أورام الحلقوم
NEOPLASMS OF THE OROPHARYNX
حميدة
Benign
الوعاؤومات الكهفية المنتشرة Diffuse
cavernous angiomas.
وهي محدودة في الغالب،
وتصيب البلعوم والحلق فقط، وفي هذين الموقعين يمكن أن تعالج
بالجراحة القَرِّ يـَّـة cryosurgery
أو الاستئصال الموضعي جراحياً أو بالليزر. ومع ذلك يمكن أن
تمتد هذه الوعاؤومات منتشرة خلال الطبقات العنقية لتكوِّن
تورماً في جانب الوجه والرقبة. والاستئصالُ الجراحي في حالةٍ
كهذه معقـدٌ للغاية، ويجب أخذ الانصمام بالتصوير الشعاعي
radiographic embolisation
بعين الاعتبار.
الأورام
الخبيثة
Malignant neoplasms
أكثر نوع شائع هو سرطان الخلية الحرشفية
squamous cell،
ويشاهد عادة على شكل نموٍّ متقرح في جهة الفم الخلفية. ولأن
الظهور السريري متأخر، هناك في الغالب امتداد عميق أيضاً في
الحيز جنيب البلعوم، كما هو موضح في التصوير المقطعي المحوسب
CT.
والأعراض المبدئية كثيراً ما تكون طفيفة مع انزعاجٍ مبهمٍ في
الحلق، وقليلٍ من عسر البلع، وقشعٍ
sputum
مصبوغٍ بالدم . ويتأخر الظهور السريري في الغالب، وكثيراً ما
يعقب نشأةَ الاعتلال العُقَدي اللمفي
lymphadenopathy
في الرقبة.
المعالجة
Treatment.
بالرغم من أن الأورام المبكرة يمكن استئصالها باستئصال البلعوم
الجزئي وتصليحه تصليحاً موضعياً كما وصفه تروتر
Trotter
من قبل، فإنه يمكن شفاء الأورام الصغيرة بالمداواة بالأشعة،
وهذه هي طريقة المعالجة المبدئية. ويعالج المرض الراجع بعد
المداواة بالأشعة جراحياً، ويتمَّ التصليح غالباً بالسدائل
الجلدية، إما بسديلة يُغيَّر موضعُها
transposition flap
ولها قاعدة موضعية، أو أكثر من ذلك بسديلة حرَّة مع مفاغرةٍ
وعائية مجهرية microvascular
anastomosis.
والمضاعفة الرئيسية بعد استئصال البلعوم الجزئي هي عسر الهضم
بعد الجراحة إضافة إلى الرشف
aspiration،
نتيجة التعرُّض إلى التنظيم العصبي العضلي لمرحلة البلع
الثانية، ويحتاج بعض المرضى إلى استئصال البلعوم التام للتغلب
على هذه المشكلة.
عملية تروتر لبَضْعِ البلعوم الوحشي مع استئصال
البلعوم الجزئي Trotter's
lateral pharyngotomy with partial pharyngectomy.
وتجرى كما يلي: يتم إجراء فعرٍ رغامي
tracheostomy
عادة
كخطوة أولى. ثم يُجرى تسليخٌ بالجملة للعقد اللمفية العنقية
والعقد خلف البلعوم. ثم يُحرِّك فصُّ الدرقية الجانبي ويُزاح
إلى الأمام. وتُفصَل العضلة المضيـِّقة
constrictor
السفلى من الغضروفين الدرقي والحِلـْـقي
cricoid.
ويستأصل قرن cornu
العظم اللامي hyoid
الكبير،
وثلثا جناح ala
الغضروف الدرقي الخلفيين من دون أن تفتح البطانة المخاطية.
وإذا وقع النمو في الجدار الجانبي وغزا منطقةَ
اللوزة، تُوقَف العملية في العنق في هذه المرحلة، ويُنفَّذ
شقٌّ عبر الفم المفتوح فتحة واسعة، يبعد 2.5 سم على الأقل عن
هوامش margins
الورم السهلة المنال، بشفرةٍ نفَّاذةٍ للحرارة
diathermy knife،
بعد إبعاد الشريان السباتي الباطن
internal carotid
في الرقبة (رافين
Raven)،
ثم نعود إلى الرقبة حيث يتم فتح البلعوم طولانياً، ومن ثم
يستأصل ذلك الجزء من جدار البلعوم الذي يحتوي على النموِّ مع
هامشٍ واسعٍ من الأنسجة السليمة وأوعيتها اللمفية المتصلة
معها.
وإذا كانت الخسارة في جدار البلعوم ليست كبيرة،
يتمُّ إغلاقه. ويثبَّت جزء من القسم العلوي لسديلة الجلد
الخلفية بغرزه مع اللِفافة أمام الفقار. وذلك يوفر خروجَ
المادة المخموجة بحرية إذا حدث التسرب. ثم يغلق باقي الجرح مع
نزحه في أسفله.
وتشمل المعالجةُ بعد الجراحة التغذيةَ بأنبوب عبر
الأنف إلى المعدة والعلاج بالصادَّات.
وإذا كان معروفاً من قبل أن العيب في جدار
البلعوم يُرجَّح أن يكون كبيراً، فإن العملية تُجرى من
خلال سديلة جلدية مستطيلة الشكل، وبعد إجراء استئصال البلعوم
الجزئي ، تنفَّذ المرحلة الأولى من عملية الترميم كما هو موضح
في (الشكل 34-16). وتتم تغذية المريض في الفترة المبكرة بعد
العملية بواسطة أنبوب يمرر إلى المعدة عبر الناسور المتكون.
وفي كلتا العمليتين التي تم وصفهما، يحتاج الناسور
إلى أن يُغْلَقَ جراحياً، ويتم تنفيذ ذلك بعد فترة قصيرة من
النقاهة.
أورام البلعوم الحنجري
NEOPLASMS OF THE LARYNGOPHARYNX
جرت العادة أن تقسَّم الأورام الخبيثة في هذا الجزء من البلعوم
حسب مواقع نشأتها إلى أربع مجموعات:
فوق حنجري
Epilaryngeal
(20 بالمائة).
والمريض دائماً على وجه التقريب رجل بين 50 - 60 سنة من عمره.
وتقع الآفة في الطيَّة الطرجهالية الـفـَلـْـكيـَّة
aryepiglottic fold،
وتمتد من الـفَلـْـكة epiglottis
إلى الغضروف الطرجهالي arytenoidالمطابق،
والورم يكون من النوع المتقرح أو الحُلِيْمي
papillary.
وقد يكون لاأعراضياً في مراحله المبكرة، والعَرَض الأول هو
التهاب الحلق البسيط. ويصبح الصوت خشناً ويحدث عسر البلع
المتزايد فيما بعد. أما بحة الصوت الحقيقية فتدل على إصابة
باطن الحنجرة، أي الحبل الصوتي. وأخيراً تحدث هجمات من ضيق
التنفس المصحوب بقشعٍ sputum
مصبوغٍ بالدم. ويتم وضع التشخيص بتنظير الحنجرة غير المباشر.
|
الشكل 34-16
طريقة تروتر
Trotter
لتقويم البلعوم من سديلتين جلديتين (A-B)
من العنق بعد استئصال سرطان بلعومي كبير. (LNX
= حنجرة،
ST-M
= قصية خشائية،
IJ
= وداجي داخلي،
CC
= سباتي أصلي) |
الجيب الكمثري الشكل
Sinus piriformis
(Piriformis
- لاتيني، prium،
ومعناها كمثرى، وتكتب أيضاً pyriformis)
(40
بالمائة). وتحدث هذه المجموعة أيضاً عند الرجال في سن الخمسين
تقريباً بشكل رئيسي، والآفة مشهورة بأنها صامتة. وغالباً ما
يكون أولَ إعلان عنها تضخمُ العُقَد اللمفية خلف زاوية الفك
السفلي. ولا يلتفت إلى ذلك كثيراً في مراحلها الأولى. ويتقدم
المريض سريرياً بصورة استثنائية في مرحلة مبكرة بسبب صعوبة
طفيفة في بلع اللعاب مقارنة مع الطعام. ويكون الألم رجيعاً
referred
إلى الأذن. وسرطان الجيب الكمثري الشكل من النوع المتقرح بشكل
دائم تقريباً. وقد يشاهد النمو بمرآة حنجرية، ولكن امتداده لا
يمكن تحديده من دون تنظير الحنجرة المباشر.
الجدار الجانبي
Lateral wall
(12 بالمائة). للمرة الثالثة، يصاب الرجال أكثر بكثير مما تصاب
النساء. وعلى العكس من الجيب الكمثري الشكل، يكون النموُّ
حُلـَيْميـًّا papillary
في الغالب.
إن صورة الرقبة الشعاعية الجانبية، مع نفخ الهواء في
البلعوم، غالباً ما تقدم معلوماتٍ أكثر من بُلْعَة الباريوم،
بالنسبة إلى توضيح الورم في هذا الموقع والمواقع المجاورة.
خلف حِلقي
Postcricoid
(28 بالمائة). ويحدث في الجدار الأمامي للبلعوم السفلي
hypopharynx
بمستوى الغضروف الحِلقي. والمريضة سيدة في سن الأربعين بشكل
دائم تقريباً، وتعطي قصة مرضية لوجود عسر بلع متزايد. ونسبة
الحدوث العالية عند السيدات يمكن أن يفسَّر بقدرتهن على بلع
سوائل وطعام أسخن مما يحتمله الرجال، وكثير من هذه الأورام
ثانوية بالنسبة إلى متلازمة بلامر
فينسون
Plummer-Vinson
(وتعرف على نطاق واسع أيضاً باسم متلازمة باترسون براون كيللي
Paterson Brown Kelly Syndrome).
وقلما يبين تنظير الحنجرة غير المباشر النموَّ الذي يقبع
مختفياً وراء بِرْكَةٍ من المخاط. ويساعد الفحص الشعاعي بعد
بُلْعَة الباريوم كثيراً في تحديد موقع الآفة. ويقدم تنظير
البلعوم المباشر أكثر المعلومات ويسمح بأخذ جزء من النمو
للخزع.
معالجة سرطان البلعوم الحنجري
Treatment of carcinoma of the laryngopharynx.
إن الحالة مشهورة بأن معالجتها بنجاح أمر صعب. والجراحة، وهي
العلاج المفضل، تشمل عملية
كبرى لاستئصال البلعوم الحنجري، إضافة إلى تسليخِ الرقبة
جملةً، وتنفيذِ فغرٍ رغامي دائم، وترميمِ البلعوم. ويبقى حوالي
20 بالمائة من المرضى على قيد الحياة بعد خمس سنوات.
والتشعيع الخارجي طريقة علاجية بديلة، وينصح بها
للمرضى الذين يعتبرون غير مناسبين لإجراء عملية كبرى كهذه، إما
بسبب حالتهم العامة السيئة أو لأنهم كما يُعتقد، لا يستطيعون
أن يكيفوا أنفسهم للحياة من دون الحنجرة.
أنواع العمليات
Types of operations.
إن العمليات التي تجمع بين استئصال البلعوم وترميمه في مرحلة
واحدة تُفضَّل على العمليات المرحلية. والعملية التالية مثال
على عملية مرحلة واحدة، وتستعمل فيها المعدة لتحلَّ محلَّ
البلعوم.
يجري العملية فريقان، يقوم الأول باستئصال
البلعوم والحنجرة
pharyngolaryngectomy،
وتسليخ العقد اللمفية جملةً في الرقبة في جهة الورم، وينفـِّذ
فغرًا رغاميـًا. ويُسْتَأصَل البلعوم والحنجرة من مستوىً فوق
العظم اللامي وحتى مستوى الحلقة الرغامية الثالثة أو الرابعة
إلى أسفل، ويشمل استئصالَ المريء العنقي كلَّه، وتُغلَق
جَدَعَتُه stump
بغـُرَزٍ تثنيه إلى الداخل، وتسمح له بالانزلاق داخل الصدر.
ويتضمن الاستئصال الغدة الدرقية. وقد ينفذ تسليخ العقد اللمفية
جملةً في الجهة المصابة بدرحة أقل مع الحفاظ على العضلة القصية
الخشَّائية والوريد الوداجي الداخلي عادة.
سحب المعدة إلى أعلى
Stomach pull up.
في الوقت نفسه الذي يتم فيه تحرير الحنجرة والبلعوم والمريء في
الرقبة، تحرَّر المعدة من خلال شقٍّ أيسر علوي جنيب ناصف
paramedian.
ويقطع الشريان المعدي الأيسر؛ ولكن التزويد الدموي من الفرع
الهامشي marginal
للشريان المعدي الثربي gastroepiploic
الأيمن، يترك سليماً عندما يحرر الثرب
omentum
من الانحناء الكبير greater curvature
للمعدة. إن بَضْع عضلة البواب
pyloromyotomy
ضروري حتى يسمح بالنزح الكافي. ثم يتم تحرير المريء في المنصف
الخلفي بتسليخه بالأصابع من كلتا نهايتيه العليا والسفلى، مع
أخذ الحيطة لمنع تأذِّي جدار الرغامى
trachea
الخلفي. ثم تسحب المعدة إلى أعلى عبر المنصف الخلفي بجرِّ
المريء بلطافة ويستأصل بعد ذلك، وتفاغر
asastomose
المعدة مع جَدَعَة stump
البلعوم. ويوضع مَنْزِح مصٍّ suction
drain
كبير في الصدر، ولكن السيطرة على النزف من الوريد الفرد
azygos
تتم بانضغاطه من جسم المعدة.
ويسمح للمريض بتناول السوائل في اليوم التالي
وبالطعام العادي خلال أسبوعين. وإذا حدثت رجعة للورم، يمكن
مداواتها بالأشعة مع وجود خطورة ضئيلة لإيذاء البلعوم
الاصطناعي، وهذا لا يتعرَّض إلى قدرة المريض على البلع إلا
قليلاً.
المعالجة الكيمائية
Chemotherapy
.
إن للأدوية السامة للخلايا cytotoxic
قيمةً محدودة بوصفها إضافة adjunct
للجراحة والمداواة بالأشعة في المرضى الذين لم يستجيبوا، أو
حدثت عندهم نموَّاتٌ راجعة. وقبل أن نقرر إعطاء المعالجة
الكيماوية، يجب على المعالج أن يوازن بين إنذار المريض مقابل
التفريج المتوقع والتأثيرات السمية الجانبية المحتملة، ثم تدرس
أنماط الأدوية اللازمة، وأنسب طريقة لإعطائها.
الجراحة القَرِّيَّة
CRYOSURGERY
الجراحة القرِّيَّة أسلوب تتعرض فيه الأنسجة إلى برودة بالغة
تستطيع أن تسبب أذىً خلوياً لا رجوع فيه. إن فكرة الجراحة
بالتجميد ليست حديثة؛ لقد وصف د. جيمس آرنوط
James Arnott
عام 1851 في مستشفى ميديلسيكس التأثيرات المفيدة لمزيج من
الجليد الملحي في معالجة سرطانات سطحية مختلفة. وتبادل التبريد
والذوبان السريعين الذي يصل إلى 10SYMBOL
176 \f "Symbol"
مئوية تحت الصفر على الأقل يسبب حدوث بلورات جليدية متعددة
داخل الخلية، وهي مميتة بالنسبة إلى الخلية. واستعمالاتها في
الأيدي المتمرسة جيداً هي في الغالب كما يلي: (1) تدمير الآفات
الوعائية الحميدة في الرأس والرقبة، مثل الوعاؤوم الدموي
haemangioma،
والليفوم الوعائي angiofibroma،
وتقليل تضخم الـقـُرَين turbinate
الأنفي السفلي، و(2) تلطيف palliation
الألم وتفريجه في السرطانات التي لا يُسيطَر عليها، أو الراجعة
السهلة المنال، مثل سرطان االخيشوم، و(3) عدد كبير من عمليات
العيون وتشمل تثبيت انفصال الشبكية.
الطريقة Technique.
تتألف الأجهزة الحديثة من مِسبارٍprobe
مجوَّفٍ مبرَّدٍ بالنيتروجين السائل أو أكسيد النيتروز
المضغوط. وتندمج في المسبار أداةٌ للتسخين، وبذلك يمكن تجميد
الأنسجة وتذويبها كما هو مطلوب. يوضع المسبار على الأنسجة
فيبدأ التجميد، وعند تكوُّن كرةِ جليدٍ نسيجيةٍ في المنطقة
التي يُراد معالجتها، يسمح بذوبانها على الفور. وتعاد العملية
مرتين أو ثلاث مرات لتتحقق أقصى درجات التدمير.
الليزر
LASER
تستخدم المعالجة الاجتثاثية ablation
الآن بواسطة ليزر ثاني أكسيد الكربون بشكلٍ روتيني للأورام
الراجعة في تجويفي الفم والبلعوم، إذا لم ينصح بالجراحة
الجذرية (مثل الجراحة في سنٍّ متقدمة أو بوجود ضعف عام). ويجب
بذل العناية القصوى عند استعماله؛ ويلزم وجود بواباتٍ
أوتوماتيكية في غرفة العمليات، كما يجب أن يلبس جميع العاملين
واقياتٍ للعيون، ومن الضروري تغطية جميع الأماكن المكشوفة في
المريض بكمادات رطبة سميكة. وفقدان الدم قليل جداً والالتئام
أسرع بكثير، وليس هناك ألم بالمقارنة مع الجراحة العادية
باستعمال المشرط.
قراءات إضافية
FURTHER READING
Baily,
B. (1993) Head and Neck Otolaryngology. J.B.
Lippincott, Philadelphia.
Ballantyne, J.C. and Harrison, D.F.N. (1992) Rob and
Smith’s Operative Surgery: Nose and Throat, 4th edn.
Butterworth-Heinemann, Oxford.
Cummings, C. (1993) Otolaryngology and Head and Neck
Surgery. Mosby Year Books, Chicago
|