استئصال الرئة Pneumonectomy

عبارة عن استئصال رئةٍ تام. وهذه عملية كبيرة ومعدل الوفاة فيها مرتفع (5-10 بالمائة). ويجب أن يقتنع الجراح بأن المريض لائق بدرجة كافية حتى يتحمل هذه العملية، من فحوصاته قبل الجراحة. وتقتصر هذه العملية إما على الأورام الواقعة مركزيًا التي تشمل قصبة رئيسية أو تلك التي تقع على جانبي الشق الرئوي. وعند بَضْع الصدر، تحدِّدُ معاينةُ الرئة وجسُّ الكتلة مباشرةً إمكانيةَ الاستئصالِ وانتشارَ العقد اللمفية. ويعني تشبُّث الورم بالأبهر والقلب والمريء عدم إمكانية الاستئصال. ويصحب إصابةَ السلسةِ اللمفية المنصفية إنذارٌ سيء. وإجمالاً تكون 5-10 بالمائة من حالات بَضْع الصدر استكشافية فقط من دون استئصال. والهدف إبقاء ذلك في الحدود الدنيا ولكن التحفـُّظ الشديد يحرم المريض من فرصة الشفاء.

            ويشمل استئصال الرئة عند إجرائه عزل الشريان الرئوي الرئيسي بعد الاستكشاف المبدئي. ويوضع ملقاط ساد فوق الشريان وإذا احتـُمـِل ذلك، يتم الاستمرار بالاستئصال. ويقطع الشريان
ويخاط. ثم تعزل الأوردة الرئوية وتلتقط. ثم تقطع أيضًا وتخاط.

 

وهذا يترك القصبة الرئيسية التي تقطع حتى لا تبقى منها جَدَعَة stump. وأسلوب إغلاق الجَدَعَة مهم إذا أريد تجنب حدوث ناسور قصبي جنبوي bronchopleural fistula. ويجب التعامل مع الأنسجة بلطافة وإغلاق الجَدَعَة بحيث يتم تصاقب جانبيها بشكل جيد (الشكل 40-21). ويمكن استعمال صادَّات موضعية لمنع الخمج. ويُرْوَى التجويفُ الصدري بملحي saline دافئ لإزالة أي جلطة دموية أو حُطام debris. ويترك بعض الملحي في نصف الصدر لتغطية الجَدَعَة القصبية. ويقوم طبيب التخدير بالتهوية اليدوية بعد نزع الملقاط عن الأنبوب الموصل بالجانب المصاب. وتُزَاد ضغوط النفح تدريجيًا حتى يقنع الجراح بعدم وجود أي تسرب (بغياب الفقاعات في الملحي). والإرقاء أمر حيوي لأنه يُتْرَكُ تجويف كبير بعد استئصال الرئة. والنزح يعتمد على أفضلية الجراحين فالبعض منهم يفضل غرز المنازح ويرفع عنها الملقاط لمدة دقيقة واحدة كل ساعة حتى يتوقف النزح؛ والبعض الآخر يفضل ألا يضع منازح. والأمرُ الحَرِجُ هو عدم اللجوء إلى المص لأنه يوجد هناك حيز مغلق يكون المنصف المتحرك على جانب واحد منه. ويمتص الهواء في حيز استئصال الرئة بالتدريج ويرتفع مستوى السائل داخل الحيز (الشكل 40-22).

            الاستئصال الرئوي بتنظير الصدر Thoracoscopic lung resection. لقد أصبحت الجراحة الباضعة البسيطة minimally invasive رائجة في السنوات الأخيرة في كل المجالات الجراحية. وقد استعمل منظار الصدر لسنوات عديدة ولكن فائدته كانت محدودة بشكل رئيسي بإجراء الخزع. وكانت الأداة توفر منظرًا محدودًا ولم تكن مريحة عند استعمالها لأي فترة من الزمن. كل ذلك تغيَّر منذ ابتكار تنظير الصدر المدعوم بالفيديو (الشكل 40-23). لقد تم تحرير أيدي الجراحين لأن الكاميرا أصبحت متصلة بالمنظار الذي يوجهه أحد المساعدين؛ وتعرض الصور على شاشة التلفاز. ويستطيع الجراح أن يتعامل مع الآلة بكلتا يديه ليجري عمليات متباينة تثير الدهشة، واستئصال الرئة واستئصال الفص ونزح الدبيلة  أصبحت كلـُّها ممكنة، ولكن عمليات تنظير الصدر للمشكلات الصغيرة الشائعة هي المجال الذي يسوَّغ فيه هذا الأسلوب، وخزع الرئة ومعالجة استرواح الصدر الراجع من أكثر الدواعي تكرارًا لهذا الأسلوب الجراحي. والفائدة الكبرى هي عدم الحاجة لتنفيذ شقوق كبيرة، وعليه يكون الألم بعد الجراحة أقل والشفاء أسرع. والمعوِّقاتُ هي نسبة عالية من الفشل وانعدام الإرقاء haemostasis الذي يحتاج إلى بضع صدر طارئ، ووقت العملية أطول في الغالب، على الأقل حتى يصبح الجراح متمرسًا جدًا. وما من شك بأن أسلوب الاستئصال بتنظير الصدر سيصبح راسخًا، ولكن بعض دواعي استعماله تبقي مثارًا للجدل.

مضاعفات استئصال الرئة

Complications of lung resection

النزف Bleeding ويجب أن يتم تفاديه باللجوء إلى أساليب جراحية دقيقة، ولكنه ربما يكون غزيرًا جدًا بوجود الالتصاقات الكثيفة.

            الخمج الرئوي Respiratory infection. معظم هؤلاء المرضى مدخنون سابقون لذلك كان الانخماص القاعدي وعَوَز الأكسجين في الدم شائعين بعد الجراحة.

            تسرب هوائي مثابر Persistent air leak. المنازح الصدرية التي توضع في أثناء الجراحة يجب أن تعالج هذه المشكلة، ولكن يصبح التسرب الهوائي مزمنًا أحيانًا ولا تتمدد الرئة المتبقية. وقد يكون بَضْع الصدر ثانية عندئذ ضروريًا لسدِّ التسرب.

            الناسور القصبي الجنبوي Bronchopleural fistula. يمتلئ الحيزُ الذي يُتْرَكُ عقب استئصال الرئة مبدئيًا بالهواء. وهذا يتم امتصاصه ببطء ويمتلئ الحيز بالسوائل النسيجية. ويرتفع مستوى السائل حتى يكتمل امتصاص الهواء بالنهاية. ويؤدي تفزُّر dehiscence جَدَعَة القصبة إلى حدوث ناسور قصبي جنبوي ويتم قشع السائل النسيجي (الذي يكون مخموجًا بشكل حتمي تقريبًا) بكميات كبيرة. إن هذه مضاعفة مأساوية يصحبها معدلان مرتفعان للمراضة والوفاة. يوضع المريض مستلقيًا وجنبه المصاب إلى أسفل (لمنع السائل المخموج من دخول الرئة المتبقية) حتى يتم إنجاز الترتيبات لوضع منزح جنبوي. وليس من المرجح أن تنصرف النواسير القصبية الجراحية. وهناك عدد من الطرق لإغلاق الناسور تتراوح بين غراء نسيجي يوضع من خلال منظار قصبات صلب، وبَضْع الصدر والسديلة العضلية muscle flap لتغطية الجَدَعَة القصبية. والإغلاق بتنظير القصبات باستعمال الغراء النسيجي قد ينجح ولكنه صعب. وقد تؤدي إعادة خياطة الجَدَعَة القصبية إلى الشفاء ويسمح بَضْع الصدر بتفريغ حيز الاستئصال الرئوي وإروائه

بغزارة. ويكون الإغلاق ناجحًا بدرجة أكبر إذا أمكن للأنسجة العيوشة viable أن تغطي الجَدَعَة القصبية. ويتحقق ذلك بتسليخ سويقة pedicle من العضلات الوربية تقطع من جدار الصدر مع ترك شريانها ووريدها سليمين ومن ثم تخاط فوق تصليح الجَدَعَة. واستعمال الثرب omentum غير ممكن، أو لا يستطيع المريض تحمُّلَ العملية، عندئذ يمكن إجراء عملية تثقيب fenestration حتى تسمح بنزح السوائل، وهذه تشمل عادة استئصال الأضلاع. وتوفر خياطة الجلد مع سطح الجَنَبَة لتشكل نافذة كلاجيت Clagett window المعالجة المزمنة في الحالات اليائسة.

            عَوَز الأكسجين في الدم Hypoxaemia. وقد تحدث الأكسجة السيئة نتيجة تلف رئوي سابق، ووذمة رئوية من تعويض البلوريات crystolloid بحماس، والانخماص atelectasis، والالتهاب القصبي الرئوي. وتوجه المعالجة نحو الأسباب المستبطنة ولكن يجب بذل عناية فائقة في مرضى الاستئصال الرئوي الذين لديهم استعداد كبير لحدوث عَوَز الأكسجين.