin\methicillin. وهذه بنسيلينات مقاومة للبيتا لاكتاميز، لهذا تستعمل في معالجة العنقودية المنتجة للبيتا لاكتاميز. وهذا هو السبب الوحيد لاستعمالها. والفلوكلوكساسيللين له نشاط ضعيف ضد المـُمـْرِضات الأخرى.

أمبيسيللين/أموكسيسيللين Ampicillin\amoxycillin. تُمْتَصُّ البنيسيللينات بيتا لاكتام هذه، إذا أعطيت عن طريق الفم، ويمكن أن تعطى زرقـًا parenterally. ومن الناحية الدينمية العلاجية pharmacodynamically يتفوق الأموكسيسيللين. والإثنان فعالان ضد الإمعائيات enterobacteriacaea وضد الإشريكية البرازية E. faecalis، ومعظم العقديات مجموعة د، ولكن ليس ضد مجموعة الكليبسيلة أو الزائفة.

ميزوسيللين/آزلوسيللين Mezocillin\azlocillin. هذه بنسيلينات يورئيدية ureidopenicllins ولها نشاط جيد ضد الإمعائيات والكليبسيلة. والآزلوسيللين فعال بشكل خاص ضد الزائفة. وكل منهما له بعض النشاط ضد العصوانيات Bacteroides والمكورات المعوية enterococci ولكنهما معرضان للتأثر بالبيتا لاكتاميز. والميزلوسيللين علاج قيم مع الأمينوجليكوسايد ضد الأخماج المشتركة الوخيمة خاصة الكائنات الحية غرام سلبي في المريض المهدد مناعيـًّا immunocompromised. والميزلوسيللين أحسن علاج لذراري الكليبسيلة، وأزلوسيللين لذراري الزائفة.

حمض الكلافيولانك Clavulanic acid، وهو متوافر بجمعٍ مع الأموكسيسللين للمعالجة بالفم. وهو مضاد للبيتا لاكتاميز ويقي الأموكسيسيللين من إبطال مفعوله بواسطة الجراثيم التي تنتج البيتا لاكتاميز. وهو ذو قيمة كبيرة في معالجة ذراري الكليبسيلة وأخماج الإشريكية القولونية التي تنتج  البيتا لاكتاميز ولكن ليس لها  قيمة ضد ذراري الزائفة. وتستعمل في بعض الأحيان في التهاب الهلل الموضَّع أو خمج العنقودية السطحي، ويجب أن تستعمل في عضات الإنسان والحيوان الخمجية. ويتوافر للمعالجة بالفم أو بالوريد.

السيفالوسبورين Cephalosporin. هناك سيفالوسبورينات عديدة حساسة للبيتا لاكتاميز (ولن تبحث مجددًا هنا) ومقاوِمة له أيضـًا. وقد وجدت ثلاثة منها طريقها في الممارسة الجراحية: سيفوروكسيم cefuroxime وسيفوتاكسيم cefotaxime وسيفتازيديم ceftazidime. والإثنان الأولان أكثر فعالية في الأخماج داخل البطن والجلد والأنسجة الرخوة، لأنها فعالة ضد العنقودية الذهبية Stap. aureus ومعظم الإمعائيات entrobacteria. والمكورات المعوية enterococci (العقدية البرازية Strep. faecalis) كمجموعة ليست حساسة لأي من السيفالوسبورينات. والسيفتازيديم هو أكثرها فعالية ضد الزائفة الزنجارية P. aeruginosa على الرغم من أنه فعال ضد الكائنات الحية غرام سلبي وبدرجة أقل ضد العنقودية الذهبية. وقد تجمع هذه السيفالوسبورينات مع أمينوجلايكوسايد مثل جينتامايسين، أو إميدازول imidazole مثل ميترونيدازول إذا كانت التغطية   المضمونة ضد اللاحيوائيات مطلوبة.

الأمينوجلايكوسايدات Aminoglycosides. الجينتاميسين والتوبرامايسين tobramycin لهما نشاط متشابه وهما فعالان بشكل خاص ضد الإمعائيات غرام سلبي. والجينتاميسين فعال ضد معظم ذراري الزائفة Pseudomonas على الرغم من أن المقاومة تحدث بسرعة، ولكن كل الأمينوجلايكوسايدات غير فعالة ضد اللاحيوائيات والعقديات. ويجب أخذ مستويات المصل مباشرة قبل زرقها بالعضل وبعد ساعة منه، وذلك بعد 48 ساعة من بدء المعالجة، ويجب تعديل الجرعة بحيث يبقى المستوى الأدنى عند 2.5 مغم/ل أو أقل من ذلك، ويجب ألا يرتفع مستوى الذروة عن 10 مغم/ل. وقد يعقب المستوياتِ السميةَ العاليةَ الثابتةَ السميةُ الأذنية ototoxicity والسميةُ الكلوية nephrotoxicity.

الفانكومايسين Vancomycin. وهو أكثر فاعلية ضد الجراثيم غرام إيجابي. وهو سام لعصب القحف الثامن وكذلك للكلوة. ويجب مناطرة مستويات المصل دائما، ولكن هذه الصادَّة  أثبتت أنها الأكثر فاعلية ضد خمج العنقودية المتعددة المقاومات multiresistant، وعندما تعطى بالفم تكون فعالة ضد المِطـَثــِّـيـَّة العنيدة clostridium diffcile في حالات التهاب القولون ذي الغشاء الكاذب pseudomembranous colitis.

الميترونيدازول Metronidazole. هو الأكثر استعمالاً في مجموعة الإميدازول imidazole وفعال ضد كل الجراثيم اللاحيوائية. وهو مأمون ويمكن أن يعطى عن طريق الفم (لغاية 600 مغم كل 8 ساعات) أو عن طريق المستقيم (لغاية 1 غم كحمولات suppositories كل 8 ساعات) أو بالوريد (500 مغم كل 8 ساعات). وأخماج المكورات اللاحيوائية وذراري العصوانيات والمِطـَثــِّـيـَّات تعالج بفاعلية أو تتم الوقاية منها باستعماله. والميترونيدازول وراء انخفاض الأخماج اللاحيوائية بعد جراحة البطن والقولون والمستقيم والحوض.

وذُكِرَ الإيميبينيم imipenem، وهو الأول من صنف جديد من البيتا لاكتام: الكاربوبينيمات carbopenems وهي مقاوِمة للبيتا لاكتاميز، ولها نشاط لاحيوائي مفيد وسيع إضافة إلى فاعليتها ضد الجراثيم غرام سلبي ولكنه باهظ الثمن.

الكينولونات Quinolones أدوية قاتلة للجراثيم قوية ولها نشاط ضد ذراري الزائفة مثل سيبروفلوكساسين ciprofloxacin. ولم يحدد دورها السريري في معالجة خمج الجروح.