التشريح الجراحي SURGICAL ANATOMY

الغدة اللعابِيَّةُ النَكَفِيَّة Parotid salivary gland

العصبُ الوَجْهِيُّ Facial Nerve. يخرج جِذْعُ العصب الوجهي من الثُقْبةِ الإبريَّة الخُشَّائِيَّةُ stylomastoid foramen ، ويقع عميقًا تحت السطح عند الزاوية بين الصِّماخِ السمعيِّ العظمي الظاهر bony external auditory meatus والناتئ الخُشَّائِيّ mastoid process. ويمر إلى الأمام حول عنق لقمة الفك السفلي condyle of the mandible. وبسرعة يصبح سطحيًا. وأثناء ذلك، ينقسم أولا، إلى انقسام صدغي وجهي temporofacial علويّ، وانقسام رقبي وجهي cervicofacial سفلي. وبعد ذلك ينقسم إلى عدد متفاوت من الفروع، وقد تكون بعض هذه الفروع متصلة (يشبه قدم الأوزة pes anserinus). (الشكلان 33-1 و33-2).

 أجزاء الغدة Parts of the gland. بما أن فروع العصب الوجهي تقع، بشكل عام، في نفس المستوى، توصف الغدة النكفية بأنها مكونة من جزء أو فص سطحي part superficial وجزء أو فص آخر عميق deep part. ويغطي جزءُ الغدة السطحي الحدَّ الخلفي لفرع الفك السفلي (الرادّ) والعضلة الماضغة masseter muscle. وتدعى الاستطالة المباشرة للغدة فوق قناة النكفيِّ parotid duct، بالنكفية الإضافية accessory parotid أو النكفية الألوفة socia parotidis. ونادرًا ما تكون هذه الاستطالة منفصلة عن بقية الغدة. وحجم الجزء العميق من الغدة أقل وضوحًا، ومُقْحَمٌ بإحكام في الفراغ الواقع خلف الفك السفلي والعضلة الجناحية الإنسية medial pterygoid muscle، وتحتضن السطح الوحشي للناتئ الإبري والعضلات المرتكزة عليه، وتتسلل (تندس) في كل شق crevice مجاور.

القناة The duct. ويبلغ قطر قناة النكفية  (قناة ستنسن* Stensen's duct) حوالي 2-3 مم، وتبدأ إلى الخلف من زاوية الفك وتكون أعمق منها، ثم تنحني إلى أعلى وإلى الأمام في اثناء مرورها من خلال الغدة، حيث تستقبل القنوات الفُصَيْصِيَّة interlobular ducts. وتلتقي بها القنوات الفصيصية الثلاث الأخيرة من الأعلى، والأخيرة منها هي قناة الغدة النكفية الإضافية. وعند نهايتها، تستدير القناة إلى الداخل بين ألياف العضلة المُبَوِّقَةِ buccinator muscle، ومن ثم تسير إلى الأمام تحت الغشاء المخاطي لتفتح في الفم من خلال حُلَيْمَةٍ على الجانب الداخلي للخد، مقابل الرحى molar العليا الثانية.

الغدة تحت الفكية Submandibular gland

تتكون الغدة من جزء سطحي، وآخر عميق.

الجزء السطحي The superficial part ويقع في المثلث تحت الفكي، فوق بَطْنَيِّ العضلة ذات البَطْنَيْنِ وبينهما. وهو
سطحيّ بالنسبة للسطح السفلي للعضلة الفكية اللامية mylohyoid muscle، وسطحي أيضًا بالنسبة للعضلة اللامية اللسانية hyoglossus muscle. ويقع ما يقارب ثلث إلى نصف حجمها تحت الحد السفلي للفك السفلي، بينما يقع ما يقارب نصفها إلى ثلثيها فوق هذا الحد. ويقع الجزء العلوي في تَقْعيرِ الحفرة تحت الفكية submandibular fossa على الجانب الإنسي من الفك السفلي.

الجزء العميق The deep part ويختلف في حجمه باختلاف حجم الغدة تحت اللسانية الخلفية. ويقع إلى الأسفل والجانب الوحشي من  خط القناة تحت الفكية في قاع الفم، وإلى الأعلى والأعمق من العضلة الفكية اللامية myelohyoid muscle (الشكل 33-3).

القناة (قناة وارتن* Wharton's duct) وطولها 5 سم، وتسير إلى الأمام من الجزء العميق للغدة، حتى تدخل قاع الفم من على جانب حُلَيْمَةِ لُجَيْمِ frenum اللسان، ويقع الوريد تحت اللساني على الجانب الوحشي للقناة بينما يقع الشريان تحت اللساني على الجانب الإنسي للقناة وإلى الأمام منها.

العصب اللساني The lingual nerve وهو متصل  بالقطب العلوي للغدة، من خلال الغمد اللفائفي المحيط  fascial sheath بها. ويمكن رؤية العقدة تحت اللسانية sublingual ganglion أو تحت الفكية submandibular عند هذه النقطة متصلة بالجانب الأسفل من العصب عن طريق جذرين two roots. ويمر العصب إلى الأمام والأسفل، بين القناة والجزء العميق من الغدة، قبل مروره إنسيًا من تحت القناة مقابل الضرس السفلي الأول. وأثناء وجوده في الجهة الوحشية للقناة، يعطي العصب فرعه تحت اللساني sublingual branch، الذي يعبر بالقرب من الفك السفلي إلى الجهة الوحشية من الغدة تحت اللسانية sublingual glands.

الشريان الوجهي The facial artery ويخرج من تحت العضلة الإبرية اللامية stylohyiod muscle، ومن ثم إما أن يدخل مادة الغدة من الجهة الخلفية لسطحها العميق أو أن يحدث أخدودًا groove عميقًا بها. ويمر إلى أعلى ليصبح على الجانب الوحشي للغدة وعلى الجانب العميق للحد السفلي من الفك الأسفل، ويلتف حول هذا الحد ليدخل إلى الوجه. ويقع خلف القناة ويكون في خطر عند إجراء أي شق في القطب الأعلى من الغدة. وتدخل الغدةَ أيضا أوعيةٌ دموية صغيرة من الحدِّ الخلفي للعضلة الفكية اللامية mylohyoid muscle، وهذه تتصل  اتصالاً وثيقـًا بالأخدود الذي يقابلها بين الجزء السطحي والجزء العميق للغدة.

ويكون النزح الوريدي venous drainage إلى كل من الوريد الوجهي الأمامي anterior facial vein والأوردة المرافقة للشريان اللساني lingual artery.

تصوير اللعابِيَّات Sialography

تُدْخَلُ كمية مناسبة من سائل ظليل للأشعة radio-opaque liquid، مثل هايبيك Hypaque، (دايترازويت الصوديوم sodium diatrizoate) أو ليبودول Lipiodol إلى داخل جهاز قناة الغدة النكفية أو قناة الغدة تحت الفكية، وتؤخذ صورة شعاعية (الشكل 33-5). ويُدْخَلُ في فتحة القناة 0.5-2 مل من السائل، وتعتمد الكمية على الغدة، وذلك إما عن طريق غرس قثطارٍ دقيقٍ من البوليثين fine polythene catheter، أو قـُـنـْـيَةٍ cannula معدنيةٍ ذات رأس كليل، وتسجل الصورة الشعاعية حدود جهاز القناة. وبهذه الطريقة، يمكن رؤية الانسدادات الشفيفة للأشعة radiolucent وكذلك يمكن رؤية تَضَيُّقِ القناة وتَوَسُّعِها. ويمكن توضيح موقع أي ورم وحجمه في الغدد اللعابية، أو حتى خارجها، لأن الورم المتوسع expanding سيؤدي إلى إزاحة القناة ذات العلاقة (الشكل 33-5 ). ويمكن توضيح الناسور وتجاويف الخراجات. وفي الحالات المزمنة من الخمج المتكرر (الراجع)، يصبح جهاز القناة مشوهًا بشكل عيانيّ، حيث تمتلىء القنوات المتمددة بحطام مُثَخِّن inspissated debris.