سرطانا الخليتين القاعدية والحرشفية Basal and squamous cell carcinoma

يشتركان في أصلهما من خلايا البشرة، وأيضًا في ظواهر وبائية وتسرطنية عديدة مشتركة، وإن يكن بينهما اختلافات مهمة، فسرطان الخلية القاعدية لا ينتقل أبدا تقريبًا، في حين أن سرطان الخلية الحرشفية يمتلك نسبة ضئيلة من المرض النقيلي المحمول بالدم؛ والإنذار في كلتا الحالتين ممتاز. وهناك عدة مسببات مثبتة لسرطان الجلد غير الملانومي، تشمل المسرطنات الكيماوية (أقوى المسرطنات الكيماوية لسرطان الجلد هي الهيدروكربونات عديدة الحلقات polycyclic hydrocarbons. وهذه تثير تحول المسرطنات الأولية إلى مسرطنات نهائية، وتسبب التحولات الخبيثة في الخلايا مباشرة)، والأشعة فوق البنفسجية والاشعاع المؤين والعَوَز المناعي أو كبتة. وقد تكون الأشعة فوق البنفسجية غالبا أهم هذه الأسباب، مع أن العلاقة بين سرطان الجلد والتعرض للشمس لم تُذكَر حتى نهاية القرن التاسع عشر. وتتزايد نسبة حدوث جميع أشكال سرطان الجلد في تلك البلدان التي تحتفظ بسجلات دقيقة. ونسبة حدوث سرطان الجلد غير الملانومي في العِرْق الأبيض في الولايات المتحدة الأمريكية هي 165 حالة لكل 100000 مواطن، ويصل عدد الحالات 300000 حالة بالسنة.

سرطان الخلية القاعدية Basal cell carinoma (قرحة قارضة rodent ulcer، ظهاروم الخلية القاعدية basal cell epithelioma). وهذا ورم خبيث ينشأ من المنطقة القاعدية في البشرة ولواحقها. ويتكون من خلايا تشبة الخلايا الفجَّة (غير الناضجة) في هذه البنيات وتكتسب سَدَىً stroma مميزًا. وهو إلى حدٍّ بعيد أكثر أشكال سرطان الجلد شيوعًا. وهو مرض يصيب كبار السن ويحدث أكثر عند الرجال في الواقع. والتعرض لأشعة الشمس من العوامل المؤهِّبة، ويشيع بكثرة كبيرة في أفراد العِرْق الأبيض الذين يقطنون في إفريقيا وأستراليا. وتوجد 90 بالمائة من الآفات في الوجه، عادة فوق خط يمتد بين فص الأذن وزاوية الفم، وأكثر المواقع هو حول موق العين الداخلي inner canthus. والنسبة في الساق عند النساء تبلغ ثلاثة أضعاف النسبة عند الرجال. ومع أنها كثيرًا ما تسمى قرحة قارضة، إلا أن كثيرًا من الآفات ليست متقرحة ولكن لها مظهرًا عقيديًا، ولونها لؤلؤي أو شفاف غامق كما لو كانت تحتوي على ماء، مع شبكة أوعية دموية حمراء متوهجة على السطح. وهكذا، فإن الأنواع الشائعة هي العقيدي والكيسي والمتقرح (الشكلان 10-19 و 10-20). وهناك نوع غير عادي يدعى ‘حريق الحقل field fire’ القارض (حافة حلقية منتشرة تاركة وراءها تندبًا مركزيًا متعدد البؤرات في منشأه). أما النوع المتقرح فله مظهر نموذجي - حافة مرتفعة ملفوفة مثل عجلة السيارة، مع تقرح مركزي (الشكل 10-19). والأورام المبكرة صغيرة شفافة أو لؤلؤية، ومرتفعة مع حواف مستديرة تغطيها بشرة رقيقة. وكثيرًا ما يحدث التئام مؤقت يعقبه تقرح مجدد مع نجيج مصلي أو نزيف. ويعطي المريض سيرة مرضية لـ ‘حَبـَّةٍ’ لا تشفي أبدًا في الواقع.

 وهناك عدة أنماط مورفولوجية أخرى.ومع أن النوع المتقرح هو الأكثر شيوعًا، إلا أنه يظهر بأنواع أخرى تتضمن النوع الكيسي والنوع التشكيلي morphoeic الذي يظهر كلويحة حمراء مرتفعة متينة، والنوع المصطبغ، ويكون لون الآفة كلِّها أو جزءٍ منها بُنـِّـيـًّا داكنًا، والنوع السطحي الذي يوجد في الجذع، ويظهر كلطخة حمراء حسفية scaly حوافها مرتفعة.

وبالرغم من أن هذه الأورام تنمو ببطء، فإنها، إذا ما تقرحت كما يوحي اسمها، تغزو الأنسجة العميقة كالعضلات والغضاريف والعظم، مخلفة وراءها تشوهًا وخيمًا (الشكل 10-20). وقد تكون متعدده؛ ونادرًا ما تصاب الراحتان وأخمصا القدمين. ويجب دائمًا متابعة المريض الذي سبق أن أصيب بسرطان خلية قاعدية، ليس فقط للرجعة الموضعية local recurrence بل أيضًا بحثًا عمَّا إذا ظهرت أورام جديدة في مواقع أخرى. والانتشار بواسطة الأوعية اللمفية أو الدموية لا يحدث. ونادرًا ما تتعرض القرحة إلى تحول سرطاني لخلية حرشفية.

 

الشكل 10-20 قرحة قارضة متقدمة مع تدمير موضعي واسع.

 

والأورام نسيجيًا، عبارة عن أورام جلدية تتميز بأعشاش أو صفائح من خلايا صغيرة من النوع القاعدي، لها نُوَيَّة قَعِدَة (أسِسَة) basophilic كبيرة نسبيًا. وهي مكتنزة تنصبغ بلون غامق تقريبًا ومتراصة وجدرانها الخلوية تحدَّد بصعوبة في الغالب. وخلافًا لسرطان الخلية الحرشفية، لا يمكن رؤية الجسور بين الخلايا مجهريًا. وينتج عن التفاعل مع الأدَمة هامش مميز أو سياج palisade من خلايا الورم في السدى stroma المنظم جيدًا الذي يحيط بها. وتبدي الخلايا في داخل السياج عادة دلائلَ قليلةً على التعضون organisation أو التمايز differentiation. والظواهر التَفَـتــُّـلية mitotic نادرة كقاعدة عامة، وإن وجدت في بعض الحالات، فهذا ليس بالضرورة دليلاً على النمو السريع. والنمو في إحدى المناطق قد يصحبه أوبٌ involution في منطقة مجاورة، تاركًا وراءه بشرة ضامرة.

ويقدم سرطان الخلية القاعدية مظهرًا متباينًا تباينًا كبيرًا، ويعرف (هو والإفرنجي  syphilis) بالمقلـِّد الممتاز.

المعالجة Treatment. إن معرفة هذه الأورام مرضيـًّا وإدراك طريقة انتشارها هما صمام الأمان الوحيد ضد المعالجة غير الكـَفِـيـَّة. فتلك الأورام التي تتقرح مبكرًا، خاصة في الطية الأنفية الشفوية، تسلك سلوكًا عدوانيًا في العادة. وفي معظم الأورام، تكون معالجة الآفات المتقدمة معالجة ملطِّفة palliative عادة، لأن النقائل تجعل شفاءها غير وارد. وهذا لاينطبق على سرطان الخلية القاعدية بل هناك خطر كبير للاستئصال غير الكافي الذي يسمح بالرجعة والغزو العميق. والمستقبل سيءٌ إذا ما تم غزو الغضروف والعظم والحجاجين orbits.

ومجال الاختيار قليل بين طرق المعالجة العديدة التي يشيع استعمالها. والقرار حول استخدام أيٍّ منها قد يعتمد كثيرًا على النتيجة المزوِّقة cosmetic. وتعيين هوية الورم اعتمادًا على السيرة المرضية ومعدل النمو والمظهر الجسدي وخبرة الطبيب،عادة ما تقود إلى تشخيص إيجابي، ويجب إجراء الخزع عند الشك. ويمكن استعمال أشكال المعالجة التالية:

المداواة بالأشعة Radiotherapy. سرطان الخلية القاعدية حساس جدًا للأشعة، والطرق الحديثة في تجزئة الجرعات على مدى عدة أسابيع، قللت التندب واحتمال النخر، وهما عقبولان متكرران للمعالجات بجرعة واحدة. وإذا حدث الضمور، فانه ينزع لأن يصبح أوضح بمرور الوقت. وعدم الاستجابة والرجعة في المناطق المعالجة أمران غير عاديين. وهو شكل العلاج المفضل للمسنين، خاصة إذا كانت لديهم آفات واسعة عندما تكون الجراحة مُجْهِـدة.

الجراحة Surgery. قد يكون الاستئصال بالحلاقة shaving خلال وسط الأدَمة شافيًا للآفات السطحية التي لها جُلـْبَة، ويعطي نتائج مزوِّقة جيدة. والاستئصال مع إغلاق الجرح إغلاقًا أوليًا أو التطعيم بزلق slide الأنسجة أو بطعم سماكته تامة full thickness لتعويض العيب، يعطي نَدْبَة جيدة بالأيدي المتمرسة، ومن حسناته أيضًا إعطاء اختصاصي علم الأمراض الفرصة ليوثق الاستئصال التام. ويتحسن المنظر الجمالي عادة بمرور الوقت. ومن مخاطر الاستئصال عدم إزالة الورم تمامًا من سطحه العميق. وإذا حدث ذلك، فقد لا تتضح الرجعة إلا بعد إصابة البنيات العميقة. وإذا كان هناك أيُّ شكٍّ حول رجعة الورم، فيجب استعمال المداواة بالأشعة بعد الجراحة. أما سرطانات الخلية القاعدية الصغيرة والسطحية، فهي كما يبدو ملائمة للمعالجة الموضعية بأدوية سامة للخلايا. فقد استُعمِل 5-فلورويوراسيل، ولكن معدلات الرجعة أعلى بكثير مما هو في أشكال المعالجة الأخرى.

المعالجة القرِّيَّة Cryosurgery. إن الآفات الصغيرة مناسبة بشكل كبير للمعالجة بهذه الطريقة. وهي شكل قيِّم من أشكال المعالجة للمسنين، ويعطي نتائج مزوِّقة جيدة.

التجريف والكي Curettage and cautery. وهذه الطريقة أيضًا تلائم الآفات الصغيرة عند المسنين. ويعتمد اختيار المعالجة على وضع المريض الصحي وحجم الورم. وعلى العموم، لا تُفضَّل أيُّ معالجة على الاستئصال الجراحي في تلك الأفات التي يمكن اجتثاثها تمامًا وإغلاق الجرح بتشويه طفيف من الناحية المزوِّقة.

الورم الإسطواني Cylindroma (مرادف، ‘ورم العمامة turban tumour’)، ويدعى هكذا من ترتيب السدى في أسطوانات شفافة غريبة. ويعتبره بعضهم سرطان خلية قاعدية، بينما يصنفه آخرون ورمًا بطانيًا endothelioma (انظر الفصل 9). ويشكل الورم تدريجيًا تورمًا واسعًا يشبه العمامة فوق الفروة scalp (الشكل 10-21). والتقرح نادر، والورم حميد نسبيًا.

 

الشكل 10-21 الورم الأسطواني (ورم العمامة turban tumour).

 

سرطان الخلية الحرشفية Squamous cell carcinona، (ظهاروم الخلية الحرشفية squamous cell epithelioma، الظهاروم epithelioma) (الشكل 10-22). وهذا ورم خبيث ينشأ من البشرة أو لواحقها، وتبين خلاياه درجة من النضوج نحو التشكل الكيراتيني. وهو أقل شيوعًا من سـرطان الخلية القاعــدية وأكثر منه خباثة وأســرع منه نموًا. وقد يحدث جديدًا de novo في جلد الوجه عند المسنين، ولكنه يحدث في أكثر الأحيان في آفة جلدية موجودة فعلاً، أو نتيجةً لإشعاعات سابقة. ويختلف انتشاره من بلد لآخر وبين أناس يعملون في مهن مختلفة حسب المخاطر المسرطنة في البيئة واستعداد المواطنين. وهو غير شائع عند ذوي البشرة الداكنة، ويشيع أكثر ما يمكن في المنحدرين من أصل كلتي celtic الذين يعيشون في مناخ مشمس مثل كوينزلاند واستراليا. وهناك نسبة عالية في المصابين بالمهق albinism من أفراد البشرة الداكنة، ولكن لا يوجد دليل على زيادة النسبة في الجلد المصاب بالبهق vitiligous skin.

الشكل 10-22 سرطان خلية حرشفية يبين نزعه التشكل الكيراتيني في بعض المناطق.

ويكون الأشخاص المصابون بسرطان الخلية الحرشفية قد تعرضوا عادة لأشعة الشمس المدارية لسنوات عديدة، ويصبح التدمير من الشمس واضحًا بعد فترة كامنة تمتد بين 10 و20 عامًا. لهذا، ينشأ بشكل رئيسي في سنوات العمر المتأخرة، إذ يزداد بشكل حاد بعد سن الستين. وقد تظهر الأورام في سنوات الكهولة المبكرة عند الناس الذين لديهم استعداد مفرط مثل مرضى مهق بانتو albino Bantus ومرضى تصلب الجلد المصطبغ scleroderma pigmentosum. وقد سبّب خفضَ السنِّ في نسب الحدوث ازديادُ التعرُّض لأشعة الشمس في المجموعات العمرية الصغيرة. والنسبة بين الذكور والإناث هي 7 : 3.

وقد تكون أيُّ مسرطنات بيئية هي المسؤولة، ولكن أكثر سبب وحيد شائع هو أشعة الشمس. وتنشأ بضعة من هذه الأورام فقط من دون سبب من منشأ خارجي. وهي أحيانًا أحد مضاعفات الحُبَيْبُومات المزمنة لمدة طويلة مثل الإفرنجي والذَأَب الشائع lupus valgaris والجُذام والقرحات المزمنة والتهاب العظم والنقي osteomyelitis المزمن والتهاب غدد العرق المتقيح، والقرحات الوريدية المزمنة لمدة طويلة ونُدَب الحروق القديمة.

وغالبًا ما يكون هناك أنواع متعددة من آفات الجلد  في نفس المريض؛ فقد يوجد سرطان الخلية القاعدية مجاورًا لسرطانات داخل البشرة أو ملانوم خبيث. وقد يبدو منطقيًا أن نفترض أن العوامل السببية نفسها تعمل معًا.

والأورام من الناحية النسيجية، عبارة عن خلايا كيراتينية keratocytes بشراوية، تتميز بأعشاش غازية من الخلايا، تبدي تكوينًا كيراتينيًا مركزيًا متباينًا وتشكل أجراسًا قرنية horn bells. وليس هناك تكوُّن أسياج محيطية peripheral palisading مثلما يحدث في سرطان الخلية القاعدية. وقد يكون تكوينُ الكيراتين في الخلايا الفردية والانقسامُ الفتيلي mitosis بارزين. وقد تتباين الخلايا بين خلايا كبيرة متمايزة جيدًا فيها نويـَّاتٌ حويصليةٌ ونويـَّاتٌ بارزةٌ وسيتوبلازمٌ كثيفٌ، وخلايا كشميةٌ anaplastic تامةُ الكـَـشَم فيها سيتوبلازمٌ قـَـعِـدي basophilic لا يعطي دلالةً سيتوبلازميةً على أصلِها. وتغزو معظم الأورام على هيئة حُزَمٍ وأعمدة، وتعيد النمط  نفسه في النقائل. وآفات الأذنين والشفتين تننقل مبكرًا حتى عندما تكون جيدة التمايز.

ولا ينشأ سرطان الخلية الحرشفية في جلد سليم المنظر. وغالبًا ما تكون هناك علامات تدمير من أشعة الشمس: تنكس مُرَاني elastotic degeneration في الأدَمة أو تقران keratosis أو اصطباغ غير منتظم أو توسع الشُعـِّيرات في الجلد أو طلوان leukoplakia وتشقق في الشفتين. وأول دليل سريري على الخباثة هو الجسوء induration. وقد تكون المنطقة شبيهة باللويحة plaque-like أو مبرَّقـَة verrucous مدقوقة على نحو مائل أو متقرحة، ومتينة في جميع الحالات. والأنسجة حول النمو متبيغة hyperaemic ولون الحافة أحمر باهت معتم يضرب إلى الصفار. ويحدث نجيج discharge ملون بالدم تزداد كميته إذا حدث خمج ثانوي. وأكثر المواقع المعرضة للإصابة هي المواقع الأكثر تعرضًا لأشعة الشمس. فتحدث في ظاهر اليدين والذراعين وأعلى الوجه وفي الشفة السفلى وصيوان الأذن خاصة عند الذكور. وتطور سرطان الخلية الحرشفية أسرع عادة من سرطان الخلية القاعدية. والأورام التي تنشأ من التقران في ظهر اليد غير مؤلمة بشكل خاص ويتأخر انتقالها. وقد تتضخم العقد اللمفية الناحِيِّة، إما بسبب خمج القرحة أو من النقائل.

المعالجة Treatment. المعالجة المفضلة هي الاستئصال الجراحي، مع أن هناك ثلاث طرق لشفاء سرطان الخلية الحرشفية: التدمير الموضعي أو المداواة بالأشعة أو الجراحة. ولكل طريقة أنصارها، ويعتمد الاختيار غالبًا على الطبيب الذي تم تحويل المريض إليه. والاعتبار الأول عند أخذ القرار حول ما هو أفضل للمريض هو اجتثاث الورم تمامًا، والاعتبار الثاني هو النتيجة النهائية المزوِّقة cosmetic والوظائفية. وكقاعدة عامة، بعد أن يتم توثيق الآفة بالخزع، يعالج الورم الجيد التمايز على أفضل وجه بالجراحة، وإذا كان سيء التمايز فيعالج بالمداواة بالأشعة. وعلى أي حال هناك عوامل أخرى تـُـمْـلِـي المعالجة مثل اللياقة العامة وحجم الآفة وموقعها.

الجراحة Surgery. يجب أن تجرى بأسرع ما يكون ذلك عمليًا بعد التشخيص. وإذا كانت الآفة صغيرة، فإن الخزع الاستئصالي الشافي يجب أن ينفذ، ويتم هذا عادة تحت البنج الموضعي. ويجب تعيين هامش الأفة المجسوس قبل زرق مادة البنج، ويجب الابتعاد 1-2 سم على الأقل. وهذا يختلف بشكل واضح حسب الموقع، مثل المناطق المهمة تزويقيًا حيث يكون الجراح متحفظًا أكثر، ولكن يجب أن يكون الاستئصال واسعًا إلى درجة لا تنتقص كفايته. والجراحة هي المعالجة المفضلة أيضًا إذا تم غزو العظم والغضروف بالفعل، أو عندما تنشأ النقائل في العقد اللمفية. وليس من الضروري استئصال العقد اللمفية اتقائيًا في سرطان الخلية الحرشفية في الجلد. وحتى في سرطان الشفة، فإن النقائل تحدث عند 10 بالمائة من المرضى فقط، ونصفها موجود عند مراجعة المريض الأولى. وقد يكون الاستئصال الجذري الواسع ضروريًا أحيانًا،  ويكون التسليخ جملةً block dissection أساسيًا إذا وجدت عقد إيجابية سريريًا.

المداواة بالأشعة Radiotherapy. واستعمالها الرئيسي في أورام الرأس والرقبة. وتترك وراءها في الواقع ندبات هشة في اليد والذراع، وقد يعقبها النخر في الجذع. وهي مدعوَّةٌ بشكل خاص للأورام السيئة التمايز poorly differentiated، وتفضل عادةً في المرضى المسنين إذا كانوا قادرين على الحركة. والنتيجة المزوِّقة النهائية وتحمُّل النَدْبَة أقل خطرًا مما هو في صغار السن. وقد تستعمل المداواة بالأشعة بعد الجراحة في نواحٍ مختارة للأورام المثابرة persisting أو عندما يكون الاستئصال مشكوكًا بأمره.

وتُعْطِي جميع المعالجات بالأيدي المتمرسة معدل شفاء بعد 5 سنوات يبلغ حوالي 95 بالمائة في سرطانات خلية حرشفية متباينة تباينًا واسعًا وفي مواقع مختلفة.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة