حالات تسبق الخباثة في الجلد PREAMLIGNANT CONDITIONS OF THE SKIN

مرض باوين* Bowen's disease، وهو سرطان خلية حرشفية داخل الأدَمة له قدرات خبيثة، ويظهر كلويحة مثابرة مترقية عادة غير مرتفعة حمراء متحسفة (متفلـِّـسة) scaly لها جُلـْبَة crusted (الشكل 10-17). وهو غير شائع نسبيًا، ويحدث في المناطق المكشوفة والمغطاة بالتساوي، وقد تتوضَّع في مواقع الرضح المتكرر. ويشاهد أكثر ما يمكن في المسنين. وتثير حدوثــَـها بشكلٍ رئيسي أشعةُ الشمس، ولكن إذا تم فصل التقرانات keratoses التي لها مظاهر باوين، فإن السبب غالبًا ما يعزى إلى أكل الزرنيخ. ومعظم المرضى غافلون عن تعرضهم للزرنيخ، لأن وجوده في مزيج قد تم تناوله طبيًا ربما كان مخفيًّا أو منسيًا. وقد ينشأ لدى 50 بالمائة من المصابين بمرض باوٍين، سرطان خبيث في الجلد، بعد قرابة 6 أو 7 سنوات. ويحتمل أن يكون لدى 25 بالمائة سرطان مجموعي أولي primary systemic cancer واحد أو أكثر، يمكن اكتشافها، وأكثر المواقع الشائعة هي الجهاز التنفسي والسبيل المَعِدي المِعَوي و الجهاز البولي التناسلي. ويعطي أقل من 5 بالمائة من المرضى سيرة مرضية تكشف مداواة بالزرنيخ.

ومن الناحية النسيجية، تتكاثر خلايا حرشفية غير نمطية عبر سماكة البشرة كلـِّها. وهناك اضطراب في تنظيم البشرة، إذ تتقرن keratinise الخلايا قبل الأوان وتفقد اتصالاتها بين الخلايا.

أما سرسريًا، فإن التغيرات المبدئية عبارة عن منطقة صغيرة حمراء أو متحسِّفة قليلاً وه7حرشفية. وإذا كان التشخيص مشكوك بأمره بعد الفحص الأولي، فإن عدم التحسن بعد وضع الستيرويد يوحي بمرض باوين. وقد يكون تمييزه من التقران الشمسي ذي النمط المستوي مستحيلاً بالفحص السريري. وقد يكون الخزع ضروريًا لتوثيق التشخيص.

المعالجة Treatment، قد تشفى آفة باوين بمداواة موَضَّعة مدمرة مثل المعالجة القرِّية cryotherapy أو الكشط أو الكيّ. وتعزى الرجعة إلى معالجة الورم السطحي معالجة غير كـَـفـِـيَّة أو فشل تدمير الامتدادات التي تصل إلى البنيات الجلدية اللواحق appendages مثل بصيلات الشعر. وإذا استعملت المداواة بالأشعة radiotherapy، فيجب أن تكون بجرعات ورمية تامة. كما يمكن استعمال العلاج الكيماوےي chemotherapy بأدوية سامة للخلايا موضعيًا مثل 5-فلورويوراسيل fluorouracil أو بودوفيللين podophyllin، بوضعه على الآفات الصغيرة بنتائج جيدة. والمعالجة الجراحية هي الأفضل إذا لم تكن الآفة كبيرة جدًا. وليست هناك قواعد تحكم أية طريقة من طرق المعالجة هي الأكثر ملاءمة. ويعتمد الاختيار على موقع الآفات وحجمها وعددها وعمر المرضى وصحتهم العامة ورغبتهم.

التقران الشمسي Solar keratosis (التقران الشيخوخي senile keratosis، التقران السافع actinic keratosis). وهذا تقران يحدث في البشرة الشقراء المعرضة لأشعة الشمس، في أواسط العمر أو بعده. ويظهر سريريًا على شكل مناطق ملتصقة من التقران المفرط نتيجة تغيرات في خلايا البشرة قد تتطور إلى سرطان الخلية الحرشفية. ويعتمد الانتشار الجغرافي على كمية الأشعة فوق البنفسجية التي تصل إلى تلك البقعة من الأرض، وعلى نسبة الأفراد المستعدِّين للإصابة من السكان والوقت الذي يمضونه تحت أشعة الشمس. وتحدث الغالبية العظمى في الأشخاص ذوي البشرة البيضاء المعرضين لأشعة الشمس بسبب الانجذاب الكيميائي chemotaxis للطاقة المشعة. وقد يثير حدوثَ تغيرات مشابهة كلٌّ من الإشعاع المؤين ionising radiation أو الحرارة المشعة أو تعرُّض العمال للقار أو مستحضرات تنقية الفحم.

والمظاهر التشخيصية هي حسف scale جاف خشن ملتصق لونه بني شاحب، وهذا يمكن نزعه بصعوبة تاركًا وراءه قاعدة متبيغة hyperaemic. وقد يصبح الحسف سميكًا ومتقرِّنًا، في حين أن الحواف محدودة تقريبًا. وهو عادة متعدد ويحدث أكثر ما يمكن في ظهر اليدين والذراعين والوجه. وتصاب الوجنتان والصدغان والجبهة أكثر من مناطق الوجه السفلى. أما عند الرجال، فالأذنان تصابان بشكل سائد. والرجال أيضًا معرضون أكثر لأن يصاب حدُّ شفتهم vermilion السفلى بالتقرانات keratoses. ويجعل فقدانُ المُران elastosis في المرضى المصابين بالتقران الشمسي، الجلدَ المعرَّض خشنـًا بشكل عام تقريبًا ولونه يضرب إلى الصفار كأنما أكل عليه الدهر وشرب.

وللتقران الشمسي قدرات خبيثة،  ولكنه لا يظهر ذلك النمو الجانبي المترقي الذي يعتبر مظهرًا من مظاهر بعض الآفات الأخرى من هذا النوع. وقد تبلغ الفترة الكامنة عشر سنوات على الأقل؛ ويكون سرطان الخلية الحرشفية دائمًا تقريبًا بطيء النمو ونزعته للانتقال قليلة.

والتقران المستوي في أغلب الأحيان يشخَّص خطًا على أنه ذَأَبٌ حمامي قُرْصاوي discoid lupus erythematosus، ولونه على أية حال أحمر فاتح عادةً وله حسفة scale يمكن فصلها بسهولة. وإذا كان التقران مصطبغًا، فقد يشبه الثؤلول المثيّ السطحي superficial seborrhoeic، ولكنه يفتقر إلى قوام هذه الآفة الحُبَيْبِي المنتظم. ويجب تمييز مرض باوين أيضًا إذ إن له حياطًا غير منتظم بدرجة أكبر.

 المعالجة Treatment، يمكن إزالة الآفات السطحية على أفضل وجه بالتجميد السريع بثاني أكسيد الكربون أو النيتروجين السائل الذي يوضع بواسطة فتيلة من القطن. والتدميرُ بإنفاذ الحرارة diathermy بعد جرف الآفة المتقرنة، فعالٌ بنفس الدرجة، ولكنه غالبًا ما يترك نُدَبًا سطحية. أما الآفات الجاسئة indurated، فمن الأفضل استئصالها. ويجب ألا تستعمل المداواة بالأشعة في معالجة التقرانــات الشمسية solar keratoses. وقد تختفي آفــات الوجه المتعــددة بوضع رهيــــم cream 5-فلورويوراسيل موضعيًا. والواقية الشمسية مهمة لأن التحسن يعقب تجنب أشعة الشمس، وهو أيضًا مهم اتقائيًا prophylactically.

التهاب الجلد الإشعاعي Radiodermatitis. المبكر Early: تظهر الحُمامى erythema التي تتطور إلى التوسف desquamation والاصطباغ. وإذا كانت الجرعة كبيرة، فقد يحدث التقرح.    المتأخر Late: يحدث ضمور واصطباغ مفرط غير منتظم وتوسع الشُعـِّيريات telangiectasis وفقدان الشعر. وينتهى الأمر بنشأة سرطان الخلية الحرشفية .

النُدَب المزمنةChronic scars . يُبدي السرطان الذي ينشأ في النَدْبَة (قرحة مارجولين* Marjolin's ulcer ) (الشكل 10-18) الخصائص التالية:

                       ·   ينمو ببطء، لأن النَدْبَة لاوعائية avascular نسبيا.

                       ·   إنه غير مؤلم، لأن النسيج الندبي لا يحتوي على أعصاب.

                    ·       لا تحدث ترسبات ثانوية في العقد اللمفية الناحيَّة، لأن الأوعية اللمفية قد تدمرت. أما إذا غزت القرحةُ الأنسجة السوية المحيطة بالنَدْبَة، فإن السرطان يمتد بالمعدل الطبيعي، وتصبح العقد اللمفية عندئذٍ معرضة للإصابة.

الطِلوان Leukoplakia. ويصيب عادة الأغشية المخاطية بالفم وحول الشرج (انظر الفصل 31)، ولكنه يندر أن يصيب المناطق الأخرى.

مرض باجيت في الحلمة Paget's disease of the nipple.  

الشُواك الأسود acantosis nigricans، عبارة عن ضخامية مصطبغة في طيات الجلد، عادة في الإبطين، وهي لا تسبق الخباثة بحدِّ ذاتها، ولكنها تصاحب سرطان السبيل المَعِدي المعوي والثدي.