اكتشاف الآفة الأولية Detection of the
primary lesion.
تصوير
الصدر الشعاعي Chest
radiography.الاستقصاء
الرئيسي للكشف عن المرضيات الرئوية هو صورة صدر شعاعية خلفية
أمامية جيدة النوعية مع منظر جانبي إضافي. وتتباين المظاهر
الشعاعية حسب موقع الآفة وتأثيرتها (انصباب جنبوي وانخماص فصي
lobar collapse
وارتفاع نصف الحجاب hemidiapharagm)
(الشكل 40-13).
التصوير المقطعي المحسوب
Computed tomography.
وهذا حساس أكثر ويمكن استعادته أكثر من التصوير المقطعي
العادي، ومع زيادة توافره، أصبح روتينيًا تقريبًا في تقييم
هؤلاء المرضى. والأسئلة التي يطلب الجراح الإجابة عنها هي (1)
هل يمكن استئصال الآفة؟ و (2) هل العقد اللمفية المنصفية
مصابة؟ وهذان السؤالان يحددان الإنذار (الشكل 40-14). ولسوء
الحظ، لا يستطيع التصوير المقطعي المحوسب توفير الأجوبة
دائمًا. ومن المرجح أن تكون العقد اللمفية بقطر أكثر من 2 سم
مصابة بالمرض (70 بالمائة) ولكن تلك التي تقل عن ذلك (1-2 سم)
قد تكون مصابة أيضـًا. والصورة المقطعية المحسوبة السلبية لا
تستبعد وجود إصابة في العقد اللمفية المنصفية بأي درجة من
اليقين. وإظهار الكبد بالتصوير المقطعي المحسوب وسيلة مفيدة
لاستبعاد النقائل. ولا تعتبر إصابة العقد اللمفية المنصفية
عادة من موانع استدعاء الجراحة، ولكن هذا الرأي مثار للجدل
باستمرار. ولايزال الاستئصال المتحمس يهدف إلى شفاء سرطان
الرئة باستئصالات أكثر اتساعًا في مرحلة ع2
N2
من المرض. ويسوغ الاستئصال فقط بوجود النقائل إذا كان هناك
إنتان مزمن موهن نتيجة تجوف الورم أو نفث الدم العصي على
السيطرة.
وفحص القشع خلويًا قد بين خلايا خبيثة ولكن النسبة
السلبية الكاذبة مرتفعة، خاصة في الآفات ذات التمايز السيء
poorly differentiated.
|
الشكل 40-14
صورة مقطعية محوسبة في الصدر الأعلى تبين ورم
بانكوست
Pancoast
يغزو الفقرة المجاورة مما يجعل الورم غير قابل
للاستئصال. |
تنظير القصبات
Bronchoscopy
ويستعمل في إظهار الشجرة القصبية وهو مفيد من عدة أوجه
(الجدول40-3).
الجدول 40-3 فوائد تنظير القصبات |
تشخيصية
توثيق التشخيص
سرطان القصبة
شلل الأوتار الصوتية
العملية الالتهابية
العملية الخمجية
استقصائية
خزع نسيجي
قشع
تقييم قبل الجراحة
قبل استئصال الرئة
قبل استئصال المريء
نفث دم مثابر
علاجية
إزالة الإفرازات
نزع الأجسام الغريبة
وضع استنت
stent،
استئصال من داخل القصبة، الخ. |
تنظير القصبات اللين
Flexible bronchoscopy
وقد ينفذ والمريض مستيقظ والبلعوم مبنج بليجنوكائين موضعي
(الشكل 40-15). يمرر منظار القصبات داخل الأنف وعبر الثنيات
الصوتية تحت النظر مباشرة. وبما أن المنظار لين، يمكن توجيه
رأسه إلى داخل القصبات بسهولة. ويتم الحصول على عينات نسيجية
وقشعية للأغراض التشخيصية. ويوجد نطاق حركة أوسع في هذه الأداة
ولكن الخزعات صغيرة نسبيًا وقد تكون تجهيزات المص
suction
غير كافية. وحوالي 40 بالمائة من تشخيصات الخزع بحاجة إلى
تعديل بعد الاستئصال.
تنظير القصبات الصلب
Rigid bronchoscopy.
يتطلب منظار القصبات الصلب تبنيجًا عامًا في معظم الحالات. ومع
ذلك، فإنه مثالي بالنسبة إلى المناورات العلاجية مثل إزالة
الأجسام الغريبة ورشف الدم والإفرازات الكثيفة والجراحة داخل
اللمعة intraluminal
(الاستئصال بالليزر ووضع الاستنت stent).
ويتم إدخال هذه الأداة تحت تبنيج عام، وتسمح بإظهار الآفة وأخذ
خزعة كبيرة منها (الشكل 40-15). ويشترك الجراح وطبيب التخدير
في السيطرة على المسلك الهوائي. ويتحسن المنظر باستعمال أدوية
الماسكرين لبدء التبنيج muscarinic
premedication
مع أدوية مُشِّـلـَّة. والمناطرة بتخطيط كهربائية القلب
ECG
ومقياس الأكسجين النبضي pulse oximetry
من الأمور الإلزامية الآن. ويقف الجراح
|
الشكل 40-15
منظار القصبات المرن والصلب. (بالإنجليزي كما هو
في الكتاب). |
خلف المريض ويرفع الفكُّ العلوي من الأسنان العلوية بالسبابة
والوسطى اليسريين. ويستند منظار القصبات على الإبهام الأيسر
عندما يدخل فوق اللسان في خط الوسط. وبما أن المنظار يمرر تحت
النظر مباشرة في البلعوم، تمدد الرقبة ويخفض المنظار ويدفع
لإظهار الرغامى. ويساعد تدوير الأداة 90°
في العبور بين الحبلين الصوتيين. ويجب بذل العناية لئلا تنحشر
الشفة أو اللسان بين الأسنان والمنظار، ويجب أن يكون الإبهام
الأيسر نقطة الارتكاز وليست الأسنان. ويجب مشاهدة حلقات
الرغامى والجؤجؤ carina
بسهولة. وبتقدم المنظار في داخل القصبة الرئيسية، فإنه يكشف
فوهات القصبات الأبعد. وتحدد قابلية الجراحة بقرب الآفة من
الجؤجؤ، واذا كان متوسعًا (مشيرًا إلى عدم القابلية للجراحة
بسبب إصابة العقد اللمفية تحت الجؤجؤ). وإذا أجري تنظير
القصبات بهدف التشخيص وليس للتقييم قبل الجراحة، وجب أخذ خزعة.
ويجب تنفيذ ذلك عندما يكون طبيب التخدير واثقًا بأن التخدير
يمكن عكسه بسرعة. تؤخذ الخزعة وتتم السيطرة على النزيف. ويعكس
التخدير ويقلب المريض على جنبه. وهذا يسمح بنزح أي تجمع دموي
أو إفرازات وقشعها بسهولة.
والخزع خطير تحت الظروف التالية:
·
اضطرابات النزف.
·
مضادات تخثر مجموعية.
·
فرط ضغط دم رئوي.
والمضاعفات نادرة بالأيدي المتمرسة، ولكنها تشمل
النزيف واسترواح الصدر pneumothorax
والتشنج الحنجري واضطراب النظم
arrythmia.
وقد لا يبين تنظير القصبات الآفة إلا إذا كانت في
المسالك الهوائية الرئيسية، وهو لا يكفي لوضع درجات المرض
القابل للجراحة. وقد يكون من الضروري في الغالب اللجوء إلى
أساليب باضعة invasive
أكثر في الآفات داخل الصدر للتأكد من التشخيص ووضع درجة المرض
وتخطيط المعالجة. وتتراوح الخيارات بين خزع إبرة من خلال الجلد
تحت سيطرة الأشعة وخزع الرئة المفتوح (أنظر لاحقًا).
خزع الإبرة
Needle biopsy.
إن
إدخال إبرة رفيعة في الآفة من خلال جدار الصدر تحت التبنيج
الموضعي تعطي حصيلة جيدة من الخلايا الخبيثة. ويفضل اللجوء إلى
ذلك في الآفات الكبيرة المحيطية ويجري تحت سيطرة التصوير
المقطعي المحسوب. وحدوث استرواح الصدر شائع (30 بالمائة) ويندر
أن يحتاج إلى نزح أنبوبي. وقد تم ذكر التبذير
seeding
في مسار الخزع وحدوث النزف كمضاعفتين. وتستعمل هذه الطريقة
أيضًا في تشخيص ذات الرئة pneumonia
التي تهدد الحياة عندما تفشل المحاولات الأخرى في وضع التشخيص.
وموانع الاستعمال تماثل الموانع بالنسبة لتنظير القصبات ولكنها
تشمل أيضاَ أولئك المرضى الذين يعانون من احتياطي تنفسي سيء إذ
يكون استرواح الصدر البسيط مميتًا.
والأساليب الباضعة الأكبر مثل تنظير الصدر
thoracoscopy
وتنظير المنصف mediastinscopy
وفتح المنصف mediastinotomy
وخزع الرئة المفتوح تهدف إلى إرساء التشخيص النسيجي وتقييم
درجة الانتشار (تحديد المرحلة) التي تحدد قابلية الاستئصال.
وينصح بتنظير المنصف أو فتحة في جميع المرضى الذين لديهم عقد
لمفية متضخمة (> 1 سم) في التصوير المقطعي المحوسب للمنصف حتى
يُسْـتَبْعَدَ بَضْعُ الصدر من دون طائل أو أمل بالشفاء. أما
العقد الأصغر فإنها على الأرجح ليست مصابة ويمكن إجراء بَضْع
الصدر لدفع الشك باليقين. ومهما كانت طريقة تحديد المراحل
المستعملة، فسيكون هناك حتمًا نسبة ضئيلة (<5 بالمائة) من
حالات بَضْع الصدر من دون استئصال.
تنظير المنصف
Mediastinoscopy.
تُجْرَى هذه العملية تحت تبنيج عام والمريض مستلق على ظهره
ورقبته ممدودة (الشكل 40-16). ينفذ شق مستعرض 2 سم فوق ثلمة
القص sternal notch
ويُعَمَّقُ إلى العضلات الإسارية strap
muscles.
وتـُـبَعَّـدُ هذه العضلات وحشيًا ويـُـبَعـَّــدُ برزخُ
الدرقية إلى أعلى للكشف عن اللفافة أمام الرغام
pretracheal fascia.
ويسمح التسليخ الدقيق غير الحاد بجس العقد أمام الرغامي وتحت
الجؤجؤ مباشرة. ويمكن إدخال منظار المنصف للمشاهدة المباشرة
وأخذ الخزعات. ويجب بذل العيانة لئلا تتأذى الأوعية الغفل
innominate
من الأمام.
|
الشكل 40-16
رسم تخطيطي لتنظير المنصف. يتم زلق منظار المنصف
إلى أسفل أمام الرغامى مباشرة وخلف القوس الأبهري
وخلف أوعية الرأس والرقبة الكبيرة وبينها. |
بَضْعُ المنصف Mediastinotomy.
ينفذ شق عبر الحيز الوربي الثاني للوصول إلى بعض العقد
المنصفية في الجانب المصاب (الشكلان 40-17 و 40-18). ويجب
تفادي الأذى بالنسبة للشريان الثديي الداخلي والأوعية الكبيرة.
ويمكن خزع العقد اللمفية المنصفية وتقييم امتداد الورم الإنسي،
لذلك كان لهذا الأسلوب تطبيق مهم في تحديد مراحل سرطان الرئة.
ويجب بذل العناية الفائقة إذا وجد انسداد في
الوريد الأجوف العلوي كما أن الاستكشاف السابق من موانع
الجراحة النسبية. وتشمل المضاعفات استرواح الصدر والنزف. ويمكن
استخدام هذه الأساليب في تشخيص حالات المنصف الأخرى التي تشمل
ما يلي:
·
اللمفوم
·
الأورام المنصفية الأمامية
·
الورم التوتي thymoma
·
الغرناوي sarcoid
وأي اعتلال عقد لمفية آخر.
|
الشكل 40-17
رسم تخطيطي لتنظير المنصف. البنيات التي يصل إليها
تنظير المنصف الأمامي. |
|
الشكل 40-18
مواقع العقد اللمفية التي يتم الوصول إليها بفتح
المنصف وتنظيره. |
تنظير الصدر Thoracoscopy.
يمكن إدخال منظار الصدر من خلال شق طعني صغير وأخذ خزعة من آفة
محيطية. وهذا بحاجة إلى تبنيج عام وتنبيب بأنبوب ذي لمعتين.
ولهذا الأسلوب تطبيقات أوسع في تشخيص مرض نقيلي مشتبه به
وانصباب جنبوي خبيث (انظر الجَنَبَة).
خزع الرئة المفتوح Open
lung biopsy.
ويحتاج ذلك إلى بَضْع الصدر ويندر إجراؤه لتشخيص السرطان.
ويحدِّد موقعَ الشقِّ مكانُ الآفة.
|