يبدأ الطحال في النشوء بتمايز اللـُـحْـمِيـَّة المتوسطية
mesenchymal differentiation
على طول الجانب الأيسر من مسراق المعدة الظهري
dorsal
mesgastrium
في المُضْغَةِ
embryo
حجم 8 مم. ويتراوح وزن الطحال في البالغ السَوِيِّ ما بين
100-150 غم، ويقع إلى الخلف بين قاع
fundus
المعدة والحجاب في خط متوازٍ مع الضلع العاشر. ويلامس الطحال
الغدة الكظرية
adrenal
gland
والقطب العلوي من الكلوة والبنكرياس والثنية الطحالية
splenic
flexure.
ويتكون سطح مقطع الطحال من باحات من ‘اللب الأحمر
red
pulp’،
حيث يمكن أن نرى في داخلها عقيدات بيضاوية شاحبة (قطرها حوالي
1 مم) من ‘اللب الأبيض
white
plulp’
(أجسام ملبيجي
Malpighian bodies).
وينقسم الشريان الطحالي عند النقير
hilus
إلى فروع تمر على طول الترابيق
trabeculae،
وتعبر تلك الشرايين الترابيقية اللبَّ الأبيض (الشكل 46-1) حيث
تعطي فروعًا عمودية تقريبًا مع الجذع المركزي
central
trunk.
وينتج عن ذلك مفعول القَشْد
skimming،
حيث تميل البلازما إلى المرور قاصيـًا عبر الفروع المتجهة إلى
اللب الأبيض، بينما تعبر معظم الخلايا الحمر، عبر الشريان
الترابيقي إلى اللب الأحمر. وللب الأبيض وظيفة مناعية، بينما
يرشح اللبُّ الأحمرُ الخلايا الحمراء الشاذة من الدورة. أما
بَلـْـعَمَة
phagocyosis
الجسيمات المحمولة في الدم فتحدث في كل من هاتين الباحتين.
ويتكون اللبُّ الأبيض من شريان تربيقي مركزي محاط بعقيدات
لمفية
lymphatic nodules
مع مراكز إنْتَاشِيّة
germinal centers
وأغماد لمفية حول الشرايين
periarterial lymphatic sheaths،
وهذه تكوِّن هياكل مملوءة باللمفاويات
lymphocytes
والبلاعم
macrophages،
وتوجد المنطقة الهامشية على حافة اللب الأبيض، حيث تمر من
داخله فروع شريانية من كل من الشريان المركزي والشريان المحيطي
القلمي (مثل القلم)
penicillar.
ويُصَفـَّي الدم الغني بالبلازما الذي يعبر خلال العقيدات
اللمفية المركزية أثناء مروره في الجيوب الواقعة داخل المنطقة
الهامشية، كما تتم بَلـْـعَمَة الجسيمات. وتدخل الغلوبينات
المناعية التي أنتجت في العقيدات اللمفية إلى الدورة من خلال
الجيوب في المنطقة الهامشية. ويوجد اللب الأحمر بعد المنطقة
الهامشية، ويتكون من أحبال وجيوب، ويمر الدم الذي يحتوي على
الخلايا المُرَكّزَةِ في الشريان التربيقي من خلال مركز اللب
الأبيض إلى أحبال اللب الأحمر. ولكي تمر الخلايا الحمر من
الأحبال إلى الجيوب، يجب أن تصبح أطول وأرق. ويُرَشِّحُ ذلك
الخلايا الشاذة في الشكل أو الخلايا القاسية إلى خارج الدورة.
وتنتقل 90 بالمائة من كمية الدم المار بالطحال في دورة
‘مفتوحة’ حيث يجري الدم من الشرايين إلى الأحبال ومنها إلى
الجيوب، لذا فإن ضغط لب الطحال يعكس الضغط في جميع أنحاء
الجهاز البابي الوريدي. أما الـ10 بالمائة الباقية، فتتجاوز
الأحبال والجيوب من خلال وصلات شريانية وريدية مباشرة. ومعدل
جريان الدم العام في الطحال حوالي 300 مل/دقيقة.
|
الشكل 46-1
شريان تربيقي مركزي عابر من خلال اللب الأبيض إلى
اللب الأحمر المحيط به. وينجم عن تأثير قَشْدِ
جريان الدم مرور أغلب البلازما عبر فروع الشريان،
بينما تمر الخلايا من خلال الشريان التربيقي
المركزي مباشرة إلى اللب الأحمر. (مقدمة مع
الشكر من السيد ت. ج. ألين-ميرش، مستشفى وست منستر
ومستشفى تشارينج كروس، لندن.) |
وظائف الطحال
Function of the spleen.
والطحال غير أساسي للحياة، وتأثيرات استئصاله غير ظاهرة عند
إجراء الفحص السريري. ولم ينجلِ بعدُ تمامـًا دور الطحال في
الصحة والمرض (عضو مليء بالغموض
organum
plenum mysterium
(جالن))،
ومع ذلك فإنه من المعروف أن للطحال الوظائف التالية:
الاستجابة لتحدي المُسْتَضِد
Response to Antigenic Challenge.
تتكاثر اللمفاويات ت
T-lymphoctes
في الأغماد اللمفية واللمفاويات ن
B-Lymphoctes
المكونة للأضداد
antibodies
في العقيدات اللمفية. ويؤدي هذا إلى زيادة إنتاجِ العوامل
المناعية الخلْطِيّةِ
humoral
لكل من الخلايا ذات الأصول التوتية (ت) ومن نقي العظم (ن). وهي
أضداد
antibodies
(خاصة
IgM)،
وتـَـفـْـتْـسين
tuftsin
(وهو ببتيد
peptide
يُنَبِّهُ البَلـْـعَمَة
phagocytosis
بواسطة العَدِلات
neutrophils)،
وطَاهِيَات
opsonins
(opsonein
بالإغريقية = يحضر الصعام من أجل) (إنها أضداد وبروتينات أخرى
تتفاعل مع الجراثيم والفطريات وتسهل بلعمتها)، وبروبيردِن
properdin
(غلوبيولين مناعي، وجد في حيوانات لم تُسْـتـَـفـَـز ولم
تكوِّن الأضداد التي تـُثـَـبـِّـتُ المُتَمِمَة
complement
إلى عديدة السكريدات
polysaccharides
في سطح الجراثيم والفطريات قبل البَلـْـعَمَة)، وإتترفيرون
interferon
(بروتين سكري
glycoprotein
يمارس تأثيرًا مضادًّا للفيروسات بتنبيه نشاط الخلايا القاتلة
killer cells/نشاط
البلعميات
macrophages).
ويعاني المرضى الذين استؤصل طحالهم من نقص في مستويات كلِّ تلك
العوامل، مما يؤدي إلى خفض المقاومة لديهم - بالتحديد نحو
الجراثيم ذات المحفظة
encapsulated bacteria.
وبعد 24 ساعة من إنتاج العَدِلاَتِ في الطحال، تمرّ 75 بالمائة
منها إلى الأنسجة الأخرى أو تتحطم. وتحدث قلة العدِلاَتِ
neutropenia
في فرط الطحالية
hypersplenism،
إما بسبب توشيظ
sequestration
المُحَبّبَاتِ
granulocytes
في الطحال، كفرط الطحالية، أو بسبب تحطيم المحببات المتغيرة في
الطحال، كما هو الحال في قلة العدلات المنيع للذات
autoimmune.
تحطيم خلايا حمر شكلها شاذ أو جاسئة
Destruction of abnormally shaped or rigid red cells
بواسطة ‘الغربلة
culling’
و‘العزل
pitting’
اللذين يحدثان في اللب الأحمر. وتعني الغربلة ترشيح
وبَلـْـعَمَة خلايا الدم الحمر القديمة التي تكون قد تلفت أو
تحتوي مشتملات
inclusions
مثل النوى
nuclei
وبقايا نووية (أجسام هاول
جولي
Howell-Jolly bodies)
وخلايا مستهدَفَة
target
cells
وكريات حديدية
siderocytes
وكريات حمراء كروية
spherocytes.
ويعني العزل إزالة مشتملات معينة مثل نوى خلايا الدم الحمر أو
طفيليات الملاريا (البُرَدائي) من خلايا الدم الحمر من دون
إتلاف الخلية. ومدى عمر الخلية الحمراء السوية هو حوالي 120
يومًا، وأما استئصال الطحال، فلا يطيل عمر هذه الخلايا، وذلك
لأن هناك أماكن أخرى لإتلافها.
بَلـْـعَمَة المواد الغريبة
Phagocytosis of foreign substances
بواسطة بلاعم شبكية بطانية
reticuloendothelial macrophages
في الطحال. ويتضح ذلك من قَبْطِ
uptake
الطحال لمادة الثوريوم
thorium
المعتم للأشعة
radioopaque thorium
بعد إعطاء عامل التباين الثوروتراست الذي استعمل في السابق في
التصوير الشرياني وتصوير البُطيْنَاتِ المُخيّة. ويمكن رؤية
الثوريوم في الطحال بصورة الأشعة العادية بعد 20 سنة من إعطاء
الثوروتراست. ويؤدي التلاشي الإشعاعي
radioactive decay
للثوريوم على هذا المدى إلى تليف الطحال وفرط الطحالية. وتقوم
البلاعم بإزالة المواد الجسيمانية
particulate matter
والجراثيم والطفيليات والأوالي
protozoa
من الدوران، وتؤدي عملية مشابهة لبَلـْـعَمَة الشحمانيات
lipoids
الشاذة إلى تضخم الطحال في مرض الحثلِ الشَحْمانِيّ
lipoid
dystrophies.
مستودع الصُفَيْحات
Platelets reservoir.
يتم في الطحال توشُّظ
sequesteration
30-40 بالمائة من صُفَيْحات الدم عادة. ومدى عمر الصُفَيْحات
في الدوران حوالي 10 أيام؛ أما في تضخم الطحال فيتم توشُّظ 80
بالمائة من جمعية
pool
الصُفَيْحات في الطحال، ويؤدي هذا مع تسارع تحطيم الصُفَيْحات
إلى قلة الصُفَيْحات
thrombocytopenia.
وبَلـْـعَمَة الصُفَيْحات من وظائف الطحال السوي، ولكنها
تتسارع في حالات مثل فرفرية قلة الصُفَيْحات الغامضة
idiopathic thrombocytopenia purpura.
وفي بعض الحيوانات وليس في الإنسان، يحتوي الطحال على مستودع
يدَّخِر الخلايا الحمر، التي يُفرَجُ عنها إلى الدوران بعد
منبه عَوَز الأكسجين
hypoxic
stimulus.
إنتاج الكريات الحمر
Erythrocytes production.
تُنْتَجُ خلايا الدم الحمر طبيعيـًا في الطحال الجَنِينيّ منذ
الشهر الرابع للنمو وحتى الولادة. ولا يحدث تَكَوّنُ الحُمْرِ
erythropoesis
في الطحال بعد الولادة، إلا إذا كان إنتاج الخلايا الحمر في
نقي العظم
bone
marrow
معيبـًا، كما يحدث في التَلَيّفِ النخاعي
myelofibrosis.
استقصاء الطحال
Investigation of the spleen
غالبًا ما يمكن تشخيص الحالات التي تسبب تضخم الطحال من السيرة
المرضية والفحص البدني والمخبري، فمثلا يمكن الكشف عن فقر الدم
الانحلالي
haemolytic anaemia
بعمل تعداد دموي كامل، وتعداد الكريات الشبكية
reticulocyte count،
واختبارات الانحلال الدموي
haemolysis.
وكذلك يُشَخَّص الطحال المصحوب بفرط الضغط البابي الناجم عن
تشمع الكبد بواسطة العلامات البدنية لخلل الكبد الوظيفي
واختبارات وظائف الكبد الشاذة، مع الدليل على وجود دوالي
المريء. والعديد من الحالات التي تسبب تضخم الطحال تسبب أيضا
حدوث اعتلال عقدي لمفي
lymphadenopathy.
وبهذا يجب تحديد سبب تضخم الطحال بإجراء استقصاءات لأمراضٍ
معروفة بأنها تسبب تضخم الطحال واعتلال العقد اللمفية - ومن
المحتمل أن تشمل هذه الاستقصاءات خزعة عقدة لمفية. وهنالك أيضا
وسائل مباشرة في استقصاء الطحال:
الأشعة السينية البسيطة
Plain
radiograph.
يمكن رؤية الطحال كعتامة نسيج رخو
soft
tissue
في أفلام أعلى البطن البسيطة. وهذه اللقية التي يتكرر وجودها
على فترات، دليل على عدم تمزق الطحال. وقد يشير تَكَلـُّـس
الطحال إلى احتشاء قديم أو إلى كيسة عُدارية
hydatid.
وتوحي مناطق متعددة من التكلس إلى التدرن
tuberculosis
الطحالي.
التفرس
Scanning.
توجد أساليب مختلفة لتقنيات تفرس الطحال:
فحص فائق الصوت
Ultrasound examination
(الشكل46-2) في الطحال قد يقدم عادةً معلوماتٍ حول حجم الطحال
وتكوينه مثل تواجد الكيسات. وتخطيط الصدى هو الاستقصاء الأولي
عند مواجهة صعوبة في تشخيص تمزق الطحال أو ورم دموي تحت
المحفظة
subcapsular haematoma.
ويُمَكِّنُ مفراسُ فائق الصوت المزود براموز دبلر
المُلَوّن
Doppler
color coded
طبيبَ الأشعة من تحديد اتجاه جريان الدم وحجمه، مما يساعد في
توضيح مواقف معقدة تحدث ولها علاقة بفرط الضغط البابي من دون
اللجوء إلى تصوير الوريد البابي
portal
venography.
|
|
الشكل 46-2
صورة تخطيط صدى تم الحصول عليه بمسبار وضع فوق
الجانب الأمامي للأضلاع السفلية اليسرى، وتبين
الطحال الذي يحتوي على ورم دموي. وتقع الكلوة
اليسرى خلف الطحال. ويمكن رؤية الجزء الخلفي من
الحجاب وهو ينحدر خلف الكلوة. وتبين الصورة ورمًا
دمويًا يقع تحت محفظة الطحال بالقرب من سطح نقير
الطحال، كما هو موضع في الرسم التوضيحي. (مقدمة من
د.ل. سولبياتي، مستشفى بستو أريزيو، ميلانو.) |
وعندما لا يوضح تخطيط الصدى الطحال، ومثال ذلك عندما يكون
الطحال محاطًا بغازات معوية، يقوم التصوير المقطعي المحوسب
computed tomography
بتشخيص تضخم الطحال أو احتشاء الطحال أو ورم دموي فيه.
والتصوير المقطعي المحوسب ذو فائدة خاصة في الحالات التي
تتصاحب فيها ضخامة تضخم الطحال مع اعتلال العقد اللمفية، لأنه
يمكن تقدير حجم العقد اللمفية جنيب الأبهر أثناء الفحص نفسه.
تفريسات النظائر المشعة
Radioisotope scans
باستعمـال غروائـي موسـوم بتكنيشيوم99
99Tc
Labelled colloid،
إذ يمكن الحصول على معلومات حول وضع الطحال وحجمه. ويمكن تقييم
قدرة الطحال على إزالة الخلايا الحمر التالفة من الدورة، بحقن
خلايا حمر مُتْلَفَةٌ بالحرارة وموسومة بكروم51
51Cr،
إذ تتم إزالتها من الدورة في اللب الأحمر الطحالي. ويمكن كذلك
إعطاء الصُفَيْحات الموسومة بإنديوم111
111In
من تقديم معلومات مشابهة حول توشُّط
sequestration
الصُفَيْحات في الطحال.
صورة الوريد الطحالي والبابي
Portal
and splenic venogram.
أحيانا، تُمَكِّنُ رؤية الوريد الطحالي والبابي (الشكل 46-3)
من الدلالة على موقع انسداد الوريد البابي، أو تحديد اتجاه
جريان الدم في الوريد البابي. ويتحقق ذلك بأخذ أفلام في أثناء
طور الملء
filling
phase
الوريدي بعد تصوير أوعية الجذع البطني والأوعية المساريقية
coeliac trunck and mesenteric angiography.
ويمكن رؤية جريان الدم المعكوس على طول الأوعية الرادفة
الدوالية
variceal collateral vessels
بصورة أفضل بواسطة الطرح الرقمي المحوسب
computerised digital subtraction.
وتندر الحاجة إلى التصوير المباشر لوريد الباب والطحال عن طريق
بزل الطحال بالإبرة.
|